中医体质判定及健康状况调查表
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中医体质辨识问卷(简化版)中医体质辨识问卷(简化版)背景中医学认为,每个人的身体具有不同的体质特点,因此在诊治疾病时需要针对个体的体质特点进行辨识。
为了方便大众了解自己的体质特点,我们设计了这份中医体质辨识问卷的简化版。
问卷内容1. 性别:男 / 女2. 年龄:(填写具体年龄)3. 身高:(填写具体身高,单位为厘米)4. 体重:(填写具体体重,单位为千克)5. 经常感到以下哪种情绪最为突出?(可多选)- 愤怒- 焦虑- 悲伤- 烦躁- 不安- 其他:(填写其他情绪)6. 您的皮肤颜色属于以下哪种类型?(选择最符合的一项)- 白皙- 少许黄- 中等偏黄- 较黄- 非常黄7. 您的睡眠质量如何?(选择一个答案)- 很好- 较好- 一般- 较差- 非常差8. 您是否容易出汗?(选择一个答案)- 是- 否9. 您的舌苔颜色是以下哪种类型?(选择最符合的一项)- 淡白- 红- 黄- 灰黑- 其他:(填写其他颜色)10. 您平常喜欢喝以下哪种饮料?(可多选)- 酒类- 红茶- 绿茶- 汽水- 咖啡- 其他:(填写其他饮料)11. 您经常出现以下哪种情况?(可多选)- 怕冷- 怕热- 面色偏白- 面色偏红- 皮肤干燥- 皮肤油腻- 其他:(填写其他情况)结论该简化版中医体质辨识问卷可以帮助您初步了解自己的体质特点。
请注意,这只是一个辅助工具,正式的体质辨识需要结合医生的诊断和个体的具体病情。
如果您对自己的体质感到困惑或有任何健康问题,请咨询专业的中医医生或其他医疗机构进行进一步的评估和诊断。
感谢您参与我们的问卷调查!。
成都市温江区XXX医院(中心)中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名:性别:年龄:电话:填表日期:年月日★温馨提示:本问卷收集您的健康信息,是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据,请您务必十分认真的逐项填写。
否则,会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会妥善保管您的个人资料,请您放心!.舌象舌体:淡□红□淡白□暗红□绎□紫□青□嫩口老□胖□肿胀□瘦薄□点刺□裂纹□齿痕口其他口舌苔:薄□厚□腻口腐□润□燥口剥落□白□黄□灰黑□少苔□无苔□其他□脉象平□浮□沉□迟□数□洪□细□弦□虚□实□滑□涩□紧□缓□结代□其他□判断结果:(九种体质)健康养生指导:(情志、饮食、起居、运动)干预措施:(药物、药膳、非药物)健康状况调查问卷个人基本信息(请在“□”处打√)●您当前的婚姻状况:□未婚口已婚口离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚口丧偶后再婚●您的饮食习惯和口味:口偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜热食□偏嗜清淡□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜咸□偏嗜酸□偏嗜滋补口偏嗜冷、凉食□喜饮茶□喜饮咖啡●您的睡眠习惯:□早睡早起□晚睡晚起口早睡晚起□晚睡早起□不规律●生活工作:□忙碌紧张口过于安逸,无所事事□一般平常事●体育锻炼/运动:口经常运动□一般运动口缺乏运动●吸烟:□不吸或偶尔吸口经常吸□1包以上/天□吸烟__年口戒烟__年●饮酒:(饮酒者请填写饮酒或戒酒时间)□不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多□饮酒__年□戒酒__年个人健康信息一、疾病状况:(请根据既往情况填写以下内容,在符合选项前“口”内打√)1.您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病:□是□否2.您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病:□是□否3.(限有疾病者填写)如果现在没有治疗,原因:□已经治愈了□暂时不愿或经济困难□其他(请填写):4.如果您能填写出现患疾病的名称,请写在符合的项目前“□”内打√,如有其它症状,请在其他项中填写。
