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病历打印授权委托书尊敬的医疗机构：我，以下简称“委托人”，因需要获取本人或他人的病历资料，特此委托贵机构进行病历打印。
为确保合法性和有效性，特制定本授权委托书。
一、授权范围1. 委托人授权贵机构的工作人员在其权限范围内，代为办理病历打印相关事宜。
2. 授权贵机构在符合法律法规和医疗保密规定的前提下，将病历资料以纸质或电子形式提供给委托人。
3. 授权贵机构在必要时，代为办理与病历打印相关的其他事宜。
二、授权事项1. 病历打印：贵机构应按照委托人的要求，打印出相关病历资料，包括但不限于诊断证明、病历摘要、检查报告、治疗记录等。
2. 病历邮寄：贵机构可代为将打印好的病历资料邮寄给委托人，邮寄费用由委托人承担。
3. 病历复印：如委托人需要复印病历资料，贵机构应协助提供复印服务，并按相关规定收取费用。
4. 病历传真：如委托人需要将病历资料传真给其他医疗机构或相关部门，贵机构应协助完成传真事宜。
三、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
除非委托人提前终止授权，否则授权期限自动续约。
四、授权人信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 身份证号：________________4. 联系方式：________________5. 住址：____________________五、被授权人信息1. 授权机构名称：________________2. 授权机构地址：________________3. 联系人：____________________4. 联系方式：________________六、其他事项1. 委托人应确保其提供的信息真实、准确、完整，如有虚假信息，委托人应承担相应法律责任。
2. 贵机构在办理病历打印等相关事宜时，应严格遵守法律法规和医疗保密规定，确保病历资料的安全、完整和准确。
3. 本授权委托书一式两份，委托人和贵机构各执一份。
尊敬的病历复印授权委托书尊敬的受托人：本人因需要复印病历资料，特此授权您代为办理相关事宜。
现将有关事项明确如下：一、授权范围1. 授权您代为办理我的病历复印手续，包括但不限于提交申请、提供相关证明材料、领取病历复印件等。
2. 授权您在办理病历复印过程中，代表我与其他医疗机构、医务人员、相关部门进行沟通、协调。
3. 授权您在需要时，代表我签署相关文件，办理病历复印的相关手续。
二、授权期限本授权自签署之日起生效，有效期至病历复印事宜办理完毕之日止。
三、授权事项1. 请您代为办理我在贵院的病历复印手续，包括病历首页、诊断证明、检查报告、治疗记录等与我病情相关的病历资料。
2. 请您在办理病历复印过程中，确保病历资料的真实性、完整性和保密性。
3. 请您在病历复印完成后，将复印件及时寄送至我指定的地址。
四、受托人义务1. 请您在办理病历复印过程中，严格遵守国家法律法规，确保病历资料的安全、合规。
2. 请您妥善保管我的个人信息，不得泄露、买卖、篡改或用于其他非法用途。
3. 请您在授权范围内行使权利，不得超越授权范围从事与病历复印无关的事宜。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。
3. 本授权委托书自签署之日起生效，如有争议，适用中华人民共和国法律法规，并由签署地人民法院管辖。
授权人（签名）：身份证号码：联系电话：签署日期：受托人（签名）：身份证号码：联系电话：签署日期：（注：以上为病历复印授权委托书样本，具体内容请根据实际情况调整。
在签署前，请仔细阅读并确认授权范围、授权期限、授权事项等内容。
如有需要，请咨询相关专业人士。
）。
病历复印授权委托书样本：尊敬的医疗机构：我，（姓名），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名）代为办理相关事宜。
一、授权范围1. 授权我的法定代理人（姓名）代为复印我的病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、医学影像资料等。
2. 授权我的法定代理人行使与病历复印相关的所有权利，包括但不限于提交申请、领取病历复印件、办理相关手续等。
3. 授权期限：自签署之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
二、授权依据1. 根据《中华人民共和国民法总则》规定，我（姓名）为完全民事行为能力人，具备签署授权委托书的法律资格。
2. 根据《中华人民共和国医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，我有权复印我的病历资料，并可以委托他人代为办理。
3. 法定代理人（姓名）系我的近亲属，具备代理我办理病历复印事宜的资格。
三、法律责任1. 我承诺授权事项真实有效，如因授权事宜产生法律责任，我愿意承担相应责任。
2. 法定代理人承诺在办理病历复印事宜过程中，严格遵守法律法规，如有违法行为，由法定代理人承担相应法律责任。
四、其他事项1. 授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书自签署之日起生效，如有争议，双方可协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
