病历委托书

委托书打印病历范本
尊敬的医院：
我，XXX（患者姓名），因身体原因，需要打印我的病历资料。

但由于本人行动不便，无法亲自前往医院办理此事。

因此，我特此委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX），代为办理打印病历的相关事宜。

一、委托事项
1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理打印我在贵医院就诊的病历资料。

2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历打印相关的其他事宜。

二、授权范围
1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在贵医院领取我的病历资料，并有权复印、拍照或扫描。

2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历打印过程中，代表我与其他医护人员、工作人员进行沟通、交流。

3. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在需要时，提供我的身份证明、授权书等相关文件。

三、期限
本授权书有效期自签署之日起至病历打印事宜办理完毕之日止。

四、其他事项
1. 本授权书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权书未尽事宜，可由双方协商解决。

3. 本授权书自签署之日起生效。

特此委托。

患者签名：________________
日期：________________
受委托人签名：________________
日期：________________
（注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

打印病历范本）。

医院病历原件委托书尊敬的XXX医院：本人（姓名），因（疾病名称）需要进行治疗，现委托我的亲属（姓名）代为办理病历原件相关事宜。

一、委托事项1. 授权（姓名）代为查询、复印我的病历资料，并领取病历原件。

2. 授权（姓名）代为办理与病历相关的各项手续，包括但不限于病历借阅、病历修改、病历归档等。

3. 授权（姓名）代为签署与病历相关的各类文件，包括但不限于病历证明、病假证明等。

4. 授权（姓名）代为处理与病历相关的其他事宜。

二、委托期限本委托书有效期自签署之日起至（疾病治疗结束日期）止。

三、委托人信息1. 姓名：（患者姓名）2. 性别：（患者性别）3. 年龄：（患者年龄）4. 身份证号：（患者身份证号码）5. 联系方式：（患者联系方式）四、受托人信息1. 姓名：（受托人姓名）2. 关系：（与患者的关系，如：亲属、朋友等）3. 身份证号：（受托人身份证号码）4. 联系方式：（受托人联系方式）五、其他事项1. 受托人应严格遵守医院的规章制度，确保病历资料的安全和保密。

2. 受托人应在授权范围内行使权利，不得超越委托事项进行相关活动。

3. 受托人如在办理病历原件过程中遇到问题，应及时与医院相关部门沟通，确保事项的顺利进行。

4. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

5. 本委托书自签署之日起生效，具有法律效力。

特此证明！委托人：（患者签名）受托人：（受托人签名）日期：（签署日期）注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在办理病历原件委托事宜时，请务必提前与医院相关部门咨询，了解具体办理流程和所需材料。

如有疑问，请谨慎操作。

医院开病历授权委托书范本
兹委托人（患者）：[患者姓名]
身份证号码：[患者身份证号码]
联系电话：[患者联系电话]
住址：[患者住址]
委托人因[具体原因，如：身体状况、出差等]，无法亲自到医院处理
与病历相关的事务，特此委托以下人员作为我的合法代理人，代表我
行使以下权利：
1. 代理我到医院查询、复印、领取我的病历资料；
2. 代理我与医院沟通，了解我的病情及治疗进展情况；
3. 在我无法亲自到场的情况下，代理我签署与病历相关的文件和表格；
4. 代理我处理与病历相关的其他事宜。

被委托人信息如下：
姓名：[被委托人姓名]
身份证号码：[被委托人身份证号码]
联系电话：[被委托人联系电话]
与委托人关系：[如：亲属、朋友、同事等]
本授权委托书自[委托书生效日期]起生效，有效期至[委托书失效日期]。

在此期间，被委托人有权行使上述权利。

委托人保留随时撤销本
授权委托书的权利。

委托人签名：__________
日期：[委托书签署日期]
注意事项：
1. 委托书应由委托人亲自签署，以确保其法律效力。

2. 委托人应确保提供的信息准确无误。

3. 委托书一旦签署，委托人应将原件交给被委托人，并保留复印件以备不时之需。

4. 委托书的有效期应根据实际情况确定，不宜过长，以避免不必要的风险。

5. 如果委托人需要撤销授权，应及时书面通知医院和被委托人，并办理相关手续。

请根据实际情况填写上述范本，并确保委托书的法律效力。

在处理病历相关事务时，应遵守医院的规定和相关法律法规。

医院病历调取授权委托书
尊敬的医院：
本人（患者姓名），因特殊情况无法亲自前往医院调取我的病历资料，特此委托我的亲属（姓名），身份证号码为：（身份证号码），代我前往贵医院办理病历调取相关手续。

一、授权事项
1. 授权我的亲属（姓名）代为前往贵医院调取我在贵医院的全部病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等。

