[医药]护理查房案例

临床案例护理查房记录一、查房时间：2013年11月日二、查房地点：急诊科会议室三、主持人：王春容、易冰霞护士长四、主讲人：陈链护士五、参加人员：王春容易冰霞周丽华何秀琼梁文晶柯广珍冯丽娟张莉余天鹏陈链李娇林凤玲柯凌玲（实习生）六、查房主题：百草枯中毒的急救护理七、查房目的：1.了解百草枯的作用2.了解百草枯中毒的病理机制3.熟悉百草枯中毒的临床表现与分型4.掌握百草枯中毒的急救措施和护理措施八、案例简介与知识回顾（陈链汇报）1.病例简介：病人余某，男，17岁。

该患者约于入院前3小时因失恋情绪激动，自服百草枯约50ml，服药后出现恶心、呕吐胃内容物，非咖啡色，含血丝，轻微腹痛、腹胀，由信宜市人民医院120急救车送至我院，拟“百草枯中毒”收入我科。

发病以来伴有上腹不适，无发热，无呼吸困难，无意识不清、抽搐及尿便失禁。

既往史：健康。

查体: T： 36℃，P:80次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg，神清，懒言，精神萎靡，呼吸平稳，双瞳孔等大同圆，直径1.0mm，对光反射灵敏。

咽无充血，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。

心率80次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

肌张力无增强及减弱，双侧腱反射无增强及减弱，双侧巴彬斯基征阴性。

在急诊予洗胃，补液等对症支持治疗后送入重症医学科进一步治疗。

2.知识回顾：患者进入急诊科后，根据患者的病情发展和医嘱：2.1.立即脱离中毒现场，脱去被百草枯污染的衣物，用大量流动的温清水或肥皂水彻底清洗被污染的皮肤粘膜。

2.2.催吐或经口服中毒者应立即反复彻底洗胃或导泻。

2.3.积极补液。

使用呋塞米等药物加速毒物排泄，原则为越早越好。

使用呋塞米时注意观察尿量。

2.4.及早进行血液净化：临床研究表明血浆置换（PE）+床旁血滤（CRRT）效果最佳。

2.5.抗炎、阻止肺纤维化形成。

2.6.其他对症治疗：呼吸困难时及早进行呼吸机辅助通气。

门诊护理查房记录案例范文日期：[具体日期]查房者：[查房护士姓名]被查房者：[患者姓名]，[年龄]岁，性别[患者性别]一、查房目的。

了解患者在门诊治疗期间的病情状况、护理需求，检查护理措施的执行情况，同时给予患者健康指导，提高患者对疾病的认知和自我护理能力。

二、患者基本情况。

1. 病史简述。

患者因为咳嗽、咳痰伴发热3天前来门诊就诊。

患者自述在家自行服用了一些止咳药，但症状没有明显改善，体温最高达到了39℃。

患者既往有慢性支气管炎病史，每到季节交替的时候就容易发病。

2. 症状表现。

查房时看到患者精神状态欠佳，仍有咳嗽，痰液比较黏稠，呈黄色。

体温在38.5℃左右，呼吸稍急促，每分钟大概22次。

患者还抱怨说感觉浑身乏力，头疼得厉害。

三、护理评估。

1. 生命体征。

体温：38.5℃，属于中度发热，这也是导致患者身体不适的一个重要原因。

就像身体里有个小火炉在烧，肯定难受呀。

血压：120/80 mmHg，这个血压还在正常范围内，就像汽车的仪表盘一样，各项指标正常才能平稳行驶呢。

心率：90次/分钟，稍微有点快，可能是身体在和疾病作斗争，心脏也在加班加点地工作。

呼吸：22次/分钟，比正常稍微急促一点，毕竟肺部有点炎症，就像一个小风扇，有点故障的时候就会转得快一些。

2. 身体状况。

肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，就像风吹过有树叶沙沙响和小水泡破裂的声音，这表明肺部有炎症，痰液在里面捣乱呢。

