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哮喘病人的麻醉管理培训效果评估与分析
一、引言
在现代医疗环境中，麻醉管理对于哮喘病人的手术安全和术后恢复至关重要。
然而，由于哮喘病的特殊性，麻醉管理需要更高的专业技能和更精细的操作。
因此，对麻醉医生进行针对性的培训，提高其对哮喘病人的麻醉管理能力，是当前医疗工作的重要任务之一。
本文旨在通过实证研究，评估哮喘病人麻醉管理培训的效果，并提出改进建议。
二、研究方法
本研究采用问卷调查法和个案分析法相结合的方式进行。
首先，我们设计了一份关于哮喘病人麻醉管理培训效果的问卷，包括麻醉医生的基本情况、培训内容、培训方式、培训效果等方面。
然后，我们根据问卷调查的结果，筛选出部分哮喘病人作为研究对象，对其进行个案分析，深入了解麻醉管理的实际操作情况。
三、研究结果
问卷调查结果显示，大部分麻醉医生认为哮喘病人的麻醉管理存在一定的挑战性，但他们对相关培训的需求强烈。
其中，最受关注的培训内容包括：如何评估哮喘病人的病情稳定性、如何调整麻醉剂用量以应对哮喘发作、如何在麻醉过程中监测哮喘病人的生命体征等。
个案分析结果显示，虽然大多数麻醉医生掌握了基本的哮喘病人麻醉管理知识，但在实际操作中仍存在一些问题。
例如，部分医生在评估哮喘病人病情稳定性时过于依赖肺功能测试结果，忽视了其他重要的生命体征；部分医生在调整麻醉剂用量时缺乏灵活性，导致患者出现过度镇静或过度兴奋的情况。
四、讨论与建议
通过对本研究的分析，我们发现哮喘病人的麻醉管理培训取得了一定的成效。
关于哮喘病人麻醉的几个问题路红梅康容田支气管痉挛的麻醉影响(一)麻醉药物1.静脉麻醉诱导药物⑴硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。
得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。
⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。
预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。
加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。
不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。
⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。
一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。
但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。
氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。
2.吸入麻醉药麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩张作用。
以往认为这种作用是由于β-肾上腺素能反应增强，但是最近一些研究表明气道反射抑制和气道平滑肌直接松弛作用亦是其重要机制。
氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失常作用令人担忧。
氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（1.5MAC）时亦具有防止和逆转支气管收缩作用。
然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注不匹配，妨碍了麻醉药摄入，所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度。
3.利多卡因利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛。
气道操作前静注利多卡因（1～2mg/kg）似可防止支气管痉挛反射，其可能通过阻断迷走传入纤维。
虚弱的老年慢性气道阻塞疾病患者静脉滴注利多卡因（2～3mg/min）亦可能减轻气道反应性。
利多卡因气雾剂并不优于静脉给药，还可能因直接刺激而诱发易感患者支气管痉挛。
4.肌松药⑴长效肌松药：箭毒可引起组胺释放，诱发支气管收缩，所以一般不用于哮喘患者，避免用于明显气道阻塞性疾病患者。
哮喘患者麻醉管理
哮喘患者在麻醉管理方面需要特殊关注，以下是一些常见的管理策略：
1. 术前评估：在手术前对患者进行详细评估，包括哮喘的病史、症状和控制水平。
了解患者对哮喘药物的反应和过敏史。