中医体质分类自测调查表一、指导语中医体质分类是根据中华医学经验和中药学理论,以人的先天禀赋和后天获得为基础,结合临床实践和流行病学资料,运用系统分型方法,将人群按体质类型分为不同类型,为中医诊断和干预提供依据。
您可以通过本自测调查表了解自己的中医体质分类情况。
二、自查表三、评分标准1. 计算 A 项选择的个数得分为 V 活力分;2. 计算 B 项选择的个数得分为 Y 阳虚分;3. 根据 C 项选择的个数得分为 S 阴虚分;4. 根据 D 项选择的个数得分为 T 痰湿分;5. 根据 E 项选择的个数得分为 R 湿热分;6. 根据 F 项选择的个数得分为 Q 血瘀分;7. 根据 G 项选择的个数得分为 P 气郁分。
每项选择应按照实际情况,每选对一项得1分,选错一项不得分。
四、测算结果1. 活力分V ≥ 4 分:是属于气虚质。
2. 阳虚分Y ≥ 4 分,并且阴虚分S ≤ 3 分:是属于阳虚质。
3. 阴虚分S ≥ 4 分,并且阳虚分Y ≤ 3 分:是属于阴虚质。
4. 痰湿分T ≥ 4 分:是属于痰湿质。
5. 湿热分R ≥ 4 分:是属于湿热质。
6. 血瘀分Q ≥ 4 分:是属于血瘀质。
7. 气郁分P ≥ 4 分:是属于气郁质。
若在测量中出现两种或两种以上同分,则该同学可以判定为相应的混合质。
五、建议针对所属的体质类型,我们应合理调整自己的生活方式和饮食习惯。
比如,气虚质者应多进行户外运动,增强体质;阳虚质者应该多补充富含蛋白质的食物,保持良好的心态;阴虚质者应多饮绿茶等清火饮品,避免熬夜;痰湿质者应注意饮食节制,避免过度食用寒凉的食物;湿热质者应常喝薏米水,以降低体内的湿气浓度;血瘀质者应多食用易于消化的食物,避免情绪过度激动;气郁质者应多发泄自己的情感,保持心情愉悦。
九种体质问卷调查表
中国传统医学理论中,有关体质的概念主要表现为中医体质分类,包括九种体质类型:平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。
以下是一般情况下常见的九种体质问卷调查表样本:
1. 平和质
•你的脸色是否红润?
•你的精力充沛吗?
•你的舌苔颜色是否正常?
2. 气虚质
•你容易疲乏吗?
•你是否常感到气短、呼吸急促?
•你的声音是否低弱?
3. 阳虚质
•你感到怕冷吗?
•你容易腰膝酸软吗?
•你的手脚发凉吗?
4. 阴虚质
•你是否容易口干、咽喉干燥?
•你是否失眠多梦?
•你的皮肤是否容易起皱?
5. 痰湿质
•你是否容易有痰饮、口苦?
•你是否容易肥胖?
•你的舌苔是否厚腻?
6. 湿热质
•你是否容易口苦、口渴?
•你是否容易上火、长痘痘?
•你的舌苔是否黄腻?
7. 血瘀质
•你是否容易有皮肤瘀点、瘀斑?
•你是否容易有经前痛经?
•你是否容易有血块?
8. 气郁质
•你是否容易情绪低落、容易焦虑?
•你是否容易头痛、胸闷?
•你是否容易梦多?
9. 特禀质
•你是否容易过敏?
•你是否对某些药物食物过敏?
•你的家族中是否有特殊疾病史?
这些问题通常作为中医体质调查的一部分,帮助医生或中医师初步了解个体的体质特点。
这样的问卷调查表在中医诊疗中有助于制定个性化的调理方案。
注意,这里提供的只是一种常见的样本,实际调
查表的设计可能因医院或医生的实际需要而有所不同。
中医体质分类与判定自测表
(中华中医药学会标准)
1、判定方法
回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题,每一问题按5级评分,计算原始分及转化分,依标准判定体质类型。
原始分=各个条目的分会相加.
转化分数=[(原始分—条目数)/(条目数×4)]×100
2、判定标准
平和质为正常体质,其他8种体质为偏颇体质。
判定标准见下表。
平和质与偏颇体质判定标准表
3、示例
示例1:某人各体质类型转化分如一:平和质75分,气虚质56分,阳虚质27分,阴虚质25分,痰湿质12分,湿热质15分,血瘀质20分,气郁质 18分,特禀质10分.根据判定标准,虽然平和质转化分≧60分,但其他8种体质转化分并未全部﹤40分,其中气虚质转化分≧40分,故此人不能判定为平和质,应判定为是气虚质.