口腔检查：口腔黏膜有点干燥，患者发热出汗多，水分流失得快，嘴巴就像干涸的小池塘。

四、护理问题及措施。

# （一）体温过高。

1. 问题分析。

患者发热主要是由于肺部感染引起的机体炎症反应。

就像身体里进了一群小怪兽，身体的免疫系统正在和它们打仗，打仗的时候就会发热。

2. 护理措施。

给予物理降温，用湿毛巾给患者擦了擦额头、腋窝和腹股沟这些大血管经过的地方，就像给小火炉降降温。

这就好比夏天给发烧的小孩在这些地方贴退热贴一样的道理。

医护共同查房记录例子以下是 7 条医护共同查房记录例子：例子一：早上一进病房，医生就像个将军一样开始部署，“咱们今天先看这个重病号啊！”护士们马上响应。

医生仔细询问着病人的情况，“昨晚感觉怎么样啊？”病人有点难受地说：“还是不太舒服。

”护士赶忙记录，这默契，就像战友一起在战场上冲锋陷阵，共同为了病人的康复努力，多牛啊！例子二：“走啦，查房啦！”医生一声吆喝，大伙立刻行动起来。

到了病床前，医生认真查体，一边嘴里还嘟囔着，“哎呀，这恢复得不太理想呀！”护士连忙接话，“别急呀，咱们一起想办法。

”这一来一往，就如同最佳拍档，互相协作，难道这不令人感动吗？例子三：一次查房中，医生皱着眉头说：“这血压怎么回事啊？”护士马上查看记录，“之前还好好的呀。

”然后两人就开始仔细分析，这场景，不就像福尔摩斯和华生在破解谜团吗，不认真对待能行吗？例子四：“哇，这个好转很多了呀！”医生惊喜地喊道。

护士也开心地笑了，“可不是嘛，咱们的努力没白费！”看着病人的笑脸，大家心里都乐开了花，这就是医护共同努力后的幸福时刻呀，能不开心吗？例子五：医生严肃地问：“今天感觉有没有好一些？”病人有点犹豫地回答：“好像有点。

”护士在旁边温柔地说：“别担心，我们都在呢。

”这画面，像不像是一个温暖的大家庭，彼此关心和扶持？例子六：“哎呀，这个指标怎么又高了！”医生有点着急。

护士赶紧安慰，“咱们再观察观察。

”两人一起商讨着下一步的方案，这认真劲，不就像在雕琢一件珍贵的艺术品吗，能不精益求精吗？例子七：进入一间病房，医生满脸笑容地和病人打招呼，“早上好呀！”病人也笑着回应。

护士熟练地测量着各种数据，医生看着报告点头，这和谐的场景，不正像是一首美妙的交响乐，每个音符都恰到好处，一起奏响生命的乐章吗？我的观点结论：医护共同查房真的是非常重要且有意义的事情，他们的默契配合和用心付出为病人带来了康复的希望。

这种团队合作精神值得我们每个人赞赏和学习！。

护理教学查房案例汇报人：日期:•引言•案例一：呼吸系统疾病护理查房目录•案例二：消化系统疾病护理查房•案例三：神经系统疾病护理查房•案例四：循环系统疾病护理查房•案例五：内分泌系统疾病护理查房目录01引言通过护理教学查房，提高护理人员的专业知识和技能水平，提高护理质量，保障患者安全。

目的护理教学查房是护理教育中的重要环节，是培养护理人员临床思维和实践能力的重要途径。

背景目的和背景本次查房的对象为某科室的护理人员，包括护士、护师、主管护师等不同级别的护理人员。

采用现场查看、提问、讨论等方式进行查房，对护理人员的专业技能、临床思维、沟通能力等方面进行评估和指导。

查房对象及方法查房方法查房对象02案例一：呼吸系统疾病护理查房诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）年龄：65岁患者姓名：张某性别：男病史：长期吸烟，咳嗽、咳痰10余年，近半年出现气促、喘息等症状病例介绍0103020405护理评估与诊断详细了解患者的生活习惯、家族史、用药情况等评估患者的生命体征、呼吸功能、营养状况等了解患者的心理状态、家庭支持、社会角色等根据患者病史、症状和体征，诊断为COPD急性加重期健康史身体状况心理社会状况诊断护理措施及效果评价•护理目标：提高患者肺功能，减轻症状，预防并发症护理措施氧疗：持续低流量吸氧，保持血氧饱和度在90%以上药物治疗：遵医嘱使用支气管舒张剂、抗炎药物等呼吸道护理饮食指导活动与休息提供高蛋白、高维生素、易消化的食物根据患者病情调整活动量，保证充足休息0302 01协助患者排痰，保持呼吸道通畅效果评价症状改善：患者咳嗽、咳痰、气促等症状明显减轻肺功能改善：肺功能检查显示FEV1/FVC比值提高生活质量提高：患者能够正常生活和工作，生活质量明显提高0102030403案例二：消化系统疾病护理查房患者姓名：张先生年龄：45岁性别：男主诉反复上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气2个月病史患者2个月前无明显诱因出现上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气，无恶心、呕吐、腹泻等症状。