3. 本授权委托书未尽事宜，可由双方另行协商补充。
授权人：（签名）法定代理人：（签名）日期：____年____月____日注：本病历复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签署前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字。
如有需要，请咨询专业律师。
授权委托书尊敬的医疗机构：我，（姓名），身份证号码：（身份证号码），现居住于：（居住地址），特此授权我委托我的亲属（姓名），身份证号码：（身份证号码），全权代表我办理打印病历的相关事宜。
一、授权范围1. 授权委托人（被授权人）有权在授权期限内代替我（授权人）到贵医疗机构打印我的病历资料，包括但不限于住院病历、检查报告、诊断证明等。
2. 授权委托人（被授权人）有权在授权期限内代表我（授权人）签署与病历相关的文件，包括但不限于病历复印申请表、病历查阅同意书等。
3. 授权委托人（被授权人）有权在授权期限内代表我（授权人）处理与病历相关的其他事宜。
二、授权期限本授权委托书的有效期限自签署之日起至（授权结束日期）止。
三、授权条件1. 授权委托人（被授权人）必须是我（授权人）的亲属，包括但不限于父母、配偶、子女等。
2. 授权委托人（被授权人）必须具备完全民事行为能力。
四、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
3. 若授权委托人在授权期限内代表我（授权人）办理打印病历事宜时，贵医疗机构对授权委托人（被授权人）的授权资格有疑问，我（授权人）同意贵医疗机构有权要求我（授权人）亲自到贵医疗机构核实授权事宜。
4. 若本授权委托书的内容与我国法律法规相抵触，以法律法规为准。
5. 本授权委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
授权人：（签名）授权日期：年月日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订授权委托书前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关内容。
如有需要，请咨询专业律师。
病历封存复印授权委托书
尊敬的医院：
我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因（填写原因，如：治疗需要），特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：XXX，身份证号：XXX）代为办理病历封存、复印等相
关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲属（填写具体姓名）代为办理我的病历封存、复印等相关事宜。
2. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我签署相关文件、协
议等。
3. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我向医院提出相关请求、询问等。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病历封存、复印等相关事宜办理完毕之日止。
三、授权人承诺
1. 授权人保证授权的亲属是自己的合法亲属，具有完全民事行为能力。
2. 授权人保证授权的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，依法、依规、诚
信行事，不得损害医院合法权益。
3. 授权人保证在授权期限内，对授权的亲属的行为予以充分信任，不得无故撤销、变更授权。
四、授权人签名及日期
授权人签名：_________
授权日期：_________
五、附件
1. 授权人身份证复印件
2. 授权人亲属身份证复印件
3. 授权人与医院签订的病历封存、复印等相关协议
特此说明，本授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份，具有同等法律效力。
授权人（签名）：_________
医院（盖章）：_________
日期：_________
注：本病历封存复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订本授权委托书之前，请仔细阅读全文，确认无误后签字盖章。
打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
病历复制授权委托书我，________（甲方委托人姓名），身份证号码为________，住址为________，因________（病因或疾病名称），需要获取本人在________（医院名称）治疗期间的病历资料。
为此，本人委托________（乙方受托人姓名），身份证号码为________，住址为________，代为复制本人在________（医院名称）治疗期间的病历资料。
在此，本人向医院作出如下复制授权委托：第一条委托事项1.本人委托乙方代为复制本人在________（医院名称）治疗期间的病历资料。