示例2:某人各体质类型转化分如一:平和质75分,气虚质16分,阳虚质27分,阴虚质25分,痰湿质32分,湿热质25分,血瘀质10分,气郁质 18分,特禀质10分。
根据判定标准,平质转化分≧60分,同时,痰湿质转化分在30~39之间,可判定为痰湿质倾向,故此人最终体质判定结果基本是平和质,有痰湿质倾向.
4、表格
阳虚质
阴虚质
气虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
特禀质
气郁质
平和质
(注:标有*的条目需先逆向计分,即:1→5,2→4,3→3,4→2,5→1,再用公式转化分。
体质辨识调查表姓名(姓氏):性别:年龄:联系电话:(如存在如下问题,在问题前的“□”打“√”)1.□容易疲乏;□容易气短(呼吸短促、接不上气);□容易头晕或站起时晕眩;□比别人容易患感冒;□喜欢安静、懒得说话;□说话声音低弱无力;□活动量稍大或者慢走、吃饭就容易出出汗或大汗淋漓。
□出现胸闷,□感觉到心怦怦跳。
辨识结果:符合5条以上为气虚体质2.□平时手脚发凉(特别冬天);□平时胃脘部、背部或腰膝部怕冷;□平时感到怕冷、衣服比别人穿得多;□比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷、夏天的空调或电扇等);□吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西;□吃(喝)凉的东西后容易腹泻;□经常口渴,不想喝水或只喝少量水即可,或喜欢喝温水,喜欢喝滚烫水。
辨识结果:符合5条以上为阳虚体质3.□平时手心脚心热;□感觉身体、脸上发热;□自己皮肤或口唇干;□嘴唇的颜色比一般人红;□经常便秘,大便干燥;□面部两颧潮红或偏红;□感到眼睛干涩;□感到口干、咽燥、总想喝水;□长期低热。
辨识结果:符合5条以上为阴虚体质4.□经常感到胸闷或腹部胀满;□感到身体沉重、不轻松或不爽快;□腹部肥满松软;□额部油脂分泌多的现象;□上眼睑比别人肿;□嘴里有黏黏的感觉;□平时痰多,特别是咽喉部总感到有痰堵着;□大便粘腻不成型,大便异常臭;□舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉。
辨识结果:符合5条以上为痰湿体质5.□面部或鼻部有油腻感或者油亮发光;□容易生痤疮或疮疖;□感到口苦或嘴里有异味;□大便黏滞不爽、有解不尽的感觉;□小便时尿道有发热感、尿色浓(深);□女性带下色黄(白带颜色发黄);□男性阴囊部位、腹股沟潮湿。
辨识结果:符合5条以上为湿热体质6.□皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血);□两颧部有细微红丝;□身体上有哪里疼痛;□面色晦暗或容易出现褐斑;□容易有黑眼圈;□容易忘事(健忘);口唇颜色偏暗。
辨识结果:符合5条以上为血瘀体质7.□常感到闷闷不乐、情绪低沉;□容易精神紧张、焦虑不安;□多愁善感、感情脆弱;□容易感到害怕或受到惊吓;□胁肋部或乳房胀痛;□无缘无故叹气;□咽喉部有异物感,且吐之不尽、咽之不下感觉。
中医体质分类判定标准中医体质分类与判定编者按:中华中医药学会2009年4月9日,中医体质分类与判定标准正式发布,该标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件,旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据,使体质分类科学化、规范化;该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型,应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法,经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具,并在国家973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中得到进一步完善;通过21948例流行病学调查,该标准具有指导性、普遍性及可参照性,适用于从事中医体质研究的中医临床医生、科研人员及相关管理人员,并可作为临床实践、判定规范及质量评定的重要参考依据;该标准曾在多家“治未病”中心及中医药科研单位以及26个省、市、自治区包括香港特别行政区、台湾地区等试用;平和质A型总体特征:阴阳气血调和,以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征;形体特征:体形匀称健壮;常见表现:面色、肤色润泽,头发稠密有光泽,目光有神,鼻色明润,嗅觉通利,唇色红润,不易疲劳,精力充沛,耐受寒热,睡眠良好,胃纳佳,二便正常,舌色淡红,苔薄白,脉和缓有力;心理特征:性格随和开朗;发病倾向:平素患病较少;对外界环境适应能力:对自然环境和社会环境适应能力较强;气虚质B型总体特征:元气不足,以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征;形体特征:肌肉松软不实;常见表现:平素语音低弱,气短懒言,容易疲乏,精神不振,易出汗,舌淡红,舌边有齿痕,脉弱;心理特征:性格内向,不喜冒险;发病倾向:易患感冒、内脏下垂等病;病后康复缓慢;对外界环境适应能力:不耐受风、寒、暑、湿邪;阳虚