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持续改进工具之因果（鱼刺）图
摘要：因果（鱼刺）图是一种表示结果（正面的或负面的）和造成该结果的原因的图。
因果图显示了每一个潜在原因与结果和另外的潜在原因之间的关系。
要求建立主要的导致结果和问题的原因分支。
画出来很象鱼刺，因而也称为鱼刺图。
原则：通过系统地识别和消除一个问题的“根本原因”，我们能够预防问题的再次发生。
用途
1、识别潜在的导致问题和结果的原因。
2、图示地显示问题的潜在原因。
3、将改进的努力集中在导致问题的原因上。
4、将数据收集的精力集中在最可能的原因上。
5、客观地解释导致问题发生的原因。
因果图示例
因果图制作步骤
第一步：
在图的右侧将结果或问题画在框中。
第二步：
定义原因的分类，即“鱼骨”。
1、决定要画出哪些分类。
常用的分类有：
机器方法
材料人
评估环境
将分析的原因与主箭头平行写下来。
第三步：
建立一系列可能的原因。
1、作为一个团队，要决定使用哪一种产生主意的方法。
很多团队用头脑风暴法。
2、作为一个团队，要决定找出问题所有的原因还是在讨论下一个“鱼骨”前集中在当前的“鱼骨”上。
3、提醒团队成员他们正在分析产生问题的原因而不是解决问题的答案。
通常要在图的上面直接写出头脑风暴的问题，如右图。
4、回顾使用方法的规则。
5、画出小“鱼骨”。
鱼骨分析法，又称为因果图、鱼骨图或石川图，是一种用于问题诊断和原因分析的图解工具。
它由日本质量专家石川达三（Kaoru Ishikawa）于20世纪60年代开发，常用于解决生产制造领域的质量管理问题，但后来被广泛应用于各种领域，包括项目管理、服务业、医疗保健等。
鱼骨分析法的核心思想是将一个复杂的问题分解成不同的部分，并通过分析这些部分之间的因果关系来找出问题的根本原因。
它的图形结构类似于一条鱼的骨骼，因此得名鱼骨分析法。
鱼骨图的基本结构如下：问题陈述：在鱼骨图的头部写下要分析的问题或主题。
主要因素：在鱼骨图的脊柱上画一条水平的线，表示问题的主要因素或分类。
这些主要因素通常分为六类，也称为“6M”：人（Manpower）、方法（Method）、机器（Machine）、材料（Material）、测量（Measurement）、环境（Environment）。
分支：沿着脊柱，从每个主要因素开始画出斜线，形成分支。
然后在每个分支上写下可能导致问题的具体原因或因素。
原因分析：通过讨论和分析每个因素及其分支，确定与问题相关的主要原因和根本原因。
鱼骨分析法的使用步骤通常包括：确定问题：明确需要解决的问题或主题。
制作鱼骨图：绘制鱼骨图，将问题的主要因素和相关原因列出。
讨论和分析：团队成员或相关利益者一起讨论和分析每个因素及其分支，探讨可能的原因识别根本原因：通过深入分析，找出导致问题的根本原因。
制定解决方案：根据识别出的根本原因制定相应的解决方案和改进措施。
鱼骨分析法的优点在于可以帮助团队系统性地分析问题，发现问题的根本原因，并以事实为依据制定改进措施。
它还可以促进团队合作和跨部门沟通，提高问题解决的效率和质量。
举例假设一个制造公司生产的产品出现了质量问题，导致客户投诉增加。
现在让我们使用鱼骨分析法来分析这个问题，并找出可能的根本原因。
问题陈述：产品质量问题导致客户投诉增加。
主要因素：我们选择使用“6M”进行分类：人（Manpower）：工人技能、培训水平、工作积极性等。
鱼骨图的使用方法
鱼骨图，又称鱼骨分析图或Ishikawa图，是一种用于分析原因的图像工具，通常用于解决问题或识别过程中潜在的问题。
下面是使用鱼骨图的基本步骤：
1.明确问题：确定要解决的问题或达成的目标，并将其写在中央的“鱼头”位置。
2.确定分类：将问题按照分类归类到鱼骨图的“鱼骨骨架”中的各自类别，如人、方法、设备或材料等。
3.确定原因：在每个分类下，列出可能导致问题的具体原因或因素。
这些因素也可以进一步细分为更具体的子因素。
4.分析原因：对每个原因进行分析，找出潜在的关系和相互作用，识别导致问题的主要因素。
5.制定解决方案：基于分析结果，制定解决方案，并为每个解决方案提供具体步骤和实施计划。
6.行动计划：确定谁将执行这些解决方案，以及何时和如何执行它们。
鱼骨图可用于许多领域，如质量管理、生产、设计、销售、客户服务等。
它可以帮助团队更好地理解和解决问题，并提高团队的效率和绩效。
鱼骨图分析法（5M因素分析法）生意不理想试试鱼骨图分析法鱼骨图分析法（也称5M因素分析法），是在解决问题中常用的一个有效工具。
它的原理是当问题出现时，大家一起来讨论问题产生的根源所在，找出主要问题出现在哪些环节，以及需要重点解决的问题。
并区分哪些是先天的限制因素，是否可以通过努力去改进；哪些是由于条件的限制暂时不能改进，但是否可以通过改进其他问题进行弥补。
鱼骨图分析法包括的5个因素是：人、机、物、法、环。
如下图：店铺在使用这个解决问题和提升生意的工具时，可以采用以下步骤：(1)查找要解决的问题：如生意不理想，目标未能达成。
这个问题便是鱼骨的头部。
(2)依据5个元素，依次找出每个元素中可能出现的原因。
例如：“人”的元素中可能出现的原因包括：同事销售技巧不好、产品知识不够、心态或情绪出现问题等；“机”的因素中可能出现的原因包括：相关硬件机械出现问题，如电脑系统、网络故障、音响、缝纫机械等；“物”（即货品）的因素中可能出现的原因包括：存货不够、断色断码、货期延迟、配置不当等。
“法”的因素中可能包括：促销安排、推销方法、陈列布置、人员安排、目标订立和分解等；“环”的因素除了店铺环境、卫生、形象、天气原因等因素外，还包括市场大环境，如竞争对手表现、市场整体趋势等。
每个元素中包括的可能原因越多越好，尽可能地将所有的可能因素罗列出来，以便进行针对性的分析。
(3)针对上述所有可能的原因，一起讨论找出影响生意最主要的问题，重点先着眼于可以改变和控制的因素，然后针对这些主要问题，研究其产生的原因。
继续再问为什么，这样至少深入3-5个层次（连续问3-5个问题）如：同事缺乏产品知识吗？为什么？因为店长缺乏培训和讲解吗？为什么缺乏讲解？因为资料不够吗？为什么资料不够？因为相关部门没有提供吗？为什么没有提供？……存货不够，可能因为整体库存不够，或者库存够，没有及时补货和调货，没有补货调货的原因是数据分析不够全面，缺乏统一和标准的分析数据和补货标准……当深入到第3-5个层次后，认为无法继续进行时，便是解决这个问题的关键所在。
