损伤病人的护理查房案例分析ppt

(一)健康史 应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及 高气浪等暴力作用于身体
了解受伤的时间、部位、所处姿势以 及伤后处理经过
（二）身体状况 1．局部表现 ❖ 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍 ❖ 开放性创伤者还可见到伤口和出血 ❖ 合并重要的神经、血管及内脏损伤表现
2. 全身反应 (1)发热: 一般在38℃左右；继发
官功能逐渐恢复。
★五、护理措施
(一)急救护理 1．抢救生命 优先处理危及生命 的紧急情况。
2．维持呼吸道通畅 清除堵塞物 及舌后坠，恢复呼吸道的通畅
★五、护理措施
3.严密包扎伤口及止血 保护伤口、 帮助止血、减少污染。
4.妥善固定骨折 为减轻疼痛，避 免搬运时引起再损伤，便于转送病 人。
5.安全转运病人
1.闭合性创伤 (1)挫伤
(2)扭 伤
(3)挤压伤 (4)爆震伤
2．开放性创伤 深部组织经伤口与外界相 通
（1）擦伤 （2）刺伤 （3）切割伤 （4）裂伤 （5）撕脱伤 （6）火器伤
2.开放性创伤 (1)擦伤
(2)刺伤
(3)切割伤 (4)裂伤
(5)撕脱伤：
(6)火器伤 贯通伤 盲管伤
二、护理评估
以病人本人五指并拢的1个手掌面积为 其体表面积的1%计算。
2）新九分法 即将全身体表面积划分为若干9％来计 算。
★中国人体表面积新九分法
部位
成人各部位面积（%）
小儿各部位 面积（%）
头 颈
双上 肢
躯 干
双下 肢
9×1=9（发部3 面部3 颈部3） 9+（12-年龄）
9×2=18（双手5 双前臂6 双上 臂7
(五)治疗要点与反应
1．急救处理 处理原则是抢救生 命、重点检查、包扎伤口、固定 转运。
2．一般软组织闭合性损伤处理
3．软组织开放性损伤处理 应尽 早施行清创术。
三、护理诊断及医护合作性问题 1. 急性疼痛 2. 组织完整性受损 3. 体液不足 4. 焦虑 5. 潜在并发症
四、护理目标 1.病人疼痛缓解或消失； 2.受损组织逐渐修复； 3.体液平衡得到恢复和维持； 4.焦虑减轻或消除，情绪稳定； 5.发生并发症的危险性减小，组织器
9×2
9×3=27（腹侧13 背侧13 会阴1）9×3
9×5+1=46（双臀5 双大腿21 双 46-（12- 年
小腿13 双足7）
龄）
成人各部体表面积(％)示意图
新九分法识记口诀
❖ 3,3,3 （头、面、颈）
❖ 5,6,7 （双手，双前臂，双上臂）
❖ 5,7,13,21 （双臀、双足、双小腿、双大腿）
第9章 损伤病人的护理
★ 1.概念 损伤 各种致伤因子作用于人体， 造成的组织结构破坏和生理功能障碍的统称。
2.损伤的原因 ①机械性因素 ②物理性因素 ③化学性因素 ④生物性因素
第1节 创伤病人的护理
一、概述 概念 ★ 创伤 由机械性致伤因素所致的
损伤，临床上最常见。
（一）病理生理
1．病理变化 （1）局部变化是创伤性炎症反应、细胞 增生和组织修复过程。
症
❖ 心理护理
❖ 健康指导
1. 指导病人加强营养，促使组织和脏器 功能恢复。
2. 指导病人进行功能锻炼，以促使患部 功能康复
六、护理评价
1.病人疼痛是否缓解或消失。 2.病人伤口有无感染，组织修复是否 良好。
3.病人的体液平衡是否恢复。 4.病人的焦虑或恐惧情感是否减轻或 消失，情绪是否稳定。
第2节 烧伤病人的护理
一、概述 ★ 烧伤：是指由热力、电能、放射线、 或化学物质等作用于人体而引起的损伤。 狭义的烧伤是指由热力作用于人体而引起 的损伤。
二、护理评估
（一）健康史 火焰、热液、蒸汽、高温固体。 （二）身体状态 1．烧伤程度估计
烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、 深度、部位、有无合并伤而定。
★（1）烧伤面积判定 1）手掌法
促进功能恢复
(二)一般软组织闭合性创伤的护理
1.做好手术前准备 备皮，药物过敏试验，配血，输液，X摄片等
2．手术后护理 ❖ 病情观察 ❖ 支持疗法 ❖ 防治感染：注射破伤风抗毒血清 ❖ 防治休克：按医嘱给予输液、输血 ❖ 伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、
抬高患肢、适当制动 ❖ 功能锻炼：促进功能恢复和预防并发
感染，病人将出现高热。(来自)全身炎症反应综合症❖ ★SIRS必须具有以下两项或两项以上的 体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率 ＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2 ＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／ L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。
❖ SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等 非感染因素也可诱发
❖ 13,13 （躯干）
❖1
（会阴）
（2）烧伤深度判定
最常用的是三度四分法。 1）Ⅰ度烧伤 2）Ⅱ度烧伤 又分为浅Ⅱ度和深Ⅱ度烧伤。 3）Ⅲ度烧伤 又称焦痂型烧伤 ❖ 一般可以潮红、起疱、烧焦来区分Ⅰ度、 Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。
★烧伤深度的评估要点
❖ SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征 （MODS）
（三）心理－社会状况
❖ 可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒， 甚至失去理智
❖ 也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、 甚至绝望
(四)辅助检查 1．血常规和血细胞比容检验 2．尿常规 3．血生化检查
4.胸腹腔穿刺 导尿管检查 5.影像学检查 ①X线摄影检查 ② 超声检查可 ③ CT检查 ④MRI
（2）全身性反应是因受到严重创伤时， 机体受刺激所引起应激反应及代谢反应。
2．组织修复 （1）炎症反应 约3～5日。 （2）组织增生和肉芽形成 1～2周。 （3）组织塑形 约需1年。
(二)病因与分类 创伤可分为 ❖ 闭合性创伤 ❖ 开放性创伤
1．闭合性创伤 损伤处皮肤或黏膜完整性 保持良好
（1）挫伤 （2）扭伤 （3）挤压伤 注意挤压综合征 （4）爆震伤(冲击伤)
★五、护理措施 (二)一般软组织闭合性创伤的护理 1.观察病情 2.局部制动 抬高患肢15°～30°,受伤关节
处用夹板、绷带等包扎固定。
3．配合局部治疗 ①小范围软组织创伤 早期给予局部冷敷，48～72小时以后改用热敷和理疗 ②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压
包扎 ③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛 4.促进功能恢复 病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，