佛山市基本医疗保险参保人员长驻(住)异地就医申请表

备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用)经办机构：联系电话: 经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的.可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗）保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。

返回本市长期居住、工作;2。

学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时,参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：///）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询:1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

外地就医医保申请书模板如下：
医保异地就医申请书
尊敬的医保部门：
我是（姓名），（身份证号码），现居住在（居住地），因（就医原因）需要在（异地医院名称）接受治疗。

特此向贵部门申请办理医保异地就医手续。

一、个人基本信息
1. 姓名：（姓名）
2. 性别：（性别）
3. 身份证号码：（身份证号码）
4. 医保卡号码：（医保卡号码）
5. 参保地：（参保地）
二、就医信息
1. 异地医院名称：（异地医院名称）
2. 医院等级：（医院等级）
3. 就医科室：（就医科室）
4. 主治医生：（主治医生姓名）
5. 预计住院时间：（预计住院时间）
三、申请理由
因（具体病情或治疗原因），我在（异地医院名称）接受治疗。

鉴于贵部门推出的医保异地就医政策，我特此申请办理相关手续，以便在异地医院享受医保待遇。

四、申请材料
1. 医保异地就医申请书
2. 身份证复印件
3. 医保卡复印件
4. 异地医院出具的诊断证明
5. 异地医院出具的住院证明
五、承诺
我承诺在异地医院接受治疗期间，遵守医保规定，如实提供个人信息，配合医保部门进行核查。

同时，我将及时向贵部门报告就医情况，确保医保待遇的顺利享受。

敬请贵部门予以审批，并给予答复。

感激不尽！
此致
敬礼！
申请人：（姓名）
联系电话：（联系电话）
申请日期：（申请日期）
注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行调整。

在提交申请前，请务必详细了解当地医保政策，并按照要求准备相关材料。

备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人: 经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗)保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领.四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。

返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

hrssgz。

gov。

cn/)进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线:12345 2．亲临我市各医保经办机构:。

市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表（原创版）目录一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法正文一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表是医疗保险参保人员在异地工作、居住时，为了享受医疗保险待遇，需要向所在地的社会保险经办机构提出的申请。

通过填写该表格，医疗保险经办机构可以了解参保人员在异地工作、居住的相关情况，从而为参保人员提供相应的医疗保险待遇。

二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围适合异地工作、居住的医疗保险参保人员主要包括以下几类人员：1.本市参保单位派驻外地工作的人员；2.本市参保的离退休人员长期居住在外地的；3.在外地就业，以个人或城乡居民身份在本市参保的人员；4.参加本市未成年人医保，随父、母长期居住外地的人员；5.参加本市城乡居民医保，随子、女长期居住外地的人员。

三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料办理异地就医备案的具体流程如下：1.领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》；2.按规定填写，并经外地社会保险 (医疗保险) 经办机构盖章认定的《申报表》；3.将填好后的《申报表》拿到所属的社会保险经办机构审核。

办理异地就医备案所需材料：1.中华人民共和国社会保障卡（或医保卡）原件及复印件；2.身份证原件及复印件；3.单位证明信（如有）或其他相关证明材料；4.异地居住地的户口簿或居住证明原件及复印件。

四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法异地居住人员在当地就诊时，需要填写《异地居住人员当地就诊申请表》。

填写时，需注意以下事项：1.表格中的个人信息应与社会保障卡上的信息一致；2.填写清楚异地居住地的详细地址，以便医疗保险经办机构进行审核；3.选择异地就诊的医疗机构应为当地医疗保险定点医疗机构；4.表格需经异地医疗保险经办机构盖章认定，方可生效。