质C型总体特征:阳气不足,以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征;形体特征:肌肉松软不实;常见表现:平素畏冷,手足不温,喜热饮食,精神不振,舌淡胖嫩,脉沉迟;心理特征:性格多沉静、内向;发病倾向:易患痰饮、肿胀、泄泻等病;感邪易从寒化;对外界环境适应能力:耐夏不耐冬;易感风、寒、湿邪;阴虚质D型总体特征:阴液亏少,以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征;形体特征:体形偏瘦;常见表现:手足心热,口燥咽干,鼻微干,喜冷饮,大便干燥,舌红少津,脉细数;心理特征:性情急躁,外向好动,活泼;发病倾向:易患虚劳、失精、不寐等病;感邪易从热化;对外界环境适应能力:耐冬不耐夏;不耐受暑、热、燥邪;痰湿质E型总体特征:痰湿凝聚,以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征;形体特征:体形肥胖,腹部肥满松软;常见表现:面部皮肤油脂较多,多汗且黏,胸闷,痰多,口黏腻或甜,喜食肥甘甜黏,苔腻,脉滑;心理特征:性格偏温和、稳重,多善于忍耐;发病倾向:易患消渴、中风、胸痹等病;对外界环境适应能力:对梅雨季节及湿重环境适应能力差;湿热质F型总体特征:湿热内蕴,以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征;形体特征:形体中等或偏瘦;常见表现:面垢油光,易生痤疮,口苦口干,身重困倦,大便黏滞不畅或燥结,小便短黄,男性易阴囊潮湿,女性易带下增多,舌质偏红,苔黄腻,脉滑数;心理特征:容易心烦急躁;发病倾向:易患疮疖、黄疸、热淋等病;对外界环境适应能力:对夏末秋初湿热气候,湿重或气温偏高环境较难适应;血瘀质G型总体特征:血行不畅,以肤色晦黯、舌质紫黯等血瘀表现为主要特征;形体特征:胖瘦均见;常见表现:肤色晦黯,色素沉着,容易出现瘀斑,口唇黯淡,舌黯或有瘀点,舌下络脉紫黯或增粗,脉涩;心理特征:易烦,健忘;发病倾向:易患症瘕及痛证、血证等;对外界环境适应能力:不耐受寒邪;气郁质H型总体特征:气机郁滞,以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征;形体特征:形体瘦者为多;常见表现:神情抑郁,情感脆弱,烦闷不乐,舌淡红,苔薄白,脉弦;心理特征:性格内向不稳定、敏感多虑;发病倾向:易患脏躁、梅核气、百合病及郁证等;对外界环境适应能力:对精神刺激适应能力较差;不适应阴雨天气;特禀质I型总体特征:先天失常,以生理缺陷、过敏反应等为主要特征;形体特征:过敏体质者一般无特殊;先天禀赋异常者或有畸形,或有生理缺陷;常见表现:过敏体质者常见哮喘、风团、咽痒、鼻塞、喷嚏等;患遗传性疾病者有垂直遗传、先天性、家族性特征;患胎传性疾病者具有母体影响胎儿个体生长发育及相关疾病特征;心理特征:随禀质不同情况各异;发病倾向:过敏体质者易患哮喘、荨麻疹、花粉症及药物过敏等;遗传性疾病如血友病、先天愚型等;胎传性疾病如五迟立迟、行迟、发迟、齿迟和语迟、五软头软、项软、手足软、肌肉软、口软、解颅、胎惊等;对外界环境适应能力:适应能力差,如过敏体质者对易致过敏季节适应能力差,易引发宿疾;中医体质分类的判定判定方法:回答中医体质分类与判定表中的全部问题,每一问题按5级评分,计算原始分及转化分,依标准判定体质类型;中医体质标准化量表平和质1.您精力充沛吗2.您容易疲乏吗3.您说话声音低弱无力吗4.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗5.您比一般人耐受不了寒冷冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等吗6.您能适应外界自然和社会环境的变化吗7.您容易失眠吗8.您容易忘事健忘吗气虚质1.您容易疲乏吗2.您容易气短呼吸短促,接不上气吗3.您容易心慌吗4.您容易头晕或站起时晕眩吗5.您比别人容易感冒吗6.您喜欢安静、懒得说话吗7.您说话声音低弱无力吗8.您活动量稍大就容易出虚汗吗阳虚质1.您手脚发凉吗2.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗3.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗4.您冬天更怕冷,夏天不喜欢吹电扇、空调吗5.您比别人容易患感冒吗6.您吃喝凉的东西会感到不舒服或怕吃喝凉的吗7.您受凉或吃喝凉的东西后,容易腹泻、拉肚子吗阴虚质1.您感到手脚心发热吗2.您感觉身体、脸上发热吗3.您皮肤或口唇干吗4.您口唇的颜色比一般人红吗5.您容易便秘或大便干燥吗6.您面部两颧潮红或偏红吗7.您感到眼睛干涩吗8.您感到口干咽燥、总想喝水吗痰湿质1.您感到胸闷或腹部胀满吗2.您感到身体沉重不轻松或不爽快吗3.您腹部肥满松软吗4.您有额部油脂分泌多的现象吗5.您上眼睑比别人肿上眼睑有轻微隆起的现象吗6.您嘴里有黏黏的感觉吗7.您平时痰多,特别是感到咽喉部总有痰堵着吗8.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗湿热质1.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗2.您脸上容易生痤疮或皮肤容易生疮疖吗3.