篇一：复印病历委托书
复印病历委托书
××医院：
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
复印病历委托书
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：年月日
篇三：病历复印授权委托书
附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
复印用途：
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…
复印病历资料申请书
江苏省肿瘤医院：
患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历
2.入院记录
3.体温单
4.医嘱单
5.化验单（检验报告）
6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人：与患者关系：年月日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名：年月日医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
江苏省肿瘤医院医教科
年月日
07.07.100本
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病历资料复印说明
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
身份证明留样处
07.07.100本
篇五：填写复印病历授权委托书说明
填写复印病历授权委托书说明：
委托人就是患者本人
受委托人就是患者授权来办理复印病历的人
特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名，
加盖其指模
（委托书模板附后）
复印病历
授权委托书
性别：
身份证号码：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□
（）自年月日至年月日
在潮州市中心医院科住院治疗
委托人签名：
受委托人签名：
年月日
篇六：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
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复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…
复印病历资料申请书
xxx医院：
患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历
2.入院记录
3.体温单
4.医嘱单
5.化验单（检验报告）
6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人：与患者关系：年月日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名：年月日医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
xxx医院医教科
年月日
病历资料复印说明
附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
身份证明留样处
