胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书

骨折手法复位外固定知情同意书
骨折手法复位外固定知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
病室：床号：入院日期：住院号：
术前诊断：
拟定手术方式：
拟定手术日期：年月日手术医师：
拟行麻醉方式：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术），该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创作性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果，因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1、手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，导致手法复位困难，脱位无法复位或导致骨折端分离，需要手术切开复位内固定治疗，相应治疗费用增加。

2、神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍可能。

3、虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中有再次骨折可能。

4、术后患者擅自下地行走及活动，可能骨折再次移位。

5、其他未知情况。

我已详细阅读以上内容，对医生、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。

患者/法定临护人/委托代理人签名：年月日
主治医师或获得授权的医务人员签名：年月日。

股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书___________ 医院股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有_________________________________________ ，需要在_________麻醉下进行_________________________________________ P术。

空心钉内固上治疗股佇颈廿折适用于青壮年或者因身体状况不适合进行髓关节置换或者不愿接受慨关肖宜换的患者，对于大多数无手术禁忌证的患者来说，手术治疗能够达到秤折处的早期固上，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。

但远期仍有供折不愈合、继发股骨头坏死的可能性。

其他手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解每个患者的病情均不同.而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时岀现新的病情变化及新的情况，并由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。

4.我理解此手术存在以下风险和（或）局限性：1）麻醉意外，严重者可出现休克，甚至危及生命：2）根据术中情况变更术式或内固能方式：3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾：皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4）囤手术期心、肺、脑血管意外：（1）脑出血或脑栓塞，神志不淸，昏迷甚至死亡：（2）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡：（3）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡：_5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染，痿管及窦道形成：各种原因致伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等：术后切口或创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩，影响功能及美观：6）术中出现止血带及尿管并发症；。

保山市中医医院右胫腓骨粉碎性骨折及外踝骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄岁病历号病区骨科一病区床号床身份证号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患右胫腓骨粉碎性骨折及右外踝骨折，需要在硬膜外麻醉下进行右胫腓骨粉碎性骨折及右踝骨折切开复位钢板螺钉内固定术。

右胫腓骨粉碎性骨折及右踝骨折切开复位钢板螺钉内固定术手术的目的是使骨折解剖复位，尽量改善肢体关节的功能；内植物长期存留体内有可能影响行 MRI 等检查，可能出现异物排斥反应、周围软组织磨损、应力遮挡，甚至松动、断裂等并发症。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险；2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中根据具体情况由医生决定具体的手术方案；2)术中发生神经损伤，出现皮肤感觉减退，肢体功能障碍；血管损伤，肢体缺血、坏死，大出血可致休克，重则危及生命；3)术中意外损伤，包括灼伤软组织、骨折和周围韧带损伤；4)术口感染及骨髓炎不能控制，继发脓毒血症，危及生命；5)术后术口感染及骨髓炎不能控制，出现进行性血循环障碍及肢体坏死，必要时需要行截肢手术；6)术口或皮瓣坏死，需要再次行肌瓣或皮瓣转移；7)骨折未能解剖复位；外踝手术切开复位钢板螺钉内固定术可能。

8)骨折延迟愈合、不愈合；9)术中或术后出现应激性反应，诱发包括心脑肺肾等脏器意外情况，重则出现猝死；应激性溃疡，出现大出血，危及生命；双下肢血栓，脂肪栓塞，重则危及生命；10)卧床可能继发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、血管栓塞，合并心脑肺肾梗死，重则危及生命；11)术后右踝关节功能不能完全恢复；12)内固定电解、松脱、断裂，必要时需取出固定物，再次手术；精品文档交流13)术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良后果；4.我理解在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱功能锻炼，可能影响手术效果，需再次手术；一旦发生上述风险和意外情况，医生会采取积极应对措施。

内固定物取出手术知情同意书患者姓名: 性别：年龄：科室：床号：住院号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行手术。

替代方案：内固定物不予取出：优点：不增加创伤。

缺点：内固定物异物反应、应力遮挡、钢板下骨质疏松、应力性骨折，内固定物松动、弯折、断裂、难以取出而永久存留体内的可能等。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克，甚至危及生命。

2)术中根据情况可能变更手术方式。

3)手术可能循原切口进入，必要时可能延长原切口，导致原切口瘢痕增多；也可能采用新切口进入，会形成新的瘢痕。

4)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

5)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。

6)创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

7)止血带及尿管并发症出现：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱损伤等出现。

8)内固定取出的意外情况，需再次或多次手术：拆除内固定过程中造成新的骨折；内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。

9)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、结石、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，死亡。

XX医院内固定物取出手术知情同意书患者姓名________ 性别 ___ 年龄_____ 科室_____ 床号______ 住院号________ 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有____________________________________________________ ，需要在________麻醉下进行________________________________________ 手术。

替代方案：内固定物不予取出：优点：不增加创伤。

缺点：内固定物异物反应、应力遮挡、钢板下骨质疏松、应力性骨折，内固定物松动、弯折、断裂、难以取出而永久存留体内的可能等。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克，甚至危及生命。

2）术中根据情况可能变更手术方式。

3）手术可能循原切口进入，必要时可能延长原切口，导致原切口瘢痕增多；也可能采用新切口进入，会形成新的瘢痕。

4）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛; 血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

5）围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。

6）创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，痿管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

宁乡县道林镇卫生院骨折内固定取出术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁床号：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有右胫腓骨内固定术后，需要在联硬外麻麻醉下进行右胫腓骨内固定取出术手术。

手术目的是取出内固定物、减少异物反应。

术中及术后存在风险。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；8)术中术后再骨折；9)术后伤口感染，骨髓炎。

10)术中内固定物断裂取出不全及内固定物无法取出。

11)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。