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复印病历授权委托书范文
《复印病历授权委托书》
尊敬的[医院名称]：
本人[患者姓名]，因[原因，例如：需要复诊、保险理赔等]，现委托我的亲属[代理人姓名]前来贵院办理复印我的病历资料的相关手续。
授权内容如下：
1. 代理人[代理人姓名]有权利复印我[患者姓名]在贵院的病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人[代理人姓名]有权利代表我[患者姓名]签署与病历复印相关的文件。
3. 代理人的授权期限为：[授权期限，例如：2022年1月1日至2022年1月31日]。
4. 代理人必须遵守贵院的规章制度，不得擅自泄露我的个人信息。
特此授权。
授权人签名：________________
日期：________________
注：本授权委托书一式两份，授权人和代理人各执一份。
代理人身份证号码：[代理人身份证号码]
联系电话：[代理人联系电话]
以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
授权委托书
尊敬的XXX医院：
本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名：XXX，身份证号：XXX）全权代表我行使以下权利：
一、授权我的法定代理人前往贵医院复印我的病历资料，包括但不限于病历、检验报告、医学影像资料等。
二、授权我的法定代理人有权选择复印病历资料的形式，包括但不限于纸质版、电子版等。
三、授权我的法定代理人有权对复印的病历资料进行携带、传递、使用和处理。
四、授权我的法定代理人有权就复印病历资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商。
五、本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权事项完成之日止。
六、本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
如有任何法律纠纷，我愿意承担全部责任。
特此委托！
授权人：（签名）
法定代理人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日
注：本授权委托书一式两份，授权人和法定代理人各执一份。
附件：授权人身份证复印件
附件：法定代理人身份证复印件
以上内容为授权委托书的示范文本，具体内容需根据实际情况进行修改。
在签署授权委托书之前，请务必仔细阅读并理解其中的条款。
如有任何疑问，请咨询相关专业人士。
授权人（以下简称“本人”）因需要将本人或亲属在XX医院（以下简称“医院”）就诊期间产生的病历资料进行复印，现特此授权以下人员（以下简称“受托人”）代表本人办理病历复印事宜。
一、授权事项1. 受托人有权以本人的名义，向医院申请复印本人或亲属在就诊期间产生的病历资料，包括但不限于病历记录、检查报告、检验报告、影像资料等。
2. 受托人有权代表本人接收医院提供的病历资料复印件。
3. 受托人有权对复印的病历资料进行查阅、保管和使用，但不得泄露或用于非法目的。
二、授权范围1. 本授权书授权范围为医院就诊期间产生的病历资料复印事宜，授权期限自授权之日起至本人或亲属病历资料复印完毕之日止。
2. 本授权书授权范围不包含以下事项：（1）本人或亲属的其他医疗相关事宜；（2）本人或亲属的其他个人隐私保护事宜；（3）本人或亲属的其他授权事宜。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至本人或亲属病历资料复印完毕之日止。
如本人或亲属的病历资料复印事宜在授权期限内无法完成，本授权书自动失效。
四、授权撤销1. 本人有权随时撤销本授权书，但应在撤销前通知医院，并确保医院已完成病历资料复印事宜。
2. 本授权书一经撤销，受托人应立即停止办理病历复印事宜，并将已复印的病历资料退还本人。
五、责任承担1. 受托人在办理病历复印事宜过程中，应严格遵守医院的相关规定，确保本人或亲属的合法权益不受侵害。
2. 受托人在办理病历复印事宜过程中，如因自身原因导致本人或亲属的合法权益受到侵害，本人有权依法追究受托人的法律责任。
3. 医院在复印病历资料过程中，应确保病历资料的完整性和真实性，如因医院原因导致病历资料出现遗漏或错误，医院应承担相应的责任。
六、其他1. 本授权书一式两份，本人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，按国家法律法规和医院相关规定执行。
授权人（签名）：身份证号码：联系电话：受托人（签名）：身份证号码：联系电话：授权日期：____年____月____日。
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
病历复印委托书尊敬的医院：我系本人（或委托人）________（姓名），身份证号码：____________，现住址：______________，特委托你们医院为我的病历复印。
一、根据我（或委托人）的要求，我明确并同意以下事项：1. 我同意向你们医院提供所需复印的病历原件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检验报告、病理报告、影像学报告等相关医疗文件。
2. 我同意在复印过程中由医院负责人亲自监督，确保病历的安全性和完整性，以避免遗失、破损或泄露等情况的发生。
3. 我同意缴纳由医院按照规定收取的复印费用，并按照医院的要求办理相关费用的支付手续。
4. 我同意病历复印完成后，由指定人员将复印件交予我本人（或委托人），或按照我（或委托人）提供的联系方式将复印件送达指定地点。
