老年人中医体质辨识问卷修订稿

老年人中医药健康管理服务记录表(体质辨识)杨庄乡卫生院老年人中医药健康管理服务记录表姓名：气虚质得分：没有很少有时经常总是或非常性别：出生日期(岁):地址：根据近一年的体验和感觉回答一下问题2.您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)3.您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？4.说话声音低弱无力吗(指说话没有力气)14.您容易患感冒吗(指每年感冒的次数)判断结果得分：阳虚质是□得分：1□1□1□2□2□2□3□3□3□4□4□4□5□倾向是□否□5□5□5□1□2□3□4□几乎每月都感一年<2次一年感冒2-4次一年感冒5-6次一年8次以上冒得分≥11分判断结果是；9~10分倾向是；≤8否。

没有很少有时经常总是或非常根据近一年的体验和感觉回答一下问题11.您手脚发凉吗？(不包含温度低或穿的少导致手脚发冷)12.您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕13.您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)29.您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服)判断结果是□倾向是□否□得分：得分：阴虚质根据近一年的体验和感觉回答一下问题10.您的眼睛感到干涩吗21.您的皮肤或者口唇干吗26.您感到口干咽燥，总想喝水吗31.您容易便秘或者大便干燥吗判断结果是□倾向是□得分：得分：痰湿质否□1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10分倾向是；≤8否。

没有很少有时经常总是或非常1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10分倾向是；≤8否。

没有很少有时经常总是或非常根据近一年的体验和感觉回答一下问题9.您感到身体超重不轻松吗(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]16.您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？28.您腹部肥大吗(指腹部脂肪肥厚)32.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)2□1□3□(24≤BMI<(25≤BMI<26)(BMI<24)25)1□2□3□3□1□2□(腹围<80cm(腹围80-85cm(腹围8690cm)4□(26≤BMI<28)5□(BMI≥28)5□5□(腹围>105cm4□4□(腹围91105cm)1□2□3□4□5□判断结果得分：湿热质是□得分：倾向是□否□得分≥11分是；9~10倾向是；≤8否根据近一年的体验和感觉回答一下问题23.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗(指脸上或鼻子)25.您有皮肤湿疹、疮疖吗？27.您感到口苦或嘴里有异味吗(指口苦或口臭)30.您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗(大便容易粘在马桶或便坑壁上)判断结果是□倾向是□否□得分：得分：血瘀质根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有很少有时经常总是或非常1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10倾向是；≤8否。

中医体质辨识及膳食调理问卷*问题一：您目前的年龄范围是？- [ ] 18岁以下- [ ] 18-30岁- [ ] 31-50岁- [ ] 51岁以上*问题二：您的性别是？- [ ] 男- [ ] 女*问题三：您认为自己的身体状况如何？- [ ] 非常差- [ ] 较差- [ ] 一般- [ ] 较好- [ ] 非常好*问题四：您是否经常进行体育锻炼？- [ ] 是，每周至少三次- [ ] 有时，每周一至两次- [ ] 很少，一个月一至两次- [ ] 不，从不进行体育锻炼*问题五：您目前的生活方式属于哪一类？- [ ] 极度不规律- [ ] 较不规律- [ ] 一般- [ ] 较规律- [ ] 极度规律*问题六：您认为您的体质偏向于哪一类？（多选）- [ ] 气虚质- [ ] 血虚质- [ ] 阳虚质- [ ] 阴虚质- [ ] 痰湿质- [ ] 湿热质- [ ] 血瘀质- [ ] 气郁质- [ ] 特禀质*问题七：您是否有长期服用保健品或中药的习惯？- [ ] 是，经常服用多种保健品或中药- [ ] 有时，偶尔服用某种保健品或中药- [ ] 很少，仅在必要时服用某种保健品或中药- [ ] 不，从不服用任何保健品或中药*问题八：您通常通过什么方式了解中医养生知识？（多选）- [ ] 中医书籍或杂志- [ ] 中医讲座或课程- [ ] 中医专家或医生建议- [ ] 网络文章或视频- [ ] 朋友或家人的推荐*问题九：您是否尝试过进行中医体质调理？- [ ] 是，已经尝试过多种方法- [ ] 有时，偶尔尝试一些调理方法- [ ] 很少，仅听说过但未尝试过- [ ] 不，从未尝试过任何中医体质调理方法。

