护理查房GICU

2010-08-16 今术后第三天，患者现有呃逆， T：37℃,无胸闷、气促，痰较多。 查体：神清，气平，生命体征平稳。心电监 护中，血压120/75mmHg，心率132次／分， 律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模 式，VT: 300ML,F:8次/分，FiO2：50%，患 者血氧饱和度98%，CVP 8cmH2O。颈软， 气管稍向右偏。左肺呼吸音粗，左肺可及大 量湿性啰音。切口无红肿，无渗血。胸引管 夹管中。导尿管通畅，量约2200ml，尿色清。 腹软，无压痛。双下肢无水肿。

入院时查体：神清，呼吸尚平，皮 肤巩膜无黄染，无贫血貌。全身浅 表淋巴结未及异常肿大。颈软，气 管居中。双侧胸廓对称。双侧呼吸 运动对称，双侧触觉语颤对称、减 弱。叩诊呈过清音。双肺呼吸音粗， 未闻及明显湿罗音。腹软，无压痛、 反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及。 入院后给予粥食，完善术前相关检 查，给予输液抑酸，营养支持对症 治疗。

2010-08-17 术后第四天，T：37℃，患者诉 无明显胸闷、胸痛等不适。 查体：神清，气平，生命体征平稳。心电监 护中，血压120/75mmHg，心率132次／分， 律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模 式，VT: 300ML,F:8次/分，FiO2：45%，患 者血氧饱和度98%，CVP 8cmH2O。颈软， 气管稍向右偏。左肺呼吸音粗，左肺可及少 量湿性啰音。切口无红肿，无渗血。胸引管 夹管中。导尿管通畅，量约2200ml，尿色清。 腹软，无压痛。双下肢无水肿。
3)术后维持液体平衡
严格掌握输液的滴速和总量，防止前负荷过 重而导致肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐 的摄入量，每天补液量控制在2000ML以内， 补液滴速要小于30滴/分。 记录出入水量，维持体液平衡。 当病人意识恢复且无恶心现象，拔出气管插 管后即可开始饮水。

3,采取有效措施促进舒适感，减轻焦虑

护理目标
病人恢复正常的气体交换功能 病人的焦虑和恐惧程度减轻，能配合治疗和 护理 病人的营养状况得到改善或维持 病人水、电解质维持平衡 病人主诉不适程度减轻或感觉舒适 术后并发症得到有效预防 病人能复述术后康复知识

1,改善肺泡的通气与换气功能 加强术后呼吸道管理 1，观察呼吸频率，幅度及节律，肺呼吸音： 有无气促，发绀等缺氧征象以及血氧饱和度， 若有异常及时通知医生处理。 2，鼓励并协助病人做深呼吸及咳嗽：每1~2 小时1次。定时给病人叩背，由下向上，由外 向内轻叩震荡，使存在肺叶，肺段处的分泌 物松动流至支气管中并咳出。病人咳嗽时固 定胸部伤口，减轻疼痛。
病程进展：
2010-08-14，术后第一天，患者诉切口处疼 痛，无胸闷、气促。 查体：神清，气平，生命体征平稳。心电监 护中，血压120/75mmHg，心率72次／分， 律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中。

2010-08-15 术后第二天，患者诉切口处疼 痛，T：38℃,无胸闷、气促。 查体：神清，气平，生命体征平稳。心电 监护中，血压120/75mmHg，心率117次／ 分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中， SIMV模式，VT: 300ML,F:12次/分，FiO2： 55%，患者血氧饱和度98%，CVP 12cmH2O。颈软，气管稍右偏。颈部及右 侧胸壁皮下可及捻发感，左肺呼吸音粗， 未及明显干湿啰音。切口无红肿，无渗血。 胸引管夹管中。导尿管通畅，量约1500ml， 尿色清。腹软，无压痛。双下肢无水肿。
气体交换受损：与手术，肺膨胀不全，呼吸 道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。 营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗， 手术创伤等有关。 焦虑和恐惧 ：与病人对癌症的恐惧，担心 治疗效果和预后有关 舒适度改变 ： 与切口疼痛有关 潜在并发症：出血，感染，肺不张，心律失 常，哮喘发作，支气管胸膜瘘，肺水肿。

术毕入GICU。
2010-8-13

术后平车送入GICU，予以心电监护，血压 120/75mmHg，心率72次／分，律齐，气 管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模式，VT: 300ML,F:12次/分，FiO2：40%，患者血氧 饱和度98%，CVP 6cmH2O。颈软，气管 稍右偏。颈部及右侧胸壁皮下可及捻发感， 左肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。切口无 红肿，无渗血。胸引管夹管中。导尿管通畅， 量约1500ml，尿色清。腹软，无压痛。双 下肢无水肿。
右下肺与胸壁粘连明显，无胸水，肺裂发育 尚可，肿瘤位于右肺门部，约7×8cm大小， 表面胸膜皱缩。肿瘤侵犯右肺静脉、右主气 管，予右全肺、隆突一并切除。伴肺门、隆 突下、下肺韧带旁淋巴结肿大。 术中失血约1500ml，予输少浆血600ml，过 程顺利，在全麻过程中，患者于10：00左右 出现室上速，予胺碘酮静脉维持，约于12： 18分心律转复。
4，观察病情，预防和治疗并发症


观察和维持生命体征 1）术后2~3小时内，每15分钟测生命体征1次 2）脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测一次 3）注意有无呼吸窘迫的现象，若有异常立即汇报 医师。 4）术后24~36小时血压会有波动，需严密观察。若 血压持续下降，因考虑是否为心脏疾病，出血，疼 痛，组织缺氧或循环血量不足所造成，