2. 预防性治疗：对于哮喘控制良好的患者，在手术前进行预防性的哮喘治疗，以减少病情恶化的风险。
这包括使用吸入型短效β2 激动剂、吸入型皮质类固醇和口服类固醇等药物。
3. 麻醉药物：选择麻醉药物时，应避免使用可能导致支气管痉挛或呼吸抑制的药物。
传统的全身麻醉药物如地西泮、吗啡等可能引起气道反应，因此尽量避免使用。
选择较为安全的麻醉药物，如丙泊酚、吸入麻醉药物等。
4. 气道管理：哮喘患者的气道狭窄和气道高反应性增加了气道管理的难度。
在手术过程中，应确保气道通畅，避免刺激气道引起支气管痉挛。
可以考虑使用非刺激性的气管插管，如软式气管插管或纤维支气管镜等。
5. 镇痛管理：手术后的镇痛管理对于哮喘患者尤为重要。
选择合适的镇痛药物，避免使用可能引起呼吸抑制的药物，如吗啡。
可以选择吸入型镇痛药物，如丙氧酚。
总结起来，对哮喘患者的麻醉管理需要综合考虑患者的病情和哮喘的控制水平，选择合适的麻醉药物和气道管理方式，以减
少手术过程中的并发症和控制哮喘的恶化。
在整个麻醉过程中，需要密切监测患者的生命体征和呼吸功能，及时采取必要的措施。
同时，与呼吸科专家的合作也非常重要，以确保麻醉过程的安全性和有效性。
围手术期哮喘患者管理专家共识引言
围手术期的哮喘管理对于提高手术成功率和降低术后并发症具
有重要意义。
针对这一问题，我们召集了一组专家，就围手术期哮
喘患者的管理达成了以下共识。
共识内容
1. 哮喘评估：在手术前进行全面的哮喘评估，包括病史、症状、肺功能检查等，以确定患者的哮喘控制水平。
2. 术前准备：根据哮喘的控制水平和手术类型，合理选择药物
治疗方案，并确保患者在手术前保持良好的哮喘控制。
3. 麻醉管理：在手术过程中，麻醉医生应注意哮喘患者的呼吸
状况，合理使用麻醉药物，并确保患者的气道通畅。
4. 术中监测：手术期间应进行连续的氧饱和度及呼吸参数监测，及时发现哮喘恶化的风险，以便及时采取相应的治疗措施。
5. 术后管理：术后应密切观察患者的呼吸情况，及时处理哮喘
发作或其他并发症。
6. 出院规划：出院前应对患者进行哮喘教育，包括合理使用药物、观察症状变化等，并制定个体化的随访计划。
结论
围手术期哮喘患者的管理应综合考虑患者的哮喘控制水平和手
术风险，并进行个体化的治疗方案。
以上共识为医生提供了一些指导，以优化围手术期哮喘患者的管理，提高手术成功率和术后效果。
注：本共识内容仅供参考，具体治疗方案应根据患者的具体情
况和医生的专业判断来确定。
呼吸道疾病哮喘患者麻醉哮喘（asthma）是一种典型气道高反应（AHR）综合病征，以支气管对物理、化学、药物和（或）免疫刺激呈高反应性为特征。
主要临床症状是发作性呼吸困难或胸闷，胸部听诊可发现弥漫性哮鸣音，呼气期较重。
生理变化为可逆性气道阻塞，可自行消退或用支气管扩张药治疗后消失。
重症哮喘则以支气管平滑肌痉挛和小气道阻塞为特征，从而导致气体交换障碍。
哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物后24小时内仍不能缓解者为哮喘持续状态（status asthmaticus）。
除了哮喘，在慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎和上、下呼吸道感染的患者也可能出现气道高反应状态。
一、哮喘患者的麻醉实施气道高反应患者全身麻醉的主要目标是防止气道痉挛，如发生痉挛，则应减轻其程度，使之易于逆转。
气道高反应患者施行全身麻醉时应注意：①麻醉诱导：力求平稳，避免浅麻醉引起兴奋和呛咳，达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管。
如果需要快速诱导气管插管，则诱导药物宜选用氯胺酮（1～2mg/kg）或异丙酚（2～3mg/kg），而依托咪酯和硫喷妥钠对降低气道反射无效。
②围术期预防支气管痉挛：静注利多卡因（1～2mg/kg）有预防及治疗支气管痉挛的功效，其作用机制主要是阻滞了气道对刺激物的反射，局麻药雾化吸入并不比静脉用药更有效，反而可能因为直接刺激气道而诱发支气管痉挛。
全身麻醉前1～2小时应用β2-受体激动剂如沙丁胺醇对预防亦有利。
③麻醉性镇痛药的使用：吗啡增加血浆组胺浓度引起气道的反应，而芬太尼及其衍生物几乎没有组胺释放作用。
应避免将芬太尼引起的躯干肌肉僵硬与支气管痉挛混淆。
④肌松药的应用：肌松剂可促使组胺释放，阻断M2 受体，产生收缩效应，维库溴铵这方面的作用最弱。
使用肌松药还需要考虑拮抗的问题，应尽量避免应用新斯的明，因为其可增加气道分泌物，诱发支气管痉挛。
宜选用短效肌松剂；如果必须拮抗时可用依酚氯铵。
⑤气管拔管：自主呼吸存在，同时又有满意的潮气量，允许在深麻醉下拔管。
哮喘患者的麻醉管理口服给予适当的抗胆碱药物。