您感到口苦或嘴里有异味吗4.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗5.您小便时尿道有发热感、尿色浓深吗6.您带下色黄白带颜色发黄吗限女性回答7.您的阴囊潮湿吗限男性回答血瘀质1.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑皮下出血吗2.您的两颧部有细微血丝吗3.您身体上有哪里疼痛吗4.您面色晦黯或容易出现褐斑吗5.您会出现黑眼圈吗6.您容易忘事健忘吗7.您口唇颜色偏黯吗气郁质1.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗2.您精神紧张、焦虑不安吗3.您多愁善感、感情脆弱吗4.您容易感到害怕或受到惊吓吗5.您胁肋部或乳房胀痛吗6.您无缘无故叹气吗7.您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗特禀质1.您没有感冒也会打喷嚏吗2.您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗3.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗4.您容易过敏药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等吗5.您的皮肤起荨麻疹风团、风疹块、风疙瘩吗6.您的皮肤因过敏出现过紫癜紫红色瘀点、瘀斑吗7.您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗专家答疑判断出体质后如何调理中医体质课题组成员、北京中医药大学倪诚副教授:体质是可以调整的;体质既禀成于先天,亦关系于后天;体质的稳定性由相似的遗传背景形成,年龄、性别等因素也可使体质表现出一定的稳定性;然而,体质的稳定性是相对的,个体在生长壮老的生命过程中,由于因受环境、精神、营养、锻炼、疾病等内外环境中诸多因素的影响,会使体质发生变化;体质只具有相对的稳定性,同时具有动态可变性;这种特征是体质可调的基础;药物及有关治疗方法可纠正机体阴阳、气血、津液失衡,是体质可调的实践基础;比如我们创制的化痰祛湿方能减少体内脂肪积聚,改变脂质代谢,降低血液黏稠度,改善痰湿体质,使病理性脂肪肝得到逆转,并能防止肝纤维性变;重视不同体质对疾病与证候的内在联系及对方药等治疗应答反应的差异是实施个体化诊疗、贯彻“因人制宜”思想的具体实践,根据不同体质类型或状态,或益气,或补阴,或温阳,或利湿,或开郁,或疏血,以调整机体的阴阳动静、失衡倾向,体现“以人为本”、“治病求本”的治疗原则;及早发现、干预体质的偏颇状态,进行病因预防、临床前期预防、临床预防,实现调质拒邪、调质防病及调质防变,以实践中医“治未病”;如阳虚体质怕冷的人,在饮食上,可多食牛肉、羊肉、韭菜、生姜等温阳之品,少食梨、西瓜、荸荠等生冷寒凉食物,少饮绿茶,还可食当归生姜羊肉汤等;关于作者:王琦,江苏高邮人,北京中医药大学教授,中医基础理论专业博士生导师,国家重点学科中医体质学学科带头人;现为享受国务院特殊津贴的有突出贡献专家,国家人事部、卫生部、国家中医药管理局遴选的全国五百名着名老中医之一,为国家科技名词审定委员会中医名词审定委员会委员,中华医学会医疗事故技术鉴定专家库成员,中国医师协会理事,中华中医药学会临床药物评审委员会副主任委员,中国性学会医学专业委员会副主任委员,英国皇家医学会会员;国际中医体质研究会主席;从事临床、科研、教学工作30余年,研究领域为中医基础理论及中医男科学,主要研究方向为中医体质学说;第一次明确提出中医体质学说概念,主编中医体质学说、中医体质学将中医体质学分化成一门独立的学科;主编我国第一部中医男科专着中医男科学、王琦男科学,奠定了中医男科学理论体系;并提出创立了许多男科病新的诊治理论,如“阳痿从肝论治”,男性不育的病因为“肾虚夹湿热瘀毒虫”,前列腺炎分期论治等,促进了男科疾病诊治的临床变革;研制发明了我国第一个治疗勃起功能障碍的中药新药“疏肝益阳胶囊”和治疗男性不育新药“黄精赞育胶囊”,获得两项国家发明专利;挽救了濒临失传的中医腹诊法,出版中国腹诊,使腹诊发展为一门系统的中医学科;主编中医藏象学,对中医藏象学作了理论的构建与完善,第一次将其从学说地位确立为学科地位;附:9类体质特征与调节方法●平和质特征:正常的体质;调节:饮食有节制,不要常吃过冷过热或不干净的食物,粗细粮食要合理搭配;●气虚质特征:肌肉松软,声音低,易出汗,易累,易感冒;调节:多食用具有益气健脾作用的食物,如黄豆、白扁豆、鸡肉等;少食空心菜、生萝卜等;●阳虚质特征:肌肉不健壮,常常感到手脚发凉,衣服比别人穿得多,夏天不喜欢吹空调,喜欢安静,性格多沉静、内向;调节:平时可多食牛肉、羊肉等温阳之品,少食梨、西瓜、荸荠等生冷寒凉食物,少饮绿茶;●阴虚质特征:体形多瘦长,不耐暑热,常感到眼睛干涩,口干咽燥,总想喝水,皮肤干燥,经常大便干结,容易失眠;调节:多食瘦猪肉、鸭肉、绿豆、冬瓜等甘凉滋润之品,少食羊肉、韭菜、辣椒、葵花子等性温燥烈之品;适合太极拳、太极剑、气功等项目;●血瘀质特征:皮肤较粗糙,眼睛里的红丝很多,牙龈易出血;调节:多食山楂、醋、玫瑰花等,少食肥肉等滋腻之品;可参加各种舞蹈、步行健身法、徒手健身操等;●痰湿质特征:体形肥胖,腹部肥满而松软;易出