尊敬的医疗保障部门：您好！我是XXX，住在XX省XX市，现在因工作或生活等原因，需要在异地（XX省XX市）就医。

特此申请办理异地就医相关手续，希望能够得到您的帮助和支持。

一、申请原因1. 工作原因：我目前在异地工作，由于工作性质和任务需要，我在当地医疗机构接受治疗更为方便快捷。

同时，我也购买了当地的医疗保险，希望能够享受到当地的医疗保障政策。

2. 生活原因：我因家庭或其他个人原因，在异地居住生活。

在异地就医方面，我了解到当地医疗机构具有较高的医疗水平和技术，能够满足我的就医需求。

同时，我也购买了当地的医疗保险，希望能够享受到当地的医疗保障政策。

二、申请材料1. 身份证复印件：提交申请人身份证复印件一份，以证明申请人的身份信息。

2. 医疗保险手册：提交申请人所在地的医疗保险手册，以证明申请人购买了当地的医疗保险。

3. 医疗机构出具的诊断证明：提交当地医疗机构出具的诊断证明，以证明申请人需要在该地就医。

4. 工作证明或居住证明：提交申请人在异地工作或居住的相关证明文件，如工作合同、租房合同等。

三、申请异地就医的好处1. 方便快捷：在异地就医，我可以更方便地选择医疗机构，节省就医时间和成本。

2. 医疗保障：购买了当地的医疗保险，异地就医可以享受到当地的医疗保障政策，减轻医疗费用负担。

3. 优质医疗资源：异地就医可以让我享受到更优质的医疗资源，提高治疗效果。

4. 灵活应对：异地就医可以根据个人需求和生活工作变化，灵活调整就医地点，满足个人就医需求。

四、承诺与保证1. 我承诺所提交的申请材料真实有效，如有虚假信息，愿承担相应法律责任。

2. 我保证在异地就医过程中，遵守当地医疗保障政策和医疗机构的规定，按时缴纳医疗保险费用。

3. 我承诺在异地就医过程中，遵循医嘱，积极配合医疗机构进行治疗，确保医疗效果。

敬请医疗保障部门审批，希望能够得到您的支持和帮助。

如有任何疑问，请随时与我联系，谢谢。

尊敬的医保局领导：您好！我是（姓名），身份证号码：（身份证号码），现居住在：（居住地）。

由于工作原因，我需要长期在异地工作，为了确保我在异地就医时能够享受到医保待遇，现向贵局申请办理医保异地使用手续。

一、申请原因1. 我因工作需要，被公司派往（异地城市）工作，预计将在异地工作年限较长，无法在原参保地继续就医。

2. 在异地工作期间，我需要定期到（异地定点医院）就医，以便及时治疗疾病，确保身体健康。

二、申请内容1. 我已在原参保地办理了基本医疗保险，并按时缴纳了保险费。

2. 我计划在异地就医期间，选择以下医院作为定点医疗机构：（医院名称1）、（医院名称2）、（医院名称3）。

以上医院均为当地医保定点医疗机构，具有较好的医疗条件和口碑。

3. 我已向所在单位说明情况，并征得单位同意。

单位将积极配合我办理医保异地使用手续。

三、申请材料1. 《医保异地使用申请书》一份。

2. 《居民身份证》复印件一份。

3. 《户口簿》复印件一份。

4. 《社会保障卡》复印件一份。

5. 《工作调动证明》或《劳动合同》复印件一份。

6. 《异地定点医疗机构证明》一份。

四、承诺事项1. 我保证在异地就医期间，严格遵守国家医保政策，合理使用医保资金。

2. 我将积极配合医保部门对医保异地使用情况的监督检查。

3. 我将按时缴纳医保费用，确保医保待遇的连续性。

请贵局在收到本申请书及相关材料后，尽快予以审核。

如有需要，请告知我补充相关材料。

在此，感谢贵局对我的关心与支持！特此申请！申请人：（签名）申请日期：（年月日）。

异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。

2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。

3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。

4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。

5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。

6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。

医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表;
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章;
三、异地医保部门签章;
四、单位签章破产企业、个体不需签章;
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件,到内江市医保局盖章生效;
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销
比例;
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐节假日不顺延;
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月11号至25号报帐节假日不顺延;
3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅;无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销节假日不顺延;。

备案编号：
广东省异地就医备案登记表
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管.用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时
到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。

学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

/)进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

佛山市基本医疗保险参保人长驻（住）异地就医申请表注：1、长期异地居住半年（含180天）的退休人员、单位派驻市外工作的参保职工、异地居住半年 （含180天）以上的参保居民，由本人或单位填写本表，并根据实际情况按要求提供相关 异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派 出所、异地居（村）委会证明等，向参保所在区社保机构申请异地就医。

2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院，并由当地社会（医疗)保 险经办机构审核盖章。

3、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。

4、参保人员出院之日起3个月内到参保所在区社保机构申请办理医疗费报销手续。

申请报销时 提供:（1）住院收费收据或发票、疾病诊断证明书、出院小结，以上资料必须提供原件并盖有医院相关印章。

(2)医疗费用收费明细清单。

(3)参保人及代办人身份证原件及复印件。

（4）参保人的社会保障卡，未领取或未激活社会保障卡的提供本人银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件。

5、此表一式二联，参保人、社保机构各留一联。

姓名性别年龄 审批号身份证号个人编号参保类别□ 职工医保 □ 居民医保参保单位/村（居）委 户口所在地异地通讯地址联系电话异地就医类别 □ 长期异地居住 □ 常驻异地工作 申请情况 □ 首次申请 □ 变更定点医疗机构选 定 当 地 医 保 定 点 医 院一二三定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：参保单位/村（居）委意见： 盖 章 联系电话： 年 月 日 当地社保机构审核意见： 盖 章 联系电话： 年 月 日 佛山市社保机构审核意见： 盖 章 审核人： 年 月 日。