2.本人所需要的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、治疗方案等一切与本人疾病相关的内容。
3.本人委托乙方复制完毕后需要提供一份备份给我。
第二条委托期限1.本人委托期限为________（时间），即从本委托书签订之日起至________（时间）。
未收到回复的本人不会自动延续。
1.本人授权乙方在本人授权期限内，向医院复制本人相关的所有病历资料。
2.本人同意在必要时主动提供与复制病历相关的必要信息，如身份证件、病历号、医院名称等。
第四条时间与地点1.本人委托乙方复制病历的时间与地点由乙方与医院协商完成，乙方只有在医院同意的情况下才能进行相应措施。
第五条免责声明1.本人委托乙方代为复制病历后，除因乙方故意或重大过失所造成的损失外，其他后续问题与乙方无关。
本人应自行承担并解决可能产生的后续问题。
2.本人知晓，医院的病历资料归医院所有，由医生代表医院保管。
因此，任何个人代表医院披露、泄露等行为与本委托书及乙方无关。
第六条合同效力1.本委托书签订生效后，自动具有合同效力，乙方有义务根据授权按照约定的时间与地点事先获取本人作出的授权。
1.本委托书适用中华人民共和国法律法规。
如本委托书任何条款与具体法律规定相抵触，则该条款将视为无效，但不影响本委托书其他条款的效力。
第八条争议解决1.如本委托书因履行过程中发生争议，双方应友好协商加以解决；如协商不成，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录□10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
篇一：复印病历委托书复印病历委托书××医院：委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇二：复印病历委托书复印病历委托书委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇三：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：复印用途：委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书江苏省肿瘤医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
江苏省肿瘤医院医教科年月日07.07.100本图片已关闭显示，点此查看病历资料复印说明（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
住院病历复印授权委托书模板尊敬的XX医院：本人因需要复印我在贵院的住院病历，特此委托我的亲友（受委托人）办理相关手续。
以下是具体的授权委托内容：一、委托事项1. 受委托人具有全权代表我办理住院病历复印的手续。
2. 受委托人有权在贵院查阅、复印我在住院期间的所有病历资料。
3. 受委托人有权代表我签署住院病历复印的相关文件和协议。
二、受委托人信息姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号码：_______与委托人的关系：_______联系电话：_______住址：_______三、委托期限本授权委托书的有效期为自签署之日起至____年__月__日。
四、授权原因和用途1. 授权原因：本人因身体原因无法亲自前往贵院办理住院病历复印手续。
2. 授权用途：本次复印病历旨在用于伤病鉴定、医疗保险报销、再次治疗、司法诉讼等目的。
五、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
2. 受委托人在办理住院病历复印手续过程中所产生的一切法律责任，由我本人承担。
3. 若本授权委托书有任何不实之处，由我本人承担全部法律责任。
六、其他事项1. 受委托人在办理住院病历复印手续时，需出示本授权委托书、受委托人的有效身份证件以及与委托人的关系证明。
2. 受委托人在办理住院病历复印手续时，应遵守贵院的规章制度，不得干扰医院的正常工作秩序。
特此授权！委托人（签名/手印）：_______日期：____年__月__日受委托人（签名/手印）：_______日期：____年__月__日注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理住院病历复印手续时，请务必遵守医院的相关规定。
病历复印委托书
委托人，（甲方姓名）。
身份证号码，（甲方身份证号码）。
联系电话，（甲方联系电话）。
受托人，（乙方姓名）。
身份证号码，（乙方身份证号码）。
联系电话，（乙方联系电话）。
委托事项，本人因身体不适需到医院就诊，为了方便医生了解病情，特委托受托人前往医院复印本人病历资料。
委托人同意受托人代为复印本人病历，并保证所复印的病历资料仅供医生诊断使用，不得用于其他用途。
受托人在复印病历资料时应当保证病历的完整性和准确性，不得篡改或遗漏任何信息。
委托人同意在复印病历资料完成后，支付复印费用并及时领取复印件。
特此委托。
委托人，（签名）日期，（年月日）。
受托人，（签名）日期，（年月日）。
委托家人复印医院病历的委托书
委托人（患者）：[患者全称]
身份证号：[患者身份证号码]
联系电话：[患者联系电话]
住址：[患者住址]