汗,且多黏腻;经常感觉脸上有一层油;调节:饮食应以清淡为主,可多食冬瓜等;因体形肥胖,易于困倦,故应根据自己的具体情况循序渐进,长期坚持运动锻炼;●湿热质特征:面部和鼻尖总是油光发亮,脸上易生粉刺,皮肤易瘙痒;常感到口苦、口臭,脾气较急躁;调节:饮食以清淡为主,可多食赤小豆、绿豆、芹菜、黄瓜、藕等甘寒的食物;适合中长跑、游泳、爬山、各种球类、武术等;●气郁质特征:体形偏瘦,常感到闷闷不乐、情绪低沉,常有胸闷,经常无缘无故地叹气,易失眠;调节:多食黄花菜、海带、山楂、玫瑰花等具有行气、解郁、消食、醒神作用的食物;气郁体质的人不要总待在家里,要多参加群众性的体育运动项目;●特禀质特征:这是一类体质特殊的人群;其中过敏体质的人易对药物、食物、气味、花粉、季节过敏;调节:多食益气固表的食物,少食荞麦含致敏物质荞麦荧光素、蚕豆等;居室宜通风良好;保持室内清洁,被褥、床单要经常洗晒,可防止对尘螨过敏;中医体质分类与判定自测表中华中医药学会标准1、判定方法回答中医体质分类与判定表中的全部问题,每一问题按5级评分,计算原始分及转化分,依标准判定体质类型;原始分=各个条目的分会相加;转化分数=原始分-条目数/条目数×4 ×1002、判定标准平和质为正常体质,其他8种体质为偏颇体质;判定标准见下表;平和质与偏颇体质判定标准表3、示例示例1:某人各体质类型转化分如一:平和质75分,气虚质56分,阳虚质27分,阴虚质25分,痰湿质12分,湿热质15分,血瘀质20分,气郁质18分,特禀质10分;根据判定标准,虽然平和质转化分≧60分,但其他8种体质转化分并未全部﹤40分,其中气虚质转化分≧40分,故此人不能判定为平和质,应判定为是气虚质;示例2:某人各体质类型转化分如一:平和质75分,气虚质16分,阳虚质27分,阴虚质25分,痰湿质32分,湿热质25分,血瘀质10分,气郁质18分,特禀质10分;根据判定标准,平质转化分≧60分,同时,痰湿质转化分在30~39之间,可判定为痰湿质倾向,故此人最终体质判定结果基本是平和质,有痰湿质倾向;4、表格阳虚质阴虚质气虚质痰湿质湿热质血瘀质特禀质气郁质平和质注:标有的条目需先逆向计分,即:1→5,2→4,3→3,4→2,5→1,再用公式转化分;。
中医体质量表本问卷仅是为了调查与您的体质有关的一些情况,从而为今后的健康管理和临床诊疗提供参考!请逐项阅读每个问题,根据自己近一年来的实际情况或感觉,选择最符合您的选项打“√”。
如果某一个问题您不能肯定回答,就选择最接近您实际情况的那个答案。
感谢您百忙中参与此次检测,在此向您表示感谢!真诚的祝愿您及您的家人身体健康,万事如意!本调查只用于科研目的,衷心感谢您的参与!silence第一部分:基本情况编号—————年龄—————性别—————第二部分:请逐项阅读每个问题,并选择最合适你的选项(打√)。
请根据近一年的体验和感受,回答以下问题没有(从不)很少(偶尔)有时(有些)经常(相当)总是(非常)﹙1﹚您精力充沛吗?﹙2﹚您容易疲乏吗?﹙3﹚您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?﹙4﹚您容易心慌吗?﹙5﹚您容易头晕或站起时晕眩吗?﹙6﹚您喜欢安静、懒得说话吗?﹙7﹚您说话声音低弱无力吗?﹙8﹚您容易忘事吗?﹙9﹚您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?﹙10﹚您容易精神紧张、焦虑不安吗? 请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙11﹚您多愁善感、感情脆弱吗? ﹙12﹚您容易感到害怕或受到惊吓吗?﹙13﹚您肋胁部或乳房胀痛吗?﹙14﹚您感到胸闷或腹部胀满吗?﹙15﹚您无缘无故叹气吗?﹙16﹚您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? ﹙17﹚您感到手脚心发热吗?﹙18﹚您手脚发凉吗?﹙19﹚您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗? ﹙20﹚您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗? ﹙21﹚您感到身体、脸上发热吗?﹙22﹚您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的冷空调、电扇等)吗?﹙23﹚您比别人容易患感冒吗?﹙24﹚您不是感冒也会打喷嚏吗?﹙25﹚您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗? ﹙26﹚您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?﹙27﹚您活动量稍大就容易汗出伴气短乏力吗?请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙28﹚您容易出粘汗(汗出粘腻不爽)吗? ﹙29﹚您口唇干燥吗?﹙30﹚您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节等)吗?﹙31﹚您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?﹙32﹚您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?