中医体质辨识问卷(33)-简版1. 引言中医体质辨识问卷(33)-简版是为了了解个体的中医体质类型而设计的。

本问卷包含33个问题，通过回答这些问题，可以初步了解个体的中医体质特征。

2. 使用方法- 在回答问题时，请根据自己的实际情况选择最符合的选项。

- 请尽量回答问题时直观、真实。

- 请在每个问题前面的方框内打上“√”表示你的选择。

3. 问卷内容以下是中医体质辨识问卷的问题内容：1. 是否容易手脚发凉？2. 是否容易感到口干咽燥？3. 是否喜欢吃咸的食物？4. 是否容易感到疲劳乏力？5. 是否容易失眠或睡眠质量较差？6. 是否有大便干燥的情况？7. 是否面色晦黯或容易出现黑眼圈？8. 是否容易口渴并多饮水？9. 是否容易感到怕冷或怕热？10. 是否容易出现便溏或腹泻？11. 是否容易感到腰酸背痛？12. 是否容易肚子胀气或消化不良？13. 是否容易感到心慌或气短？14. 是否容易出汗量多？15. 是否容易感到眼干或视力模糊？16. 是否口苦或嘴里有异味？17. 是否容易尿频或尿急？18. 是否容易感到头晕或耳鸣？19. 是否容易感到口臭或口腔溃疡？20. 是否容易感到心烦或易怒？21. 是否容易感到面红易潮或皮肤瘙痒？22. 是否容易感到腹部胀痛或梳洗后大量掉发？23. 是否容易咳嗽或咳痰？24. 是否容易感到情绪低落或忧郁？25. 是否容易感到痰多或喉咙干燥？26. 是否容易容易感到心悸或胸闷？27. 是否容易感到口唇干裂或口鼻生疮？28. 是否容易感到不易增重或易消瘦？29. 是否容易感到口苦嘴干或便秘？30. 是否容易感到腰膝酸软或四肢沉重？31. 是否容易感到腹部肌肉疼痛或恶心呕吐？32. 是否容易感到口糊不爽或体重波动？33. 是否容易感到口干咽燥或脸部油腻？4. 总结通过以上33个问题的回答，可以初步判断个体所属的中医体质类型。

此问卷虽简版，但能为中医体质辨识提供一定的参考。

65岁及以上老年人中医体质判定标准表
应条目条件判定结果体质类型及对
气虚质（02）（03）（04）（14）
各条目得分相加之和≥11分是
阳虚质（11）（12）（13）（29）
阴虚质（10）（21）（26）（31）
痰湿质（09）（16）（28）（32）
各条目得分相加之和为9～10分倾向是
湿热质（23）（25）（27）（30）
血瘀质（19）（22）（24）（33）
气郁质（05）（06）（07）（08）
各条目得分相加之和≤8分否
特禀质（15）（17）（18）（20）
平和质（01）（02）（04）（05）（13）各条目得分相加之和≥17分，同时其他8种体质得分均≤8分是
（其中，（02）（04）（05）（13）反向计分，各条目得分相加之和≥17分，同时其他8种体质得分均≤10分基本是
即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）
不满足上述条件者否
注意事项：
一、信息采集：提醒受试者以一年内的感受与体验为判断依据，而非即时感受。

参照括号内的描述向受试者解释其。

不能理解的条目，但不能主观引导受试者的选择
“√”。

如出现规
合的选项上划
律
最符
二、表格填写：逐条逐项填写，杜绝漏填。

每一个问题只能选一个选项，在。

性选项等情况，需要核
实
4个条目反向计分（即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）。

判定平和
三、体质判定：偏颇体质正向计分，平和质有
质时，除了达到得分条件外，同时其他
8种体质得分均≤10分。

当每种体质得分相加均≤8分，出现无法判断需2周后重新填写。

体质类型等情况，则。