5. 我同意在接收到病历复印件后对其准确性进行核对，如有任何问题或不符合要求之处，将及时与你们医院联系进行解决。
二、特此确认授权委托事项：1. 授权你们医院进行我病历的复印，并保证复印过程中的信息安全和完整性。
2. 授权你们医院代为收取复印费用，并按医院规定进行费用结算。
3. 授权你们医院派遣人员将复印件送达指定地点，或将其交予我本人（或委托人）。
4. 授权你们医院在完成病历复印后，仅保留复印件的副本，将原件交还给我本人（或委托人）。
三、本委托书自签字之日起生效，并于病历复印事项完成后解除。
如有争议，双方应友好协商解决。
本委托书一式两份，具有同等法律效力，委托方和被委托方各持一份。
委托人（签字）：_________ 日期：_________被委托医院（签字）：_________ 日期：_________。
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
【复印病历授权委托书范本】委托单位：（全称）受委托人：身份证号：单位地址：联系电话：根据《中华人民共和国民法典》和有关法律法规的规定，委托单位（全称）特此委托受委托人（身份证号）办理有关复印病历事宜。
具体授权如下：一、授权范围1. 委托受委托人向（医院名称）申请复印病历，包括病历首页、诊断书、检验报告、医嘱单、手术记录、护理记录等与病情相关的所有病历资料。
2. 受委托人有权代表委托单位与（医院名称）进行沟通，办理病历复印的相关手续。
3. 受委托人有权在办理病历复印过程中，对涉及患者隐私的信息进行必要的处理和保护。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历复印事宜办理完毕止。
三、授权事项1. 受委托人有权在有效期内代为办理病历复印事宜，包括但不限于与医院沟通、提交申请、领取病历资料等。
2. 受委托人有权在办理病历复印过程中，对涉及患者隐私的信息进行必要的处理和保护，确保病历资料的安全和保密。
四、其他事项1. 受委托人在办理病历复印事宜时，应向医院出示本授权委托书和有效身份证件。
2. 受委托人在办理病历复印事宜时，应遵守医院的规章制度，配合医院的工作安排。
3. 受委托人在办理病历复印事宜过程中，如遇到问题，应及时与委托单位联系，共同协商解决。
4. 本授权委托书一式两份，委托单位和受委托人各执一份。
五、法律效力1. 本授权委托书自签署之日起生效，对委托单位和受委托人具有法律约束力。
2. 本授权委托书未尽事宜，按法律法规和双方协商办理。
3. 本授权委托书一经签署，不得擅自变更或解除。
如需变更或解除，应书面形式双方确认。
4. 本授权委托书到期后，如病历复印事宜未办理完毕，双方可另行签订授权委托书。
委托单位：（盖章）单位负责人：（签名）签订日期：年月日受委托人：（签名）身份证号：签订日期：年月日注：本复印病历授权委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。
在签订授权委托书时，请务必认真阅读条款，确保双方权益。
致：[受委托机构名称]尊敬的：[受委托机构负责人姓名]：我：[患者姓名]（身份证号码：[患者身份证号码]），因需要复印我的病案资料，特此授权委托我的法定代理人/配偶/子女/父母：[代理人姓名]（身份证号码：[代理人身份证号码]）代表我向贵机构申请复印我的病案资料。
一、授权范围1. 授权我的法定代理人/配偶/子女/父母代表我向贵机构申请复印我在贵机构就诊期间的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、处方等。
2. 授权我的法定代理人/配偶/子女/父母代表我处理与病案资料复印相关的所有事宜。
二、授权期限本授权自签署之日起至病案资料复印事宜办理完毕之日止。
三、授权事项1. 贵机构应当严格按照我国有关法律法规和贵机构的病案管理制度，为我提供真实、完整、准确的病案资料复印件。
2. 贵机构在提供病案资料复印件时，应当保证病案资料的安全和保密，不得泄露我的个人隐私信息。
3. 贵机构在收到授权人的申请后，应当及时办理病案资料复印件，并在规定的时间内将病案资料复印件送达授权人指定的地点。
四、法律责任1. 授权人保证授权的真实性、合法性，对授权行为承担法律责任。
2. 受委托机构在办理病案资料复印件过程中，应当遵守法律法规和相关规定，保护患者的合法权益。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和受委托机构各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如需撤销或更改授权，授权人应当书面通知受委托机构。
特此授权。
授权人签名：_________授权日期：____年__月__日法定代理人/配偶/子女/父母签名：_________法定代理人/配偶/子女/父母日期：____年__月__日注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行修改。
复印病历授权委托书导读：本文是关于复印病历授权委托书的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【范文一：复印病历授权委托书】委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日【范文二：复印病历授权委托书】委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日。
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
