异地就医报备表

备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人: 经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗)保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领.四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。

返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

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八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线:12345 2．亲临我市各医保经办机构:。

广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。

2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。

3.如有需要，我同意提供更多相关资料。

六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。

2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。

3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。

4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。

5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。

医生外出报备表1. 表格介绍本报备表用于记录医生外出工作的相关信息，旨在保障医院的工作秩序和患者的就诊需求。

医生外出需要提前报备并经过上级批准，确保外出行程安全可控。

2. 报备步骤请按照以下步骤填写医生外出报备表：1. 医生信息：在表格上方填写医生的姓名、所属科室和职务等基本信息。

医生信息：在表格上方填写医生的姓名、所属科室和职务等基本信息。

2. 外出时间：在表格中填写外出的具体时间，包括起始日期和结束日期。

外出时间：在表格中填写外出的具体时间，包括起始日期和结束日期。

3. 外出事由：在表格中填写医生外出的具体事由，如学术交流、会议参加、研究培训等。

外出事由：在表格中填写医生外出的具体事由，如学术交流、会议参加、学习培训等。

4. 工作安排：在表格中填写医生外出期间的工作安排，确保其他医生可以顺利接替工作。

工作安排：在表格中填写医生外出期间的工作安排，确保其他医生可以顺利接替工作。

5. 上级批准：在表格中填写上级领导对医生外出的批准意见和签字日期。

上级批准：在表格中填写上级领导对医生外出的批准意见和签字日期。

6. 医生签字：医生在报备表的底部签字确认外出事宜，并填写日期。

医生签字：医生在报备表的底部签字确认外出事宜，并填写日期。

7. 报备提交：将填写完整的报备表提交给人事部门或工作领导，以备查档。

报备提交：将填写完整的报备表提交给人事部门或工作领导，以备查档。

3. 注意事项- 医生外出前请提前进行报备并征得上级批准，以确保工作安排和医院的正常运转。

- 外出时间和事由应当准确填写，以方便上级领导进行审批和调度工作。

- 医生外出期间的工作安排应该得到其他医生的配合和确保，避免影响患者的正常就诊需求。

- 医生在外出回来后，请将外出报备表归档存档，并汇报外出所得的研究和经验。

请各位医生严格按照报备表的要求进行相关的报备工作，以确保医院的正常运作和患者的医疗需求。

医保异地报备流程材料医保异地报备流程是指在医保参保地以外的地方发生疾病、诊疗、就医等情况时，需要向医保参保地进行报备的程序。

下面是医保异地报备流程所需的材料和步骤。

一、报备材料包括以下几类：1. 报备申请表：通常由医保参保地提供，申请表上需要填写个人的基本信息、就医情况、费用明细等。

2. 就医凭证：包括就医发票、收费明细、医生诊断证明、住院病历等相关材料。

3. 身份证及复印件：需要提供本人身份证的原件及复印件。

4. 医保卡：需要提供医保卡的原件。

5. 其他补充材料：根据实际情况，可能需要提供其他相关的材料，如住院期间的检查报告、化验单等。

二、报备流程步骤：1. 就医后，及时向参保地社会保险部门报备就医情况。

可以通过现场提交材料的方式，也可以通过邮寄或网络等方式进行报备。

2. 提交报备申请表和所需材料。

将填写完整的报备申请表和就医凭证、身份证及复印件、医保卡等相关材料一同提交。

3. 确认申请材料。

社会保险部门收到材料后，会核对申请表和相关材料的真实性和完整性。

4. 审核和处理申请。

社会保险部门会根据报备材料和医保政策，审核报备申请。

一旦审核通过，就会对相关医疗费用进行报销或给予医保补助。

5. 通知报备结果。

社会保险部门在审核完毕后，会以书面或电子邮件的方式通知申请人报备结果。

如果申请有误或材料不全，可能需要补充材料。

6. 持续跟踪报备进展。

在整个报备流程中，申请人需要随时关注报备进展，如有需要，及时配合社会保险部门的要求提供补充材料或协助核对信息。

7. 等待报销或补偿。

一旦报备结果通过审核，申请人只需要等待社会保险部门的报销或补偿款项的到账。

通常，在报备审核通过后的一段时间内（需要根据实际情况而定），所需的费用将通过银行转账或其他方式支付给申请人。

总之，医保异地报备流程需要提供完整的材料，按照规定的程序进行操作。

只有报备成功并通过审核，才能享受医保的相关待遇。

因此，在就医的同时，及时向医保参保地进行报备是非常重要的。