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三踝骨折切开复位内固定术加速康复临床路径解读汇报人：日期:contents •三踝骨折切开复位内固定术概述•加速康复理念与临床路径•三踝骨折切开复位内固定术加速康复临床路径详解•三踝骨折切开复位内固定术加速康复效果评估与优化•案例分析与经验分享目录三踝骨折切开复位内固定术概述01三踝骨折是指内踝、外踝和后踝同时发生的骨折，是一种常见的关节内骨折。
切开复位内固定术是治疗三踝骨折的常用手术方法。
三踝骨折多由高能创伤引起，如交通事故、高处坠落等。
由于骨折涉及关节面，治疗不当可能导致创伤性关节炎等严重后果。
定义和背景背景定义对于三踝骨折伴有明显移位、关节面不平整、保守治疗无效或预期效果不佳的患者，切开复位内固定术是一个合适的选择。
适应症对于患有严重心脑血管疾病、糖尿病等全身性疾病，或局部感染、软组织损伤严重的患者，手术可能存在较高风险，需谨慎评估。
禁忌症手术适应症和禁忌症手术步骤包括切开皮肤、暴露骨折端、复位骨折、安置内固定物、缝合切口等步骤。
手术中需根据骨折类型选择合适的内固定物，如钢板、螺钉等。
手术目标通过切开骨折部位，恢复关节面的平整，实现骨折的精确复位和固定，促进骨折愈合及关节功能的恢复。
手术关键点准确的骨折复位、稳定的内固定、保护软组织、减少手术创伤是手术成功的关键。
手术基本原理加速康复理念与临床路径02通过优化围手术期处理，减少手术应激和并发症，加速患者术后恢复。
快速康复加速康复需要外科医生、麻醉师、护士、康复师等多个学科共同合作，提供全面、连续的医疗护理。
多学科协作加速康复理念简介通过标准化的临床路径，减少不必要的诊疗行为和资源浪费，提高医疗效率。
提高效率改善预后患者需求加速康复可以减少术后并发症，提高患者的生活质量和预后。
随着患者对医疗服务和术后生活质量的要求提高，加速康复成为满足患者需求的重要途径。
030201为何需要加速康复临床路径制定流程基于循证医学证据和专家共识，结合医院实际情况，制定三踝骨折切开复位内固定术的加速康复临床路径。
《足踝外科电子杂志》 2020年12月 第7卷 第4期64左外踝骨折切开复位内固定术郝晓东，李强，王跃文（内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010050）1 病情介绍患者，女性，44岁，主因“左外踝疼痛伴活动受限2月余”，于2020年8月10日入院。
患者入 院前2个月洗澡时不慎跌倒，伤后就诊于“三空正 骨医院”，诊断为：“左侧腓骨下段骨折”，行手法复位石膏制动后，疼痛减轻、肿胀逐渐消退。
后于人民医院复查，X 线片显示：左踝关节陈旧性骨折，骨折移位。
患者及家属为进一步诊治，后就诊于内蒙古医科大学附属医院骨科门诊，经诊查后，以“左外踝陈旧性骨折”收入院。
患者病程中无胸闷气短，头晕头痛、腹部不适症状，睡眠可，大小便正常（图1）。
入院查体：患者拄拐步入病房，左踝关节周围肿胀，局部无淤青及皮肤破溃，左下肢无明显水肿。
触：左踝关节外侧触痛及压痛明显，轴向叩击痛明显，可触及骨擦感及异常活动，闻及骨擦音。
动：左踝关节屈伸活动受限，左足趾活动存在。
量：双侧足背动脉搏动存在，皮肤感觉正常，足趾甲床毛细血管充盈时间1.5 s。