被委托人（家人）：[被委托人全称]
身份证号：[被委托人身份证号码]
联系电话：[被委托人联系电话]
与委托人关系：[具体关系，如父亲、母亲、儿子、女儿等]
鉴于委托人因[具体原因，如身体不适、出差等]，无法亲自前往医院复印病历，特此授权被委托人代为办理。
第一条 授权事项
被委托人有权代表委托人前往[医院名称]复印以下病历资料：
门诊病历；
住院病历；
检查报告；
手术记录；
出院小结；
[其他相关资料]。
第二条 授权期限
本授权书自[委托开始日期]起至[委托结束日期]止有效。
第三条 授权范围
被委托人在授权期限内，有权办理与复印病历相关的所有事宜，包括但不限于：
向医院相关部门提交复印申请；
缴纳复印费用；
领取复印好的病历资料。
第四条 责任与义务
被委托人在办理上述事宜时，应确保：
遵守医院的相关规定和流程；
妥善保管复印的病历资料，不得泄露患者隐私；
及时将复印好的病历资料转交给委托人。
第五条 委托书的撤销
委托人有权随时撤销本委托书，撤销通知一经送达被委托人即生效。
第六条 其他
本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签字：_____________________
签订日期：____年____月____日。
取病历授权委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（患者姓名），因需要复印我的病历资料，现特此委托我的亲属/朋友/律师/代理人（受委托人姓名）前往贵医院办理相关手续。
一、委托事项1. 受委托人全权代表我前往贵医院复印我的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、诊断证明等相关资料。
2. 受委托人有权选择复印的时间和地点，以及决定复印的资料份数。
3. 受委托人有权就复印病历的相关事宜与贵医院进行沟通和协商。
二、委托权限1. 受委托人行使上述委托事项时，应当以我的名义进行，并有权代表我签署相关文件。
2. 受委托人行使上述委托事项时，应当遵守我国法律法规的规定，不得损害我的合法权益。
3. 受委托人行使上述委托事项时，应当遵循诚实信用、公平公正的原则。
三、委托期限本授权委托书的有效期自签署之日起至受委托人完成委托事项之日止。
四、其他事项1. 我在此明确声明，受委托人行使委托事项所产生的一切法律责任和后果，均由我本人承担。
2. 我承诺向贵医院提供真实、准确的个人信息，并配合贵医院进行相关验证工作。
3. 我授权贵医院在办理复印病历资料手续时，向受委托人提供必要的帮助和协助。
五、法律效力1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
2. 本授权委托书的解释权归我本人所有。
特此委托。
委托人（签名）：身份证号码：联系电话：地址：日期：年月日注：本授权委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份。
以上内容为示例，具体内容需根据实际情况进行修改。
在填写时，请确保信息真实、准确，并仔细阅读条款。
如有需要，请咨询专业律师。
授权委托书尊敬的________医院：您好！我是________患者的家属，因患者需要复印其病历资料，但由于本人无法亲自前往医院办理，特此授权委托我的代理人________（身份证号：________）代为办理复印病历相关事宜。
一、授权范围1. 授权代理人________有权代表我本人前往________医院复印患者的病历资料。
2. 授权代理人________有权代表我本人前往________医院领取复印的病历资料。
3. 授权代理人________有权代表我本人与________医院的工作人员进行沟通，办理病历复印的相关手续。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至________年________月________日止。
在此期限内，授权代理人________可多次办理复印病历事宜。
三、授权事项1. 授权代理人________必须严格遵守医院的规章制度，服从医院工作人员的安排和指导。
2. 授权代理人________在办理病历复印过程中，需提供本人身份证原件及复印件，以及患者的身份证原件或复印件。
3. 授权代理人________在办理病历复印过程中，需确保病历资料的安全和保密，不得泄露患者的个人信息。
4. 授权代理人________在办理病历复印过程中，如有任何问题，应及时与医院工作人员沟通，寻求帮助。
四、法律责任1. 授权代理人________在办理病历复印过程中，如发生任何法律纠纷，由我本人承担全部责任。
2. 授权代理人________在办理病历复印过程中，如造成患者隐私泄露或其他损失，由我本人承担全部责任。
3. 授权代理人________在办理病历复印过程中，如违反医院规章制度，由我本人承担相应责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书的签订地点为________，签订日期为________年________月________日。
授权人（签名）：________代理人（签名）：________特此授权！注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