③使用局部麻醉药物喷雾或滴入氯化钠液。
5、术后要密切观察患者呼吸情况，及时处理呼吸道问题，防止术后哮喘发作。
6、麻醉结束后，将患者送往恢复室，继续监测呼吸情况，直至患者完全苏醒并能够自主呼吸为止。
哮喘患者的麻醉管理对于手术的成功和患者的安全至关重要。
在麻醉前，医生应该详细了解患者的病史，包括哮喘发作类型、频率、程度、诱因和治疗药物等方面的信息。
同时，术前肺部感染情况、肺功能测定和血气分析也应该进行检查。
在麻醉前的准备中，必须使用抗胆碱药物，禁止使用可诱发组胺释放的药物。
在麻醉方法的选择中，局麻、椎管内麻醉和神经阻滞是首选，全麻应该避免清醒插管。
在麻醉药物的使用中，硫喷妥钠应该避免，而氯.胺.酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药。
在麻醉管理的过程中，应该密切观察患者呼吸情况，及时处理呼吸道问题，防止术后哮喘发作。
最后，麻醉结束后，患者应该被送往恢复室，继续监测呼吸情况，直至患者完全苏醒并能够自主呼吸为止。
将1毫升的样品稀释至100毫升，每毫升浓度为1微克。
围手术期支气管痉挛的诊断并不复杂。
在自主呼吸下，患者通常会出现以呼气为主的呼吸困难，严重时可能会出现紫绀。
在全麻下进行气管插管通气时，阻力明显增加。
听诊时，可以听到两肺广泛的哮鸣音，尤其在呼气时更为明显。
EtCO2或PaCO2可能会稍微下降。
严重情况下，哮鸣音反而会减少，EtCO2或PaCO2明显升高，SpO2或PaO2明显降低。
虽然在麻醉中出现喘鸣发作并不罕见，但这可能是由于支气管痉挛以外的其他原因引起的，因此需要进行鉴别诊断。
哮喘患者的麻醉管理
一、麻醉前探访视
1、病史：哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因和发作后有效的治疗药物，最后一次发作情况，麻醉史、用药史、过敏史。
2、吸烟史（戒烟最好4周，最好8周以上）。
3、术前肺部感染情况，注意胸部听诊及X线、CT结果。
4、术前肺功能测定和血气分析。
二、麻醉前准备
1、麻醉前用药：
必用：抗胆碱药物
可用：咪唑安定、芬太尼。
术前肺功能不全、缺氧的病人慎用
禁用：吗啡
2、术前2小时可给予糖皮质激素（氢化可的松1～2mg/kg ivgtt或甲强龙40mg iv 继之40mg ivgtt）
3、病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素（沙丁胺醇吸入剂、沙美特洛替卡松粉吸入剂）随身带入手术室。
在诱导前常规吸入，未使用过这类药物者也建议诱导前30min使用一次。
4、入室后立即吸氧
5、良好保温
三、麻醉方法
1、首选局麻，椎管内麻醉，神经阻滞
2、次选保留自主呼吸喉罩全麻、控制通气喉罩全麻
3、气管插管全麻常规不首选：如果手术需要或术前肺功能不全、缺氧，或急诊手术合并肺部感染、哮喘发作期并缺氧等应首选。
全麻的宗旨就是诱导平稳、苏醒平稳、适当的麻醉深度。
尽量避免清醒插管。
四、麻醉药物
1、可诱发组胺释放的药物，如吗啡、哌替啶、阿曲库铵、顺式苯磺酸阿曲库铵、箭毒、米库氯胺，应尽量避免使用。
2、硫喷妥钠可加重组胺释放导致支气管痉挛。
丙泊酚和依托咪酯是很多医生首选的替代品。
3、氯.胺.酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药，尤其适应于血流动力学不稳定的患者。
4、氟烷和七氟烷都可以用于小儿哮喘患者的吸入诱导，并有支气管扩张作用。
异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用，但并不常规用于吸入诱导。
在麻醉维持中，应当缓慢加深麻醉，因为他们有轻度的气道刺激。
5、麻黄碱可激动β2受体，诱导后出现血压降低时，优先选择。
五、麻醉管理要点
1、非全麻充分面罩吸氧，根据病情适当镇静
2、机械通气时，保持气体温度湿度。
3、机械通气潮气量8～10ml/kg，低呼吸频率8～10次/分，以保证足够呼气时间，可使肺内气体分布更加一致，并减少气体的潴留。
4、气管插管前可通过下列方法阻断支气管痉挛反射:①追加丙泊酚，加深麻醉。
②静脉或气管内使用1~2mg/kg利多卡因，应当注意若麻醉过浅，气管内使用利多卡因会诱发支气管痉挛。
③大剂量的抗胆碱类药物（阿托品2mg）也可阻断支气管痉挛反射，但可导致心动过速。
5、术中保持足够的麻醉深度，防止手术操作诱发支气管痉挛。
6、术中支气管痉挛通常表现为充气峰压升高，平台压不变，哮喘呼气潮气量下降，CO2曲线升高缓慢。
处理：
（1）排除其他原因，如，导管堵塞、位置不当、张力性气胸……
（2）消除刺激因素，加深麻醉：麻醉过浅、气管插管、气管导管位置、吸痰、手术操作牵拉反应均可引起反射性支气管痉挛。
