支气管哮喘病人的麻醉

多数人主张术前用：A.杜冷丁肌注，对支气管平滑肌有
解痉作用，少数病例除外。B.安定、氟哌利多，对呼吸 道有扩张作用。C.芬太尼，既兴奋胆碱能受体，又兴奋 α受体，可使支气管收缩，但可先用阿托品、氟哌利多， 抑制芬太尼的副作用。可慎用，不是绝对禁忌。D.吗啡 、镇痛新：兴奋胆碱源自文库受体，兴奋迷走，组胺释放，导致 支气管痉挛，应禁用。
哮喘发作的临床表现
先兆：咳嗽、胸憋、连续打喷嚏，迅速出现喘息。 急性发作：气急、喘鸣、呼吸困难，多被迫取坐位
，两手前撑。两肩耸起，额部冷汗，痛苦面容。查 体：唇、指发绀，两肺布满哮鸣音。 哮喘病史长的病人，易发生胸廓畸形、肺气肿、桶 状胸。长期使用激素治疗。最严重者呼吸骤停，猝 死。 插管后发生气道阻力增加，氧饱和度下降，两肺 哮鸣音，紫绀，心率先快后慢。
麻醉前准备的注意事项
临床麻醉中经常遇到支气管哮 喘的病人，在麻醉诱导、插管或术中出现支气管痉挛。据 统计，大部分病人均有老慢支病史，占9.1-18.2%,无哮 喘病史占0.04-0.2%。所以麻醉前一定要了解病史，特别 要了解哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因、麻醉史、 用药史、过敏史和发作后有效治疗方法。 在有条件的情况下，术前一定要行肺功能测定和血气 分析。哮喘病人术前不同程度伴有低氧血症。Pco2在早期 正常或偏低，这与低氧血症刺激外周化学感受器或肺牵张 感受器有关。但随着气道阻塞加重， Pco2 升高，Po2降低， PH下降，此时应警惕呼衰发生。
麻醉药和麻醉方法的选择
硫喷妥钠有组胺释放作用，禁用 吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚有解除支气管痉挛的作用。 肌松药：非去极化：万可松：无组胺释放作用。卡肌宁：有过敏 反应，引起哮喘。箭毒：有组胺释放作用。去极化：司可林，组 胺释放少。 局麻药：利多卡因比较安全，过敏反应少 麻醉方法选择可根据病人情况及手术需要来决定。 麻醉前给予10%钙剂和地塞米松。 连硬外：利多卡因（2：1） 全麻：术前：杜冷丁、东莨菪碱 诱导：咪唑安定、杜冷丁或芬太尼、氟哌利多 依托咪酯、万可松、安氟醚…… 最好不要清醒插管。
内源性支气管哮喘发病机理
支气管平滑肌受副交感神经（迷走神经）和 交感神经支配。迷走神经兴奋刺激肥大细胞 膜上的M-胆碱能受体，使鸟苷环化酶的活性 改变，促使细胞内的三磷酸鸟苷形成环磷酸 鸟苷，它能加速生物活性物质的释放引发哮 喘。由于神经因素引起的哮喘是气管粘膜下 迷走神经感受器的易感性增加所致，多属于 内源性哮喘常见于成人。
麻醉药和麻醉方法的选择
凡是兴奋β2受体使支气管扩张的药物均能用。 如镇痛药：杜冷丁、芬太尼适用，吗啡禁用。 镇静安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、 氯丙嗪、异丙嗪（抗组胺作用）。 全麻药：氯胺酮，可对抗组胺引起的支气管 痉挛。它是一种非经直肠给药的苯环乙哌啶 衍生物，对肾上腺素能系统 有兴奋作用，通 过β2受体使支气管扩张。依托咪酯，无组胺 释放作用。异丙酚无组胺释放作用
支气管哮喘病人的麻醉
定义
支气管哮喘是一种常见的、发作性的肺部 过敏性疾患，发病时由于细支气管平滑肌 的痉挛，伴不同程度的粘膜水肿、腺体分 泌亢进，产生胸憋、气急、哮喘等症 状．但支气管哮喘有明显的可逆性，经治 疗后可完全消失
病因和发病机制
病因比较复杂，尚不完全清楚． 1过敏和植物神经功能紊乱 2神经因素 3其它原因： ①外界过敏原 ②呼吸道感染 ③精神因素 ④气候改变 ⑤运动和劳累 ⑥麻醉或手术刺激
处理
1．找出原因：消除刺激因素。 ①麻醉过浅、气管插管、吸痰、手术操作牵拉反应均 可引起反射性支气管痉挛。应加深麻醉。 ②气管插管位置不当，过深直接刺激隆突。可调整导 管位置。 ③麻醉药物引起：硫喷妥钠、卡肌宁、乙醚。停止 用药。 2. 如都排除仍无缓解，可采用药物处理。在 保证充分供氧 的前提下，①肾上腺皮质类固醇类药物 ②氨茶碱静推 ③喘定 ④无心血管禁忌，可选用异丙肾，稀释后静滴。（使 支气管扩张，也使心率加快，耗氧增加。如严重缺氧时用，可 导致猝死。） ⑤氯胺酮100mg静推。
病因和发病机制 发病机理
1. 外源性支气管哮喘 2. 内源性支气管哮喘
外源性支气管哮喘发病机理
有过敏体质者 吸入或接触外源性过敏原后，浆细胞产 生相应的特异抗体吸附在支气管粘膜小血管壁的肥大 细胞和血液中嗜碱粒细胞的表面受体上，使人体处于 致敏状态．当再次接触相应过敏原时，过敏原与表面 抗体结合激活细胞一系列酶的反应．这些酶的反应 使肥大细胞和嗜碱粒细胞原浆内的组织胺、 慢 反应物质、 缓激肽、嗜酸粒细胞趋化因子等生 物活性物质的释放，这些生物活性物质刺激迷走 神经的传入部分或支气管平滑肌引起痉挛、 粘 膜水肿、 腺体分泌增加导致支气管腔狭窄，而 引起哮喘发作，叫外源性支气管哮喘．多见于儿 童和青年．
病情估计及准备
麻醉前准备的注意事项
对于重症和中度肺功能不全的病人，为了预防麻醉和术
中发生支气管痉挛，术前可用支气管扩张剂。β2受体兴 奋药如舒喘灵、间羟异丙肾上腺素。茶碱类药：氨茶碱、 喘定。皮质激素：地塞米松、强的松、氢考。抗感染等。
术前用药：为解除病人精神紧张，可用镇静、镇痛药及神
经安定药，但对术前肺功能不全、缺氧的病人慎用、剂量 酌减。
处理
拔管时由于吸痰强刺激造成支气管痉挛，也 应注意。在不能及时拔管的情况下，加压给 氧，用支气管扩张药氨茶碱、喘定、氯胺酮、 钙剂、地塞米松。