病历委托书的怎么写(共7篇)

打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

病历授权委托书模板
病历授权托付书模板篇1
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现托付，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行担当。

委托人：
受托付人：
年月日
病历授权托付书模板篇2
新乡县中心医院：
因______需要，现全权托付______前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：______请予办理。

由此导致的全部后果均由我本人负责。

托付人签名：
托付人身份证号：
代理人签名：
代理人身份证号：
20______年___月___日
科室负责人或管床医生意见：
科室负责人或管床医生签名：
20______年___月___日
病历授权托付书模板篇3
托付人姓名：性别：
身份证号码：
受托付人姓名：
与托付人关系：
身份证号码：
托付事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自x年x月x日至x 年x月x日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。

托付人签名：
受托付人签名：
xx年xx月xx日。

打印病历委托书篇一：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因(本文来自：小草范文网:打印病历委托书)******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：复印病历资料委托书委托他人办理者填写台州市路桥区第三人民医院：现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书台州市路桥区第三人民医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单10.病理报告 11.护理记录12.出院记录请予批准。

申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。

第1篇委托人（以下简称“本人”）因身体原因，无法亲自处理与病历相关的各项事宜，现委托代理人（以下简称“代理人”）全权代表本人处理以下事项：一、委托事项1. 代表本人查阅、复制、提取本人病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、手术记录等。

2. 代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。

3. 代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。

4. 代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。

5. 代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。

6. 代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。

二、代理人权限1. 代理人有权代表本人查阅、复制、提取本人病历资料。

2. 代理人有权代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。

3. 代理人有权代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。

4. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。

5. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。

6. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。

三、代理人义务1. 代理人应恪守职业道德，保守本人隐私，不得泄露本人病历资料。

2. 代理人应认真履行职责，依法维护本人合法权益。

3. 代理人应在本人授权范围内行事，不得超越代理权限。

4. 代理人应积极配合本人，及时将处理结果告知本人。

四、委托期限本委托书自签订之日起生效，至本人书面通知代理人终止或代理人不能履行职责时止。

五、其他事项1. 本委托书一式两份，本人和代理人各执一份。

2. 本委托书经本人和代理人签字或盖章后生效。

3. 本委托书未尽事宜，可由本人和代理人另行协商解决。

委托人（签字）：____________________身份证号码：____________________代理人（签字）：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________通讯地址：____________________签订日期：____________________备注：1. 本委托书仅限于代理人代表本人处理与病历相关的各项事宜，其他事项代理人无权处理。

病历委托书模板四篇病历委托书模板一委托人：______（姓名）______（身份证号码）受托人：______（姓名）______（身份证号码）鉴于委托人因______（原因，如工作、疾病等）无法亲自前往医院领取病历资料，特此委托受托人代为办理相关事宜。

1. 委托事项：代为领取委托人在______（医院名称）的病历资料。

2. 委托期限：自______年______月______日起至______年______月______日止。

3. 委托权限：受托人有权代表委托人与医院沟通，领取病历资料，并在必要时签署相关文件。

4. 委托人承诺：受托人在委托期限内所进行的一切合法行为，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。

本委托书一式两份，委托人和受托人各持一份。

委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板二委托人：______（姓名）受托人：______（姓名）委托人因______（原因）不能亲自前往______（医院名称）领取病历资料，特委托受托人代为办理。

1. 委托内容：代为领取病历资料。

2. 委托时间：自委托书签署之日起至病历资料领取完毕之日止。

3. 委托权限：包括但不限于与医院沟通、领取病历资料、签署相关文件等。

委托人保证受托人在委托期间内的所有行为均为合法有效，委托人愿意承担由此产生的一切法律责任。

本委托书自双方签字之日起生效。

委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板三委托人姓名：______ 身份证号码：______受托人姓名：______ 身份证号码：______委托人因______（原因）无法亲自前往______（医院名称）领取病历资料，现委托受托人代为办理。