佛山异地就医办理流程一、所需材料1.身份证原件及复印件2.社保卡原件及复印件3.医保待遇申请表原件及复印件4.医院医保结算凭证原件及复印件5.诊断证明原件及复印件6.申请异地就医资格证明原件及复印件二、流程及窗口1.办理异地就医资格证明申请a.持身份证、社保卡等相关材料到佛山市异地就医管理中心窗口进行申请b.填写申请表格并提交相关材料c.工作人员审核材料后，给予办理结果通知2.办理医保待遇申请a.在异地就医的医院，持医保待遇申请表格及相关材料到医保窗口进行申请b.工作人员审核材料后，给予办理结果通知3.医保结算a.在异地就医的医院就诊完毕后，向医院医保结算窗口提供医保窗口给予的待遇申请表格及相关材料b.工作人员审核材料后，进行医保结算c.结算完成后，领取医保结算凭证并妥善保存4.异地就医报销a.在异地就医结束后，持医保结算凭证原件及复印件、诊断证明原件及复印件等相关材料到佛山市异地就医管理中心窗口进行报销申请b.工作人员审核材料后，办理报销手续c.报销完成后，领取报销款项三、注意事项1.办理异地就医资格证明时，需提前预约并准备好相关材料2.办理医保待遇申请时，需提前向医院咨询相关流程及要求3.办理医保结算时，需保留好医保结算凭证及相关就诊材料4.办理异地就医报销时，需提供准确完整的相关材料，并按时到指定窗口进行申报5.办理过程中如有疑问，可向工作人员进行咨询并及时解决问题四、常见问题及解答1.如何办理异地就医资格证明？答：持相关资料到佛山市异地就医管理中心窗口进行办理，根据工作人员要求填写申请表格并提交相关材料，待审核通过后领取相关证明。

2.如何办理医保待遇申请？答：在异地就医的医院，持医保待遇申请表格及相关材料到医保窗口进行申请，工作人员审核通过后即可享受相应的医保待遇。

3.医保结算凭证如何使用？答：在就诊完毕后，将医保结算凭证及相关材料提交到医院医保结算窗口进行结算，完成后即可获得相应的报销款项。

备案编号：广东省异地就医备案登记表(广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用)温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗)保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等)变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合.七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

hrssgz。

gov。

cn/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话:省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

尊敬的医保部门：
我，[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，因工作、学习等原因，长期居住在[居住地]，为确保我能够享受到医保待遇，特向贵部门申请办理异地医保就医手续。

一、申请理由
1. 工作原因：[简要说明因工作需要，长期在[居住地]工作，工作性质要求经常出差或长期驻外，因此需要在居住地享受医保待遇。

]
2. 学习原因：[简要说明因就读[学校名称]，长期在[居住地]生活和学习，为确保学习期间医保待遇的连续性，需要在居住地享受医保待遇。

]
二、申请事项
1. 请贵部门为我办理异地医保就医手续，使我在居住地就医时能够享受到医保待遇。

2. 请贵部门为我指定1-3所医疗保险定点医院，并要求医院等级符合以下要求：[医院等级要求，如三级甲等、二级甲等等]，并请医院加盖公章。

三、所需材料
1. 本人身份证原件及复印件。

2. 居住证明：[提供户口簿复印件、暂住证复印件、居住地派出所或社区居委会或工作单位的证明之一]。

3. 医疗保险卡原件及复印件。

4. 医疗保险参保凭证。

5. 工作或学习证明：[提供工作证明或学校录取通知书等证明材料]。

6. 异地医保就医申请表：[填写《异地医保就医申请表》，并经单位盖章确认]。

四、其他事项
1. 请贵部门在收到本申请书及相关材料后，尽快审核办理。

2. 我将积极配合贵部门的审核工作，如有需要，随时提供相关证明材料。

3. 办理成功后，我将按照贵部门的要求，及时到指定的医疗保险定点医院就医。

敬请贵部门予以审批，谢谢！申请人：[姓名]
联系电话：[联系电话]
申请日期：[申请日期]。

异地就医业务申请书模板尊敬的XXX保险公司：您好！我是XXX，现居住于XX省XX市，因工作或生活等原因，需要在异地（XX省XX市）就医。

特此向贵公司申请办理异地就医业务，具体情况如下：一、个人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 出生日期：XXX4. 身份证号码：XXX5. 联系电话：XXX6. 邮箱地址：XXX二、投保情况1. 保险名称：XXX保险2. 保险单号：XXX3. 投保人：XXX4. 投保金额：XXX5. 保险期限：XXX三、异地就医原因1. 工作原因：本人因工作调动，现需在异地（XX省XX市）工作，故需要在当地就医。

2. 生活原因：本人因家庭原因，现居住于异地（XX省XX市），需要在当地就医。

四、就医情况1. 就诊医院：XXX医院2. 就诊科室：XXX3. 就诊原因：XXX4. 预计住院时间：XXX五、申请事项1. 请贵公司为我办理异地就医业务，确保我在异地（XX省XX市）就医时，能够正常享受保险待遇。

2. 请贵公司在收到申请后，尽快审核并通过，以便我及时就医。

3. 如有需要，请贵公司提供相关资料，以便我向当地医保部门申请报销。

六、承诺事项1. 我承诺所提供的个人信息、投保情况、异地就医原因等均为真实、有效。

2. 我承诺在异地就医过程中，遵守当地医保政策，合理使用医疗资源。

3. 我承诺在就医结束后，按照贵公司要求，提供相关证明材料，以便办理报销手续。

特此申请，望贵公司予以办理。

如有任何疑问，请随时与我联系。

此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。