术前完善相关准备
1.健康宣教，戒烟 宣教，完善相关检 查。 2.调节免疫：艾迪 注射液。 3 继续予以止咳化 痰、抗肿瘤治疗。 注意事项：咳嗽咳 痰及有无咯血情况。

手
术
患者于8--13在静吸 复合气管插管全麻 下行右肺癌根治术 （右全肺切除+隆 突切除术）+淋巴 结清扫术。
术中见：
合适的体位 ： 术后病人通常为半卧位，如 果病人躺向插管侧，注意不 要压迫胸腔引流管。 全肺切除者应避免过渡侧卧， 可采取1/4卧位，以预防纵隔 移位和压迫健侧肺而导致呼 吸循环功能障碍
胸腔引流管的护理
稀薄
粘稠
脓稠
血块
引流管的护理
一) 严格密封 正确安装闭式引流和负压引 流装置,整个系统不能漏气 水封瓶中的长玻璃管必须 在水面3-4cm,以防气体进 入胸膜腔而压迫肺脏 水封瓶应低于患者胸腔6080cm,妥善安放,防止碰到

对症处理

8-17 为控制静脉补液量，今予留 置胃管，予肠内营养对症支持治 疗，并严格控制补液量及速度， 防止心衰，并予西地兰强心、速 尿利尿治疗，现加用硝酸甘油泵 以扩张冠状动脉，喘定泵维持以 解痉平喘治疗，复查床边胸片， 并予痰涂片检查，是否存在霉菌 或球菌感染，以针对性应用抗生 素。
主要护理诊断：
对症处理
8-16患者左肺可及大量湿性啰音，且患者心 率较快，结合患者右肺全切，考虑患者为心 功能不全，存在心衰可能，故现予西地兰强 心、速尿利尿治疗，并予胺碘酮静脉滴注以 控制心率，控制补液量，注意补液速度。 予血浆200输注，以防止低蛋白血症，并补 充胶体，升高胶体渗透压。注意有无输血反 应。注意气管偏移情况。
4
健康宣教



出院回家后数星期内仍进行呼吸运动及有效咳 嗽。 注意休息，劳逸结合，保持良好的口腔卫生， 避免去公共场所或与上呼吸道感染者接近，避 免居住或工作于布满灰尘，烟雾及化学刺激物 品的环境，以减少呼吸道感染的机会。 生活要有规律，保持情绪平稳，精神愉快，心 情舒畅。
任何情况下水封瓶都不可高 于患者的胸腔水平,以防水封 瓶内的液体倒流污染胸腔 调换引流装置,搬动患者,患 者下床活动时,都应于2把血 管钳交叉夹紧胸腔导管;若管 道松脱或胸管脱出应立即用 2个手指紧紧捏闭导管,然后 用2把血管钳夹紧.保证无漏 气,防气体进入胸膜腔形成气 胸而压迫肺脏.

二)保持通畅 引流管妥善固定,不可扭曲,弯折,受压, 患者翻身后应注意检查通畅情况,一般 qh或q2h用双手向水封瓶方向挤压胸导 管,防止血块阻塞. 水封瓶中的长管内的水柱应随呼吸运动 或在咳嗽或深呼吸时波动,有波动—引 流通畅,无波动—引流阻塞可能.应行进 一步处理,若经过处理仍未出现波动,患 者有胸闷,气急等情况出现时,提示病情 不良
三)注意无菌
整个胸腔引流装置 为无菌 所放为无菌生理盐 水 调换水封瓶时,应在 管道接口处下垫无 菌巾和无菌纱布,再 用酒精棉球擦拭消 毒后再行更换

四) 观察记录
观察胸液的色,质,量.初期一般 量较多,每h100ml左右,色暗红. 中后期量越来越少,色由暗红转 为淡红 若量每h>200ml*2h,色鲜红,提 示出血可能,必须加快输液输血, 调低负压吸引力,并密切观察生 命体征.若心率较快,血压下降则 应进一步处理. 24h记录一次胸液量,若量多应 酌情qh或q2h记录

五）防止气体进入胸腔 1 维持引流系统的封闭性， 水封瓶内玻璃管口应置于 液面下3cm，并保持直立。 2 胸壁引流管口周围要用 油纱严密包盖。 3 在搬运病人或更换引流 液前，需用两把长血管钳 夹闭引流管，如有大量气 体不断排出时不应长时间 夹闭引流管，以造成张力 性气胸。
如水封瓶 破损，应立即夹住引流管， 另换一消毒水封瓶，然后开放钳夹，鼓 励病人咳嗽，深呼吸以排除进入胸腔内 的气体。 5 拔管时先嘱病人深吸气后憋住，待拔 出胸内管，伤口以凡士林油纱堵住后再 喘气，更换敷料。拔管后注意观察病人 有无呼吸困难，有无气胸或皮下气肿， 检查引流口密闭情况，伤口有渗液者， 及时更换敷料。
护理查房
科室：GICU 主讲：唐凤
科室：GICU 床号：11 姓名：金振龙


术前诊断： 1，右肺鳞癌
2，脂肪肝
病史介绍：

患者3月前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性 连声咳，伴少量白痰，间断性痰中带血，伴 胸闷气促，无胸痛，无发热，无消瘦乏力， 无纳差，无午后低热，多次门诊输液治疗， 无好转，至我院查胸部CT提示右肺门占位， 伴右上叶结节，血常规 WBC:5.7×10^9/L,N:57.6%。现为进一步诊 治，于7-28收住入呼吸内科。