﹙33﹚您的皮肤常在不知不觉中出现乌青或青紫瘀斑(皮下出血)吗?﹙34﹚您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?﹙35﹚您的口唇比一般人红吗?﹙36﹚您的皮肤粗糙吗?﹙37﹚您身体上有哪里疼痛吗?﹙38﹚您面部两颧潮红或偏红吗?﹙39﹚您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?﹙40﹚您面色晦暗,或容易出现暗斑吗?﹙41﹚您易生痤疮或疮疖吗?﹙42﹚您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?﹙43﹚您容易有黑眼圈吗?﹙44﹚您感到眼睛干涩吗?请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙45﹚您口唇颜色偏暗吗? ﹙46﹚您感到口干咽燥、总想喝水吗?﹙47﹚您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?﹙48﹚您感到口苦或嘴里有异味吗?﹙49﹚您嘴里有粘粘的感觉吗?﹙50﹚您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?﹙51﹚您平素痰多,特别是常感到咽喉部有痰块吗?﹙52﹚您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗?﹙53﹚您应变能力强,能适应外界环境的各种变化吗?﹙54﹚您容易失眠吗?﹙55﹚您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻、拉肚子吗?﹙56﹚您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗? ﹙57﹚您容易便秘或大便干燥吗?﹙58﹚您腹部肥满松软吗?﹙59﹚您小便时尿道有发热感、尿色浓(深) 吗?﹙60﹚您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)﹙60﹚您的阴囊潮湿多汗吗?(限男性回答) 6。
中医体质判定及健康状
况调查表
Company number:【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
中医体质判定及健康状况调查表
姓名________________
住址________________
编号______________
我们每个人都是不同的,不同的生长环境,不同的生活方式,不同的性格,这就决定了我们每个人拥有不同的体质。
那么,您是哪一种体质,这种体质倾向于发生哪些疾病,在众多的养生方法中,究竟哪一种是适合您的
本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据,请您务必逐项认真填写,否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会珍视您的个人资料并妥善保管,请您放心!
填表日期____年____月____日
编号□□□□□□
个人基本信息
姓名________________ 性别________________
出生日期________________ 联系电话________________
婚姻状况:□未婚□已婚
您的饮食习惯(可多选)
□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻
□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡
□无特殊饮食嗜好
其他说明________________________________________________
您的睡眠状况(可多选)
□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律
通常每天睡____小时;通常每天晚上____点钟开始睡眠
您的工作生活状况(选一项)
□忙碌紧张□安逸,无所事事□一般平常
体育锻炼状况(可多选)
□不运动□运动
□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动
每周锻炼____次,每次锻炼____小时
吸烟饮酒状况
□不吸烟□吸烟吸烟____年,每周____包
□不饮酒□饮酒饮酒____年,每周____两
个人健康信息
一、疾病情况
1、您是否通过医院检查,明确知道自己患有某种疾病□是□否
2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病□是□否
3、请填写所患疾病名称(可多选)
□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□泌尿系结石□骨关节病□妇科疾病□肿瘤
□乳腺疾病其他说明________________________________________________ 4、过敏情况
□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物________________
