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哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地就医申请表哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地就医申请表姓名年龄医疗保险证号身份证号码联系人联系电话户籍地址区街道异地居住地址省市,县, 区街号选定医院全称三级医院医院详细地址医院联系电话选定医院全称医院详细地址二级医院医院联系电话申请理由申请人签字: 异地申请自参保人办理完异地居住就医手续当日起生效。
有效期哈尔滨市医疗保险管理中心审批盖章年月日备注:本登记表一式两份～市医疗保险管理中心和申请人各留存一份。
哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地居住人员就医须知一、异地居住就医申请:1、适合人群:达到国家法定退休年龄,男年满60周岁、女年满55周岁,～且长期在异地居住的参保居民。
2、申请材料:本人,代办人,携带申请人在异地居住的有效暂住证明或申请人房屋产权证的原件及复印件、医保卡。
二、住院就医医疗管理:1、申请人在异地选定医院发生的医疗费用个人现金先行垫付～诊治终结后～携带相关材料到哈尔滨市医疗保险管理中心,道里区友谊路423号,按规定报销。
2、申请医疗费报销需提供材料:医疗费结算票据、费用明细、疾病诊断书、病历复印件,加盖医院公章,、医保卡～哈尔滨银行存折,卡,原件及复印件、代办人及开户(卡)人身份证原件及复印件、有效暂住证明或申请人房屋产权证复印件。
三、注意事项:1、申请人可在异地居住地选择两所医院作为本人就医定点医院～其中一所三级综合医院～一所为二级综合医院。
定点医院一经确定～一年内不予变更。
2、异地居住人员返回哈市居住后～应及时办理取消异地就医手续～取消后不可以再次办理异地居住就医手续。
3、申请人在办理完本项手续后～方可入院就医～未办理或办理本项手续之前发生的住院医疗费～医疗保险基金不予支付。
4、申请报销时间:治疗结束后至本次待遇期结束之前。
5、报销材料如需复印留存～请在申请报销前自行办理～受理报销后原报销材料不予退回～不提供报销材料查询服务。
外地就医医保申请书模板如下：
医保异地就医申请书
尊敬的医保部门：
我是（姓名），（身份证号码），现居住在（居住地），因（就医原因）需要在（异地医院名称）接受治疗。
特此向贵部门申请办理医保异地就医手续。
一、个人基本信息
1. 姓名：（姓名）
2. 性别：（性别）
3. 身份证号码：（身份证号码）
4. 医保卡号码：（医保卡号码）
5. 参保地：（参保地）
二、就医信息
1. 异地医院名称：（异地医院名称）
2. 医院等级：（医院等级）
3. 就医科室：（就医科室）
4. 主治医生：（主治医生姓名）
5. 预计住院时间：（预计住院时间）
三、申请理由
因（具体病情或治疗原因），我在（异地医院名称）接受治疗。
鉴于贵部门推出的医保异地就医政策，我特此申请办理相关手续，以便在异地医院享受医保待遇。
四、申请材料
1. 医保异地就医申请书
2. 身份证复印件
3. 医保卡复印件
4. 异地医院出具的诊断证明
5. 异地医院出具的住院证明
五、承诺
我承诺在异地医院接受治疗期间，遵守医保规定，如实提供个人信息，配合医保部门进行核查。
同时，我将及时向贵部门报告就医情况，确保医保待遇的顺利享受。
敬请贵部门予以审批，并给予答复。
感激不尽！
此致
敬礼！
申请人：（姓名）
联系电话：（联系电话）
申请日期：（申请日期）
注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行调整。
在提交申请前，请务必详细了解当地医保政策，并按照要求准备相关材料。
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系号码：
联系方式：
居住地质：
户口所在地：
二、申请人就医情况
就医地点：
就医原因：
就医时间：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医诊断：
就医费用：
三、申请人与就医地的关系证明
关系证明材料附件：
1.申请人与就医地居民的证明文件原件复印件；
2.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料原件复印件；
3.其他相关证明材料原件复印件（如结婚证、出生证明等）。
四、申请人的银行账户信息
开户银行名称：
所属支行名称：
银行账户户主姓名：
银行账户号码：
五、申请人的保险情况
保险公司名称：
保险合同编号：
保险生效日期：
保险期限：
保险费用：
附件：
1.申请人联系复印件；
2.申请人户口本复印件；
3.申请人与就医地居民的相关证明复印件；
4.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料复印件；
5.其他相关证明材料复印件（如结婚证、出生证明等）。
法律名词及注释：
1.异地居住人员：指因工作、求学、安置、投资等原因在非户籍所在地居住的人员。
2.医疗保险：指国家提供的，用以保障公民因疾病、医疗事故或年老体弱所致的医疗费用的保险制度。
