医疗保险异地就医申请表

合肥市城镇居民基本医疗保险异
地转院申请表
(注意事项见背面）
请您注意
1、参保人员因所患疾病在本市三级定点医院（精神病在专科医院)难以诊断或诊断已明确，但无治疗手段的，可由本人向经治医院申请转往异地医疗保险定点医疗机构诊治。

2、异地转院由本人填写《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》，经本市定点三级医院(精神病在专科医院）签署意见后，报合肥市医疗保险管理中心审核，审核批准后应到《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》上登记的医院进行住院治疗。

未经批准自行转院或转入非登记医院发生的治疗费用，医疗保险基金不予支付。

另转出医院必须是当地医保定点医院本部,在分部及协议病房等情况不予报销.因故需更改转院医院,需到医保中心办理变更手续。

3、参保人员在转入医院一次住院终结后，按定期复诊医嘱需再次回该院住院治疗的，须在住院前出示出院小结（病历）复印件等相关材料在合肥市医保中心备案.
4、参保人员转院发生的住院费用先由个人垫付，医疗终结一个月内，凭本人医保卡、《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》、出院小结（盖章）、住
院医疗费用明细总清单和日清单、住院医疗费用发票和1000元以上医用材料的产地证明等，到合肥市医疗保险管理中心结算。

未按规定时间内结算的，医疗保险基金不予支付。

5、参保人员在异地治疗的门诊发票和外购药品发票,医疗保险基金不予报销。

6、参保人员异地转院住院费用，基本医疗保险的支付范围按照合肥市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。

联系电话：*************。

北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
户籍地址：
居住地址：
申请医疗机构信息：
医疗机构名称：
医疗机构地址：
申请就医信息：
就医科室：
就诊医生姓名：
初步诊断：
就医时间：
住院治疗开始时间：
住院治疗结束时间：
是否手术治疗：
手术名称：
手术时间：
患者住院号：
患者门诊号：
申请理由：
（请详细说明申请异地就医的原因，例如当地医疗资源紧张、需要特殊的医疗技术、对儿童、孕妇、老年人等特殊人群的医疗需求）本人郑重声明，所填写的全部内容真实、准确，对所提供的相关证明材料的真实性负责。

如有虚假不实之处，愿意承担相应的法律责任和经济赔偿。

申请人签名：日期：
审批意见：
审批单位：
审批人：
审核意见：
审批日期：
注意事项：
1.本申请表为北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申请专用，需由患者本人填写。

2.请务必填写完整、准确的信息，如有遗漏或填写错误，会影响审批结果。

3.申请人需确保所提供的相关证明材料真实可靠，如有虚假不实的情况，将承担相应的法律责任和经济赔偿。

4.申请人需保留好相关证明材料的原件，以备日后需要。

5.申请人所提供的个人信息只用于医疗保险异地就医的审批及相关事务处理，保密处理。

请将填写完整的申请表及相关证明材料提交至所在居民社区或经办机构，经审核通过后，会有相关工作人员通知申请人具体的就医流程和相关费用结算事宜。

特此申请。

医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章。

四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐（节假日不顺延)。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐（节假日不顺延)。

3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延）。

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
说明：1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。

此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。

2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。

其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括1所定点医疗机构。

3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。

4、参保人员必须在选定的医院治疗。

到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。

5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。

6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。

内容包括姓名、医疗保险号码、所患疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。

出院时须再次向保险机构报告，内容包括住院病历号、医药费用总额。

江油市居民基本医疗保险异地就医申报表参保居民本人保留一份。

参保居民可以在居住地选择两家医院申报为自己的定点医院，申报的定点医院必须是国有公立医疗机构并属当地社保定点单位。

城镇居民居异地人员注意事项油本地的定点医疗机构和定点药店均不能使用，一年之后方可取消或变更。

申报备案之前发生的医疗费用不予报销。

申报备案前所发生的医疗费用不予报销。

二、为减轻参保职工就医现金垫付压力方便异地就医，江油市劳动和社会保障局已与绵阳市第三人民医、绵阳市四O四医院及绵阳市人民医院进行了计算机联网。

我市把上述三家医院确定为居住在绵阳的参保人员异地就医定点医院，凡居住在绵阳市城区的参保人员,办理异地就医时只能在上述三家医院任选两家作为定点医院，按上述规定办理异地就医手续的,直接持卡到选定的医院就医。

三、居外人员如何就医？居异地人员必须在选定的医院就医，住院及转院时须及时报江油市劳动和社会保障局备案，急诊可在三日内补办（遇节假日顺延），医疗费用需要先由参保人员自己先垫付后报销。

凡居住在绵阳市城区的且已办异地就医的参保人员，因病情需要须住院的，只须持本人医保IC卡在绵阳市第三人民医院、绵阳四O四医院及绵阳市人民医办理住院手续，按规定缴纳一定金额预付金后就可住院治疗，不再江油办理报销手续。

三、居外人员如何报销医疗费用个人医疗费用报销时间为每月13-19日(当年费用必须在12月31日以前，过期不予报销)。

未按规定就诊的，费用不予报销。

原则上医疗费用应寄给参保单位，由单位前来办理报销手续。

报销时须提供如下资料:1、正式发票2、出院证明3、费用清单4、农业银行帐号5、医疗卡6、身份证复印件江油市医疗保险工作服务电话：、3258515住院申报电话：传真：、3265484通讯地址：四川省江油市劳动和社会保障局医疗保险股邮政编码：621700 网址：。