图1 入院X 线片显示左外踝陈旧性骨折2 手术步骤患者全麻平稳后，取平卧位于手术床上；左大腿根部绑止血带，左下肢常规碘伏消毒术区皮肤，铺无菌手术单；取左外踝纵行切口长约10 cm ， 依次切开皮肤、皮下组织、筋膜层，剥离肌肉、骨膜直达骨折端，钝性分离腓骨长短肌，显露骨折断端；见骨折端已形成纤维骨痂，去除纤维骨痂，断端刷新；视下复位腓骨骨折端，见骨折复位满意，用两根2.0克氏针临时固定；C 臂CT 透视见骨折复位良好，放置锁定型钛板，见钛板与骨面贴附良好，共拧入7枚螺钉固定骨折，骨缺损处植入人工骨；再次透视可见骨折复位佳，内固定物位置良好；冲洗切口，充分止血，放置引管一枚，依次关闭各层切口，术中出血约80 ml ，手术时间60 min ，术毕返回病房，监护对症治疗（图2）。
图2 术中病例图片注：A.切开皮肤及筋膜；B.显露骨折断端；C.骨折端成纤维骨痂；D.断端刷新；E.复位后放置外踝锁定型钛板；F.断端植骨。
Mod Diagn Treat现代诊断与治疗2017Sep28(18)踝关节骨折是临床诊疗中较为常见的骨折类型,绝大多数患者骨折累及距下关节,目前在踝关节骨折治疗中存在很多争议,随着影像学等技术的不断发展,很多学者在研究中主张采用切开复位治疗[1,2],我院在踝关节骨折Sanders分型II~IV患者治疗中采用切开复位可塑性钛钢板治疗。
报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我院于2014年1月~2016年1月期间收治踝关节骨折患者42例为研究对象,男30例,女12例,年龄18~72(43.5±6.8)岁,均在伤后2w内入院。
患者均为闭合骨折,35例单侧,7例双侧。
15例坠落伤,10例车祸伤,7例重物压伤,10例其他。
10例合并胸腰椎骨折,3例合并四肢长管骨折。
依照Sanders分型标准,9例II型,20例III型,13例IV型。
1.2方法患者均采取切开复位可塑性太钢板内固定治疗。
手术前拍摄X线片和CT片,并测量Bohler角和Gissane角。
患者入院后抬高患肢,静脉注射甘露醇,并敷活血化瘀膏。
术前半小时静脉注射抗生素。
根据患者具体情况,采用腰硬麻醉或全身麻醉,常规大腿根部止血。
根据患者骨折情况,选择合适侧卧位或者俯卧位,锐性切开足跟皮下组织,注意保护外侧皮神经,交替使用电刀和手术刀片剥离,根据显露情况,采用2.5mm克氏针钻入辅助显露。
牵开软组织皮瓣,观察踝关节骨折情况,撬拨复位踝关节内骨折块,纠正畸形。
C臂机透视下采用克氏针临时固定,将可塑踝关节钛钢板塑形,与踝关节后部紧贴,螺丝钉固定,冲洗伤口,放置引流管,缝合皮肤。
术后2d 常规使用抗生素,根据患者恢复情况术后1~3d拔除引流管,术后3w拆线,术后1月开始非负重行走,逐渐开始负重行走。
1.3观察指标患者治疗效果采用Maryland评分标准[3,4],满分100分,90分以上为优,75~89为良,50~74为中,小于50分为差,优良率=优秀率+良好率。
踝关节骨折切开复位钢板内固定术手术流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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踝关节骨折切开复位内固定术
踝关节骨折包括踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折等。
这些骨折都可以合并内、外侧副韧带、胫腓联合韧带断裂，还可以合并胫腓下关节分离，或距骨脱位。
踝关节骨折除踝上骨折外，均有关节内骨折，此外，踝关节的关节面比髋关节和膝关节小，但负重则大于髋、膝关节。
因此，踝关节骨折如治疗不当，极易引起损伤性关节炎。