3.就医地：指申请人所在的非户籍所在地的就诊地点。
4.关系证明文件：指证明申请人与就医地居民之间关系的文件，如结婚证、亲属关系证明等。
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
______市城镇居民基本医疗保险申请办理长期驻外登记表单位名称：单位代码：姓名性别人员类别劳动保障卡号出生年月联系电话身份证号码邮政编码居住地详细地址居住地选择医疗机构名称等级一级等级二级等级三级居住地医疗保险经办机构盖章年月日参保单位或区社会保险经办机构盖章年月日参保单位所属医疗保险经办机构盖章年月日备注：1、长期驻外地人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。
2、人员类别指在职、退休、退职、建国前老工人。
3、参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，其中三级、二级、一级及以下医院各一家（含专科医院），所选择的医疗机构原则上必须是居住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级要通过当地医疗保险经办部门核实并加盖印章。
4、灵活就业人员（含退休）办理长期驻外登记手续时，需提供居住地派出所出具的暂住证明。
5、本登记表一式三份，医保中心、参保单位或区社会保险经办机构、长期驻外人员各一份。
6、长期驻外人员在所选择的定点医疗机构发生的医疗费用按零星报销有关规定处理。
______市城镇居民基本医疗保险门诊大病定点医疗机构变更申请表姓名性别劳动保障卡号门诊大病项目□恶性肿瘤门诊放、化疗□重症尿毒症门诊血液透析□重症尿毒症门诊腹膜透析□肾移植术后门诊抗排异治疗□血友病□再生障碍性贫血□系统性红斑狼疮（限学生儿童）原定点医疗机构现申请定点医疗机构申请人签名区社会保险所意见年月日本表由参保居民填写，区社会保险所留存。
开通异地就医结算申请书
申请人姓名: 性别:
出生日期: 联系电话:
参加医疗保险情况:
职工基本医疗保险,参保单位:
城镇居民基本医疗保险,参保地区:
新型农村合作医疗保险,参保地区:
申请开通异地就医结算的医疗机构:
医疗机构名称:
医疗机构地址:
开通异地就医结算的原因:
□长期在异地工作或居住
□长期在异地接受医疗服务
□其他原因(请说明):
申请人签名: 日期:
备注:
1.请如实填写相关信息,确保信息准确无误。
2.请附上身份证、医疗保险证等相关证明材料复印件。
3.申请获批后,可在指定医疗机构进行异地就医结算。
4.如有任何疑问,请及时与当地医疗保险经办机构联系。
医保异地报销申请书模版尊敬的医保报销部门名称：我是申请人姓名，身份证号为身份证号码，现因具体异地就医原因在异地就医城市名称的医院名称进行了治疗，特向贵部门申请医保异地报销。
一、个人基本信息1、姓名：申请人姓名2、性别：申请人性别3、年龄：申请人年龄4、身份证号码：身份证号码5、联系电话：联系电话6、家庭住址：家庭住址二、参保信息1、参保地：参保地城市名称2、参保类型：城镇职工医保/城乡居民医保3、医保卡号：医保卡号三、异地就医情况1、就医时间：开始日期结束日期2、就医医院：医院名称3、医院地址：医院地址4、医院等级：医院等级，如三级甲等、二级乙等5、疾病诊断：详细疾病诊断名称四、就医费用明细以下是本次异地就医的费用明细：｜项目｜金额（元）｜备注｜｜｜｜｜｜住院费｜具体金额｜说明住院天数等相关情况｜｜药品费｜具体金额｜列出主要药品名称及价格｜｜检查费｜具体金额｜列举主要检查项目及费用｜｜治疗费｜具体金额｜说明治疗方式及费用｜｜手术费｜具体金额｜如有手术，说明手术名称及费用｜｜其他费用｜具体金额｜如护理费、床位费等｜总费用：费用总和五、异地就医原因详细说明异地就医的原因，如工作调动、长期居住、探亲访友期间突发疾病等六、报销申请理由我本次异地就医符合医保政策规定的具体报销条件，且已按照相关要求办理了异地就医备案手续（如有）。
由于异地就医产生了较高的医疗费用，给我的家庭带来了一定的经济负担，因此特向贵部门申请医保异地报销，以减轻家庭经济压力。
七、附件材料为了支持本次医保异地报销申请，我随附以下相关材料：1、本人身份证复印件2、医保卡复印件3、异地就医医院出具的病历、诊断证明、出院小结等医疗文书4、医疗费用发票原件5、费用明细清单6、异地就医备案表（如有）7、其他相关证明材料（如工作证明、居住证明等，根据实际情况提供）八、承诺声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
黑龙江跨省异地就医医保报销流程1.在黑龙江省异地就医的人员可以申请医保报销。
People who seek medical treatment in other provinces from Heilongjiang can apply for medical insurance reimbursement.2.当在其他省份就医时，患者需要在医院就诊后，先自行支付医药费用。
When seeking medical treatment in other provinces, patients need to pay for medical expenses themselves first after seeing a doctor at the hospital.3.就诊结束后，患者需要向异地就医地的医院索取诊疗记录和费用清单。