医院管理要因分析⼯具：鱼⾻图 鱼⾻图⼜称特性要因图就是将造成某项结果的众多原因，以系统的⽅式图解之。
也就是以图表的⽅式来表达结果与原因的关系，其图形像鱼⾻，因此称为鱼⾻图。
⼀、鱼⾻图的编制办法 1、⾸先确定问题特性，俗称鱼头，代表结果，划在右边，以⽅框框住；然后再由左⾄右画⼀条粗横线，箭头对准特性即所欲解决的问题，代表流程，这叫做主⾻。
列出主要原因。
主要原因通常可以分类成4M：材料（Material）、机器（Machine）、⼈（Man）、⽅法（Method），或者分类成4P：⼈员（People）、政策（Policy）、⼯⼚（Plant）、程序（Procedure）。
将⼏个主要原因列出并⽤框框起来，以箭头的⼤分枝（⼤⾻）连到主⾻，⼤⾻与主⾻的交⾓以60度—80度较为美观。
3、分析次要原因。
在⼏个主要原因的⼤⽅向下，充分发挥相关⼈员的能动性，列出这些原因，并⽤⽔平线以箭头与⼤⾻相交，即中⾻。
4、探寻细要原因。
进⼀步深挖形成次要原因的细要原因，⽤箭头指向中⾻，形成⼩⾻。
5、最后通过每个团队组员的各抒⼰见，热烈讨论、统计每种原因出现频率，总结出⼤家的共识与结论，得出影响该问题的主要因素。
⼆、绘制鱼⾻图的原则 绘制鱼⾻图要把握脑⼒激荡法的原则，让所有的成员表达⼼声，意见越多越好，严禁批评他⼈。
列出的要因应给予层别化，各⼤原因逐级分析展开到采取措施为⽌。
绘制特性要因图时，重点应放在为什么会有这样的原因，并且依照5W1H的⽅法（WHY：为什么必要；WHAT：⽬的何在；WHERE：在何处做；WHEN：何时做；WHO：谁来做；HOW：如何做） 三、鱼⾻图的使⽤ 医院管理使⽤鱼⾻图便于问题的整理，为提⾼院内各单位的品质或效率，运⽤鱼⾻图可以尽可能找出所有可能会影响结果的因素。
还可以⽤来追查产⽣问题的真正原因，产⽣问题的原因分为重要与⾮重要原因，抓住重要原因，对症下药，才能最终解决问题。
鱼骨图分析法(Cause & Effect/Fishbone Diagram)
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
一、定义
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
二、鱼骨图的三种类型
A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）
B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）
C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）
三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：
a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”
层别，应视具体情况决定；
b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执
行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下
对策；
e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三
现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
）
f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因；
2、绘图过程
A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨
B、画出大骨，填写大要因
C、画出中骨、小骨，填写中小要因
D、用特殊符号标识重要因素
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行
四、鱼骨图使用步骤
(1) 查找要解决的问题；
(2) 把问题写在鱼骨的头上；
(3) 召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；
(4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出；
(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；
(6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？
(7) 针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；
(8) 当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个
解决方法。
五、案例分析鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。
现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，具体如图所示：
图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。
根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。
即人员、渠道、广告、竞争和其它。
在每一类
中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。
将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成于骨分析图。
下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。
例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。
如果我们针对这三大因素提出改进方案，就可以解决整个问题的78%。
该案例也反映了“20﹕80”原则，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。