由于上述原因，踝关节骨折的治疗要求尽量达到解剖复位，并尽早进行功能锻炼，使骨折部位能经常受距骨体的模造，则骨折愈合后能更符合关节活动的要求。
因此，手法复位、小夹板固定较能满足上述要求，可作为踝关节骨折治疗的首选方法。
但手法复位石板和陈旧性骨折等仍需手术治疗。
【适应症】
1.内踝骨折，两骨折端之间有软组织嵌入者。
2.双踝骨折手法复位失败者。
3.单踝或双踝骨折合并胫腓下关节分离，闭合复位未成功
者。
4.三踝骨折，其后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3者。
5.有移动的陈旧性骨折。
【术前准备】
1.骨折部位有明显肿胀者，应抬高患肢促肿胀消退。
2.骨折部位有擦伤或水泡者，应当用注射器将水泡抽瘪，
待擦伤完全愈合，水泡干瘪，表皮脱落后，方可手术。
3.踝关节骨折多用螺钉作内固定，术前应根据X线片选妥
长短合适的螺钉。
【麻醉】
腰麻或硬膜外麻醉
【手术步骤】
（一）内踝骨折
1.体位：仰卧位，患肢外旋；或侧卧于患侧，两膝间垫以
软枕，双足分开，使伤侧内踝向上。
2.切口、显露：沿内踝前外侧作弧形切口，长约4~5cm，
下行向后绕过内踝远端。
切开皮下组织时，注意勿损伤大隐静脉及隐神经。
向后翻开皮瓣，即可显露骨折，骨折远端经常向前移位。
分离内踝后侧时注意勿伤及胫后肌肉及其腱鞘。
3.复位：复位前，先用巾钳夹住骨折块稍加牵引，显露关
节腔，清楚腔内血肿和碎骨屑，仔细探查骨折端间有无软组织嵌入，如有软组织嵌入，应作分离后取出。
复位时，助手牵引，术者用巾钳夹住骨折块帮助复位，并纵向夹住骨折两端保持复位。
4.内固定：较大的骨折块多用螺钉固定，小骨折块只可用
克氏针内固定。
在骨折块中心先钻一孔，然后与胫骨纵轴成45度角，斜向对侧钻孔和拧入螺钉（或钻入克氏针）；
陈旧性骨折应作骨钉移植，以促进愈合。
（二）外踝骨折
沿腓骨下段前缘绕过外踝下端作弧形切口，长短根据骨折高低而定，注意勿伤及腓骨肌腱及其腱鞘。
显露骨折块后，按内踝骨折手术步骤将其复位及内固定。
（三踝骨折）
取俯卧位，小腿前面垫沙袋，以便术中活动踝关节。
根据骨折块的位置，作跟腱内或外侧切口，长约6~8cm。
将跟腱拉向一侧，切开腓骨肌与屈长肌间的脂肪组织，将肌肉向两侧拉开（外位屈长肌腱时要注意保护于其内侧的胫后血管、神经），即可显露胫、距骨的后面。
然后u，用巾钳将骨折块复位，再在骨折块的后面施加压力，使两折面紧密接触，并用螺钉内固定。
较大的后踝骨折块可用2枚螺钉加强固定。
【术中注意事项】
1.术中必须注意关节面的解剖复位。
复位后，应将踝关节作
背伸及跖屈活动，观察活动有无障碍。
如有障碍，提示复位不良。
有条件时，复位后摄正、侧位X线片，证实解剖复位后再用螺钉内固定。
2.临床上多见双踝或三踝骨折，而且常合并胫腓关节分离或
距骨脱位。
因此，应结合具体骨折，灵活应用。
一般原则大致如下：
①双踝骨折先行内踝的切开复位内固定，外踝骨折可试手法
复位，如失败，再行切开复位。
②三踝骨折应先取俯卧位，复位内固定后踝骨折，复位时助手应将伤足向前牵引，先整复距骨的后脱位，并在牵引下术者复位和内固定后踝；然后改仰卧位，复位固定内、外踝。
③内踝骨折合并胫腓关节分离和腓骨下段骨折时，应先切开腓骨下端，直视下复位腓骨及胫腓下关节面，用螺钉贯穿固定胫腓下关节，以保证踝穴的正常宽度。
然后切开复位内踝骨折。
【术后处理】
踝关节骨折术后应用石膏托外固定于功能位（踝屈90度，足中立），抬高伤肢。
术后10~14日拆线，换管形石膏固定，即可持拐下地，不负重行走。
8~10周后骨折多已愈合，可去外固定，进行功能锻炼，但半年内应注意避免扭伤。