After the medical treatment, patients need to obtain the diagnosis and treatment records and expense list from the hospital in the place where they received treatment.4.将诊疗记录和费用清单带回黑龙江省，同时向所在地社区卫生服务中心申请报销。
They need to bring the diagnosis and treatment recordsand expense list back to Heilongjiang province and apply for reimbursement at the local community health service center.5.在申请报销时，患者需要提供本人身份证、医保卡、诊疗记录、费用清单等相关材料。
When applying for reimbursement, patients need to provide relevant materials such as their ID card, medical insurance card, diagnosis and treatment records, and expense list.6.社区卫生服务中心会对申请材料进行审核，核实后办理报销手续。
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
医保异地就医申请书尊敬的医保部门：我是XXX，居住在XX省XX市，因工作或生活原因，需要在异地就医。
在此，我谨向贵部门提出医保异地就医的申请，并希望能够得到批准。
我原本在XX市拥有一份稳定的工作，一直按时参加医疗保险。
但由于工作调动，我于近期来到了XX市，继续从事我的职业。
然而，由于医保政策的限制，我在异地就医时遇到了一些困难。
首先，由于医保政策的不同，我在XX市的医保待遇与原籍地有所不同。
在我原籍地，我可以通过医保卡在医院直接结算，享受医保待遇。
但在XX市，我需要先自费就医，然后将费用返回原籍地进行报销。
这给我带来了很大的不便，不仅增加了我的经济负担，还需要耗费大量的时间和精力来处理报销事宜。
其次，由于医保政策的限制，我在异地就医时面临较高的医疗费用。
在XX市，一些医疗项目的费用较高，而我目前的医保待遇无法享受到与原籍地相同的报销比例。
这使得我在就医时需要承担更多的经济压力，给我的生活带来了不小的困扰。
因此，我希望能够申请医保异地就医的待遇。
通过贵部门的批准，我可以在异地就医时享受到与原籍地相同的医保待遇，减轻我在就医时的经济负担，提高我的生活质量。
我深知医保异地就医政策的复杂性和难度，但我相信只要贵部门能够审批我的申请，我将会按照规定履行相关的程序，并积极配合贵部门的管理工作。
我将遵守异地就医的规定，确保在就医时提供真实、准确的个人信息，按时完成报销手续，不占用医保基金，不违反医保政策。
最后，我衷心希望贵部门能够审批我的医保异地就医申请，给予我这个机会。
我将珍惜这一待遇，合理使用医保资源，为自己的健康负责。
同时，我也会积极宣传医保政策，鼓励更多的人参加医疗保险，共同构建和谐的社会保障体系。
再次感谢贵部门对我的关注和支持。
期待您的批准。
此致敬礼申请人：XXX联系方式：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
医疗保险异地就医申请表申请人姓名：________________申请人身份证号码：________________医保统筹地区：________________现居住地址：________________联系电话：________________家庭联系人姓名：________________家庭联系人电话：________________一、申请原因1. 因工作原因，我目前在异地工作，无法在原医保统筹地区就医。
2. 因家庭原因，我目前在异地居住，无法在原医保统筹地区就医。
3. 因病情需要，我在异地就医更为方便和有效。
二、申请事项1. 请允许我在异地就医，并享受原医保统筹地区的报销政策。
2. 请允许我在异地指定的医疗机构进行治疗。
3. 请协助我办理医保异地就医的相关手续。
三、承诺事项1. 我将如实提供我的个人信息及就医情况，并遵守医保政策规定。
2. 我将按时缴纳医保费用，并按照规定享受医保待遇。
3. 我将积极配合医保部门的管理和监督。
四、申请材料1. 身份证复印件2. 医保卡复印件3. 异地居住证明或工作证明4. 医疗机构出具的诊断证明5. 医疗保险异地就医申请表五、申请时间申请人在异地就医前，应先向所在地医保部门提出申请，并按要求提交相关材料。
医保部门在收到申请材料后，将在5个工作日内审核完毕，并根据实际情况作出答复。
六、联系方式申请人如有疑问，可拨打所在地医保部门联系电话进行咨询。
申请人签名：________________申请日期：________________注意事项：1. 请申请人务必如实填写申请表，如有虚假信息，一经发现，将按照医保政策规定进行处理。