病历调查委托书【病历调查委托书】尊敬的医务人员：首先，感谢您的辛勤工作和关怀。

我是某某某，因为某种情况，现在有一个重要的事情想要向您咨询并请您协助。

近期，我本人或者我亲属的健康状况出现了一些异常情况，这让我们十分担忧。

鉴于医疗领域的专业性和复杂性，我们决定请求您的帮助来解答我们的疑问并提供更准确的诊断和治疗。

此次委托的目的是希望您能够调查并提供详细的病历信息，以便我们能够更好地了解疾病的情况和发展趋势。

同时，我们也希望您能就病情作出独立且专业的判断，并给出相应的解决方案和建议，如果需要，我们也会参考您在疾病治疗方面的建议。

在此之前，我们需要您遵守以下要求：1. 保密性：秉持着对病人隐私的尊重，在了解和收集病历信息的过程中，请您严格遵守相关法律法规，确保我们的个人健康信息得到保护。

2. 准确性：我们十分重视被委托的工作的准确性和完整性。

因此，在进行病历调查时，请您尽可能提供详细、精确的信息，并确保所有诊断的准确性。

3. 及时性：随着病情的变化，我们希望您能及时向我们提供检查结果、医嘱和治疗建议等相关信息，并为我们解答相关疑问。

对于您的付出和帮助，我们深表感激。

如果因此产生一些费用，我们会按照约定的方式及时支付。

希望您能够理解我们的诉求，并在您的工作范围内协助我们完成病历调查。

我们对您的专业能力充满信心，并深信您的努力会在疾病的治疗和康复过程中发挥重要作用。

为了方便您的工作和我们双方的交流，我们将提供以下联系方式：1. 电话号码：请在您有空时拨打XXXXXXX与我们进行电话交流，我们会尽快与您安排具体的时间。

2. 邮箱地址：请将您的病历调查报告、相关资料等发送至XXXXXX，以供我们细致地研究和分析。

最后，再次感谢您的照顾和合作。

我们衷心地希望您能同我们并肩努力，为我们的健康保驾护航。

顺祝您工作愉快，生活幸福！此致某某某敬上。

病历复印委托书
委托人，（甲方姓名）。

身份证号码，（甲方身份证号码）。

联系电话，（甲方联系电话）。

受托人，（乙方姓名）。

身份证号码，（乙方身份证号码）。

联系电话，（乙方联系电话）。

委托事项，本人因身体不适需到医院就诊，为了方便医生了解病情，特委托受托人前往医院复印本人病历资料。

委托人同意受托人代为复印本人病历，并保证所复印的病历资料仅供医生诊断使用，不得用于其他用途。

受托人在复印病历资料时应当保证病历的完整性和准确性，不得篡改或遗漏任何信息。

委托人同意在复印病历资料完成后，支付复印费用并及时领取复印件。

特此委托。

委托人，（签名）日期，（年月日）。

受托人，（签名）日期，（年月日）。

调病历委托书
《调病历委托书》
尊敬的XX医院：
本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要查询和调取我在贵院的病历资料，特此委托我的亲友（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理相关事宜。

具体事项如下：
1. 查询和调取我在贵院的住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告等相关病历资料。

2. 由我的亲友（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理上述事宜，其具有完全民事行为能力，能够代表我处理相关事务。

3. 请贵院在收到本委托书后，给予配合和支持，尽快办理相关事宜。

4. 本委托书有效期自签署之日起至事项办理完毕之日止。

特此委托。

委托人签名：________________
日期：________________
注：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

篇一：复印病历委托书复印病历委托书××医院：委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇二：复印病历委托书复印病历委托书委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇三：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：复印用途：委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书江苏省肿瘤医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。

江苏省肿瘤医院医教科年月日07.07.100本图片已关闭显示，点此查看病历资料复印说明（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。

委托别人办病历委托书
一、委托人信息
委托人：身份证号码：联系电话：住址：
二、被委托人信息
被委托人：身份证号码：联系电话：住址：
三、委托事项
委托人特此委托被委托人代为办理其相关医疗病历，包括但不限于以下内容：
1.协助获取委托人在（医院名称）的就诊病历资料；
2.协助获取委托人在其他医疗机构的就诊病历资料；
3.协助对病历资料进行整理和归档；
4.协助进行病历的复印、扫描和传递。

四、委托期限
本委托书自签署之日起生效，至完成委托事项并办理完毕后终止。

五、委托人授权
委托人特此授权被委托人代为办理上述委托事项，包括但不限于代为进入医疗
机构获取病历资料、进行相关手续办理。

六、其他事项
1.委托人保证所提供的信息真实可靠，如有不实，责任由委托人自行承
担；
2.委托人同意支付相关费用，并在办理完毕后按照约定支付费用；
3.委托人同意遵守被委托人所需具备的相关措施和要求。

七、签署
委托人签名：___________________ 日期：________________
被委托人签名：___________________ 日期：________________
注：1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各持一份；2. 委托事项完成后，委托人发送确认函或短信，确认委托事项已完成。

以上为委托人委托别人办理病历的委托书内容，委托人和被委托人必须遵守委托书规定。

病历委托书
病历委托书
尊敬的医生：
我是患者X的（患者家属、朋友或亲属），我在此代表患者委托您帮助我们记录患者的病历信息，以便更好地了解患者的病情并进行适当的治疗。

患者信息：
姓名：X
年龄：岁
性别：
职业：X
X
病历信息：
主诉：
（请记录患者病情的主要症状或不适）
现病史：
（请详细描述患者目前的病情，包括起病时间、病情变化、症状表现等）
既往史：
（请记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等）
家族史：
（请记录患者家族中是否有与目前病情相关的疾病史）
体格检查：
（请描述患者的体格检查结果，包括生命体征、主要器官的检查结果等）
辅助检查：
（请记录患者的辅助检查结果，包括实验室检验、影像学检查等）
诊断：
（请列出医生对患者目前病情的初步诊断）
治疗建议：
（请提供医生对患者的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
随访计划：
（请提供医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）注意事项：
（请提醒医生患者存在的特殊情况、需注意的事项等）
：
在此，我以患者委托您，希望您能全力以赴、尽心尽力地诊治患者，并详细记录患者的病历信息，以便我们能够更好地了解患者的病情和治疗进展。

也希望您能根据患者的具体情况给出适当的治疗建议和随访计划，促进患者的康复和健康。

非常感谢您的努力和付出！
此致
敬礼
X（患者家属、朋友或亲属）。

打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人） ： 性别 年龄有效证件号码：住址：受托人：性别 年龄 联系电话：有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托 人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印）年 月 日受托人签名： （手印）年 月 日 篇二：复印病历授权委托书 授权委托书XX 医院:** 月** 日— **** 年** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的本人 ***身份证号码 ****** ）于 *******姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章**** 年** 月** 日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□ 1、门（急）诊病历口2、入院记录口3、体温单口4、医嘱单□5、化验单（检验报告）□6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口8、手术同意书口9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告口11、护理记录口12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。