□否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物________________
二、不适状态(可多选)
□神疲乏力□困倦□少气懒言□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力
□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦
□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长
□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩
□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定
□月经量时多时少
□情绪低落,对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑
□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢
□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降
其他说明____________________________________________
上述表现中,您认为最困扰您的不适问题有哪些(限填两个)
1、____________________
2、____________________
总体说来,近一年来,上述不适经常出现,反复、持续的总时间:
□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响:
□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响
中医体质分类与判定自测表(中华中医药学会标准)
(以下内容由指导老师填写)
身高____cm 体重____kg 血压____/_____mmHg
中医舌脉诊情况
1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫
2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹
□舌下静脉曲张
其他说明____________________________________________ 3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无
其他说明____________________________________________ 4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓
□紧□涩□濡
其他说明____________________________________________ 判断受检者体质类型
1、□平和
2、□气虚
3、□阴虚
4、□阳虚
5、□血瘀
6、□痰湿
7、□湿热
8、□气郁
9、□特禀
有其他体质倾向(填写番号)___________________________________
综合判断受检者健康状态
□健康状态
□亚健康状态□可疑亚健康状态
分型:□躯体亚健康□心理亚健康□社会交往亚健康
□疾病状态(主要诊断)___________________________________
需要说明的其他情况____________________________________________________
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综合调理方案
1、起居调养
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2、膳食调养
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3、内服方药
剂型1________处方1_______________________________________________
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剂型2________处方2_______________________________________________
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4、传统疗法
□浴足□药浴□熏蒸
处方______________________________________________________________
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其他传统疗法
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__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6、精神调摄
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指导老师签字_____________。