临床护理教学查房案例与设计案例一：心脏病患者的护理查房1. 患者基本信息：男性，65岁，心脏病患者，入院3天。

2. 查房目的：评估患者的心脏功能，制定个体化的护理计划。

3. 查房内容：a. 听诊心音：评估心率、心律、杂音等。

记录心音是否有改善或恶化的迹象。

b. 观察呼吸：评估呼吸频率、深度、节律。

检查是否有呼吸困难或气促的症状。

c. 观察颜色和水肿：检查患者的面色是否苍白或发绀，观察是否有水肿现象。

d. 评估血压：测量患者的血压，记录血压是否稳定或波动较大。

e. 检查体温：测量患者的体温，观察是否有发热的现象。

f. 观察意识状态：评估患者的意识状态，检查是否有意识模糊或多动的表现。

g. 检查病情变化：询问患者的症状变化，观察是否有新的不适或疼痛。

h. 评估心电图：查阅患者的心电图报告，分析心脏功能是否有改善或恶化。

i. 评估药物治疗效果：了解患者的药物治疗情况，评估药物是否起到预期的作用。

j. 营养评估：询问患者的饮食情况，观察是否有营养不良或食欲不振的症状。

案例二：肺炎患者的护理查房1. 患者基本信息：女性，50岁，肺炎患者，入院2天。

2. 查房目的：评估患者的呼吸功能，制定个体化的护理计划。

3. 查房内容：a. 观察呼吸：评估呼吸频率、深度、节律。

检查是否有呼吸困难或咳嗽等症状。

b. 听诊肺音：评估肺部呼吸音，检查是否有湿啰音或哮鸣音等异常。

c. 观察体温：测量患者的体温，观察是否有发热的现象。

d. 评估氧饱和度：使用血氧饱和度仪测量患者的氧饱和度，评估呼吸功能。

e. 观察咳痰情况：询问患者的咳嗽和咳痰情况，观察咳痰的颜色和黏稠度。

f. 评估抗生素治疗效果：了解患者的抗生素治疗情况，评估药物是否起到预期的作用。

g. 观察意识状态：评估患者的意识状态，检查是否有意识模糊或多动的表现。

h. 观察饮食情况：询问患者的饮食情况，观察是否有食欲不振或咽喉痛的症状。

i. 检查病情变化：询问患者的症状变化，观察是否有新的不适或疼痛。

医护一体化查房范案例
嘿，咱今儿就来讲讲医护一体化查房的范例！你知道吗，这医护一体化查房可真是太重要啦！
就说有一次吧，在我们医院的一个病房里。

医生和护士们一起走进病房，那场景，就像一支团结的队伍准备去打一场大胜仗！医生详细地询问着病人的情况，“大爷，您今天感觉怎么样啊？”那语气，亲切得就像自家人一样。

护士呢，在一旁仔细地记录着各项数据，时不时还插上一句，“大爷，昨天您的点滴好像滴得有点快哦。

”你说，这配合得多默契呀！
然后医生开始检查身体，护士熟练地帮忙调整体位，那动作，行云流水！就好像他们已经演练了无数遍一样。

病人看着他们认真的样子，脸上也露出了安心的笑容，你说这是不是很棒？
还有一次，遇到一个病情比较复杂的病人。

医生和护士围在床边，一起讨论着治疗方案。

医生说：“这样的情况下，我们得调整用药了。

”护士马上接话：“那护理方面是不是也要做相应的调整呀？”他们你一言我一语的，这不就像是在头脑风暴嘛！最后商量出了一个特别好的方案，病人和家属也特别满意。

你想想，如果医生和护士各干各的，那能行吗？肯定不行呀！医护一体化查房就像是给病人上了双重保险！医生的专业知识加上护士的细心照料，这不是完美组合是什么？
在我看来，医护一体化查房就是医疗中的黄金搭档！它不但提高了医疗质量，还让病人感受到了真正的关怀和温暖。

大家都应该重视和推广这种查房模式，让更多的病人受益！这多好呀！难道不是吗？。

护理查房病例——王瑾瑜（N42）护理查房病例病史汇报：患者王子路，男，59岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力3小时”急诊入院，既往有高血压病史，未曾规律服药，入院时患者神志清楚，言语不清，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，入院后急查头颅CT未示明显出血，急查凝血功能、血常规、电解质等未示明显异常，遵医嘱予心电监测及氧气吸入后予阿替普酶5mg静脉注射后予阿替普酶组液体静脉泵人维持1小时行溶栓治疗，溶栓治疗20分钟后患者牙龈出现少量出血，床位医生观察后继续行溶栓治疗，后未再有牙龈出血，溶栓治疗结束后1小时，患者言语不清较前好转，右侧肢体肌力较前好转，达4级，肌张力正常。

溶栓结束后3小时，患者言语不清较前明显加重，右侧肢体无力较前加重，肌力3级。

在溶栓结束后6小时内反复出现肌力的好转及加重，患者及家属紧张、焦虑明显。

于溶栓结束后6小时患者肌力较前明显加重，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。

复查头颅CT未示明显出血，整个治疗过程中患者持续心电监测示窦性心律，心率波动于70-85次/分，持续鼻塞吸氧3升/分，呼吸平稳，血压波动于140-160/80-100mmhg，指脉氧波动于98%-99%之间，言语不清，偶有饮水呛咳，行洼田饮水为2级，予饮食指导，小便自解，尿色淡黄。

治疗：于溶栓结束24小时后遵医嘱加用阿加曲班组液体持续静脉泵人维持6小时，同时辅以依达拉奉、奥拉西坦、银杏达莫等营养神经、活血化瘀的药物，并口服拜阿司匹林、波立维、立普妥、丁苯酞等抗血小板聚集、降血脂、稳定斑块、营养神经等药物。

辅助检查：入院后完善相关检查，头颅MRI示左侧基底节区新鲜脑梗塞，伴软化灶。

头颅CTA示左侧大脑中动脉M1段狭窄就，左侧颈内粥样斑块形成。

结局：患者经综合治疗10天后右下肢肌力较前好转，达3级，右上肢肌力为2级，言语不清较前好转，无饮水呛咳，大小便自控，无便秘，病情较前平稳，请康复科医生会诊后遵医嘱转入康复科继续治疗。