2. 授权我的亲属（姓名）代为办理与病历相关的所有手续，包括但不限于病历复印、病历借阅等。

3. 授权我的亲属（姓名）代为签署与病历相关的所有文件，包括但不限于病历复印件、知情同意书等。

二、授权期限
本授权委托书的有效期限为自签署之日起至（具体日期）止。

三、授权人信息
患者姓名：
身份证号码：
住址：
联系电话：
四、被授权人信息
亲属姓名：
身份证号码：
住址：
联系电话：
五、其他事项
1. 授权人保证所提供的信息真实、准确、完整，并承担由此产生的一切法律责任。

2. 被授权人应严格遵守法律法规，合理使用授权事项，确保患者权益不受损害。

3. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。

4. 本授权委托书自签署之日起生效，如有争议，双方可友好协商解决，协商不成的，可向授权人所在地人民法院提起诉讼。

授权人（患者签名）：
签署日期：年月日
特此说明，本授权委托书是为了方便我本人办理病历调取手续，确保病历资料的准确性和完整性。

在授权期限内，被授权人可代我行使授权事项，办理相关手续。

如有疑问，请与我联系。

授权人签名：
签署日期：年月日。

代复印病历授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因特殊情况，无法亲自前往医院复印我的病历，特此委托我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为复印我的病历。

一、授权范围1. 授权我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为复印我在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、诊断证明等。

2. 授权我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为办理与病历复印相关的所有手续。

二、授权期限本授权委托书的有效期为自签发之日起至病历复印完毕之日止。

三、授权人信息1. 授权人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 地址：XXX四、被授权人信息1. 被授权人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 地址：XXX五、授权声明1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对被授权人的行为承担法律责任。

2. 被授权人保证在授权范围内行使代理事务，不得超越授权范围，不得损害授权人的合法权益。

3. 授权人同意医院在办理病历复印手续时核实授权人的身份信息，以确保病历资料的安全和保密。

4. 授权人同意医院将病历复印件直接交给被授权人，并由被授权人负责将病历复印件交给授权人。

5. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。

特此委托！授权人：（签名）日期：年月日法定代理人（或近亲属、朋友）：（签名）日期：年月日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签订授权委托书之前，请仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关条款。

如有疑问，请咨询相关专业人士。

病历委托书模板四篇病历委托书模板一委托人：______（姓名）______（身份证号码）受托人：______（姓名）______（身份证号码）鉴于委托人因______（原因，如工作、疾病等）无法亲自前往医院领取病历资料，特此委托受托人代为办理相关事宜。

1. 委托事项：代为领取委托人在______（医院名称）的病历资料。

2. 委托期限：自______年______月______日起至______年______月______日止。

3. 委托权限：受托人有权代表委托人与医院沟通，领取病历资料，并在必要时签署相关文件。

4. 委托人承诺：受托人在委托期限内所进行的一切合法行为，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。

本委托书一式两份，委托人和受托人各持一份。

委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板二委托人：______（姓名）受托人：______（姓名）委托人因______（原因）不能亲自前往______（医院名称）领取病历资料，特委托受托人代为办理。

1. 委托内容：代为领取病历资料。

2. 委托时间：自委托书签署之日起至病历资料领取完毕之日止。

3. 委托权限：包括但不限于与医院沟通、领取病历资料、签署相关文件等。

委托人保证受托人在委托期间内的所有行为均为合法有效，委托人愿意承担由此产生的一切法律责任。

本委托书自双方签字之日起生效。

委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板三委托人姓名：______ 身份证号码：______受托人姓名：______ 身份证号码：______委托人因______（原因）无法亲自前往______（医院名称）领取病历资料，现委托受托人代为办理。

病历委托书病历委托书模板（通用5篇）被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔。

在当今社会生活中，很多时候处理事务都会使用到委托书，如何写一份恰当的委托书呢？以下是小编为大家收集的病历委托书模板（通用5篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。

病历委托书1委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（20XX年X月X日至20XX年X月X日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至20XX年X月X日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）20XX年X月X日病历委托书2委托人（患者本人）：性别：年龄：有效证件号码：住址：受托人：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于20XX年X月X日因病住院。

本人郑重委托由XXX作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）受托人签名：（手印）20XX年X月X日病历委托书3XX医院：现全权委托XX（系我的XX）前来贵院复印本人住院期间的'病历资料，住院号XX，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：20XX年X月X日病历委托书4新乡县中心医院：因XX需要，现全权委托XX前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：XX请予办理。

由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：20XX年X月X日科室负责人或管床医生意见：科室负责人或管床医生签名：20XX年X月X日病历委托书5委托人：被委托人：本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xxx作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。