（3）停用可能导致过敏的药物。
（4）短效β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林(博利康尼)吸入剂。
舒喘灵是目前应用最广的β2 激动剂，其气雾剂每揿约100ug，一般用量为2揿。
舒喘灵气雾剂吸入后5～6min起效，30～60min达到最大作用，持续约3～4h。
必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10揿。
吸入无效可静脉使用沙丁胺醇250ug iv缓慢，继以5-20ug/min泵注
（5）氨茶碱：近24h内未用过茶碱类药物的患者。
负荷剂量为4～6 mg/kg,维持剂量为0.6～0.8mg/(kg*h)。
（6）激素：琥珀酰氢化可的松1～2mg/kg或甲强龙40mg ivgtt，
（7）如果上述措施仍无效，在病人心血管功能允许的情况下可静脉、皮下或气管内小剂量使用异丙肾上腺素、肾上腺素。
肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～0.5mg或静脉给予0.1μg/kg bolus 继之0.015 μg/kg/min infusion。
异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。
该两药物产生支气管扩张的β2 作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1 作用，导致快速性心律失常。
（8）动脉血气分析，根据病情重复检测。
严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。
应注意维持水、电解质与酸碱平衡。
7、拔管时应积极预防支气管痉挛：
（1）深麻醉下气道反射恢复前吸净口腔、拔管。
（2）深麻醉下拔出气管导管，插入喉罩过渡，清醒后拔管。
（3）静脉使用利多卡因1.5～2mg/kg或持续输注1～2mg/min，都有利于减少气道反射。
8、良好术后镇痛。
不宜使用NSAIDs药物。
附1：肾上腺素的配制
肾上腺素一支1mg稀释至10ml
取1 ml稀释至100 ml
每毫升为1μg。
附2：围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断
围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显；EtCO2 或PaCO2 可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高，SpO2 或PaO2 显著降低。
麻醉中喘鸣发作并非少见，可能由于支气管痉挛以外的其他原因，必须加以鉴别。
(一)气管导管位置不当
气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛。
这种刺激在临床上更常见持续性咳嗽和肌紧张。
给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。
(二)导管阻塞
肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞，如导管扭曲，、分泌物粘稠或气囊充盈过度。
这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。
吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断，但是亦可能只有通过纤维支气管镜才得以证实。
(三)肺水肿
肺水肿早期间质液在细支气管周围呈袖带样蓄积。
一般认为该现象是肺充血时气道阻力增高的原因，可以引起喘鸣，主要在近呼气末。
该喘鸣是手术患者肺水肿的主要早期体征。
必须采取有效治疗措施，包括纠正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是扩张支气管。
(四)张力性气胸
张力性气胸的临床体征亦可能类似于支气管痉挛，而且许多气胸患者有慢性阻塞性气道疾病。
气胸的喘鸣可能是由于病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。
低血压和心动过速是气胸的早期体征，可能有助于鉴别。
确诊和治疗有赖于胸部X片或前胸第二肋间大号针穿刺有气体逸出。
(五)胃内容物吸入
胃内容物吸入气管支气管树亦是支气管痉挛的原因之一。
误吸入物可兴奋刺激物受体，导致大气道收缩。
大多数患者气道收缩呈自限性，治疗目标是纠正气体交换异常。
(六)肺栓塞
一般认为肺栓塞时喘鸣是由于胺类释放入周围气道所致支气管收缩。
喘鸣音作为肺栓塞的一个主要体征尚有争议。