2. 申请人应在异地就医前，先办理医保异地就医手续，否则可能无法享受医保待遇。
3. 申请人应在异地就医过程中，遵守医保政策规定，如有违规行为，将承担相应责任。
4. 申请人应在异地就医结束后，及时向所在地医保部门报销医疗费用。
**市城镇职工基本医疗保险异地安置及长期驻外申请表※请慎重选择定点医院，医院名称需准确无误否则无法结算。
若放弃其中医院请在定点医院栏中签放弃并加按指纹！办理流程及注意事项一、申请异地安置及长期驻外的人员符合下列情况之一的须提供材料：1、本人异地居住的，提供本人户口薄原件和复印件或房屋产权证复印件。
2、投奔异地居住配偶的，提供配偶户口薄原件和复印件或房屋产权证复印件，相关部门开具的夫妻关系证明。
如配偶是现役军人，凭所在部队的证明材料来办理。
3、投奔异地居住成年子女的，提供子女户口簿原件和复印件或房屋产权证复印件，相关部门开具的子女关系证明。
如成年子女是现役军人，凭所在部队的证明材料来办理。
4、无子女投奔异地居住亲属的，提供亲属户口簿原件及复印件或房屋产权证复印件，相关部门开具的本人无配偶（或配偶在境外定居）且无子女（或子女在境外定居）的证明材料和亲属关系证明。
如亲属是现役军人，凭所在部队的证明材料来办理。
5、在职职工被派至异地单位长期驻外工作的，须提供参保工作单位、异地工作单位的相关工作证明材料和单位资质证明。
6、除以上材料外还需填写《**市城镇职工基本医疗保险异地安置及长期驻外申请表》一式两份（可在葫芦岛人社局网站******下载打印）。
携带申请人、经办人身份证（军官证、护照）原件及复印件。
二、异地安置退休人员和长期驻外在职人员须在所选定的非营利性异地定点医疗机构就医。
在非选定的异地定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。
定点医院一经选取一年内不许变更，一年后如需变更的需提前到医保中心异地科办理变更手续。
异地安置年限不能少于5年。
三、异地人员在住院后三个工作日内向医保中心异地科电话备案。
备案内容：患者姓名、医保卡号、所住医院名称、科室及病床号、主要诊断疾病名称、主治医生姓名、办公室电话。
医疗行为终结后，医疗费用需本人现金垫付。
由本人或代办人携带完整的住院病历复印件、费用总明细、诊断书，住院收据（上述均须加盖医院公章）、患者医保卡、身份证、代办人身份证（原件及复印件），外伤患者须有外伤证明材料，到医保中心异地科由专管员审核受理，专管员为其开具《**市城镇职工基本医疗保险异地住院患者受理材料凭证》。
异地居住人员医疗保险申请表
填表日期: 基层社保局经办人: 管局社保局经办人:
申报人签字: 基层社保局审核人: 管局社保局审批人:
备注: 1.此表作为异地居住一年以上退休人员享受医疗保险待遇的依据, 请认真填好每一栏。
2、本年度6月30日前审批的, 从本年度7月1日开始享受待遇；本年度7月1日后审批的, 从下一年度1月1日开始享受异地居住待遇。
3.定点医院一栏, 请选两家县、市以上不同级别的公立医院, 作为本人医疗保险定点医院, 如到其他医院就诊, 无最高级别定点医院转院手续则下浮报销比例30%。
4.报表的同时需附异地居住地派出所或街道的居住证明。
5、本表所有栏目必须全部如实填写, 不得空项。
6.本表一式两份。
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表申请表编号：____________一、个人信息⑴姓名：______________________⑵联系号：__________________⑶：__________________⑷籍贯：______________________⑸居住地：____________________二、参保信息⑴参保单位：__________________⑵缴费基数：__________________⑶参保险种：__________________三、申请事项⑴异地就医申请⒊⑴就医时间：__________________⒊⑵就医地点：__________________⒊⑶就医医院：__________________⒊⑷就医科室：__________________⒊⑸就医原因：__________________⑵费用报销申请⒊⑴就医费用总额：__________________⒊⑵已支付费用：__________________⒊⑶报销费用：__________________⒊⑷报销__________________⒊⑸报销说明：__________________四、附件本申请表需附以下材料：⑴联系复印件⑵出生证明复印件⑶居住证复印件⑷就医发票原件⑸就医费用明细单原件五、法律名词及注释⑴异地居住人员医疗保险：指在居住地与参保地不一致的情况下，通过医疗保险制度提供相关医疗保障的政策。
⑵缴费基数：参保人员按此基数缴纳医疗保险费用，合理反映参保人员的经济能力。
⑶参保险种：指参保人员选择的医疗保险计划，包括基本医疗保险、补充医疗保险等。
六、注意事项⑴请务必完整填写申请表，并附上相关材料。
⑵申请表必须由本人签字确认。
⑶如有问题，请咨询当地社保局。
七、⑴ __________________⑵邮箱：______________________八、声明本人保证所提供的信息真实有效，并愿意承担由于提供虚假信息所导致的法律责任。
