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最新病历复印委托书模板复印病历授权委托书模板一_________ 医院：本人_________ (身份证号码_________ )于________年____月_______日——________年____月_____日在你院住院，现因_________ 需复印病历及办理相关事宜，本人因_________ 无法到你院直接办理，特授权委托 _________ （身份证号码：_________ )全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字： (手印)_________受托人签字 (手印)_________日期： ___年__月__日复印病历授权委托书模板二委托人：_________身份证号码：_________受委托人：_________身份证号码：_________委托代办事项权限：代理复印自( _______年____月_____日至 _______年____月_____日)在_________ 科住院治疗的病历。
复印用途：_________ 1、伤残鉴定 2、医疗保险报销 3、再治疗 4、司法用途 5、其他：_________本项委托授权的有限期为：自签署日至______年____月_____日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： (签字手印)_________受委托人签名： (签字手印)_________日期：___年__月__日复印病历授权委托书模板三委托人姓名：_________身份证号码：_________受托人姓名：_________身份证号码：_________委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到_________ 医院办理(复印)病历资料手续，特委托_________ （先生/女士）代理复印（住院号：_________ ）_______年____月_____日至_______年____月_____日期间住院病历。
□ □ 打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）： 性别 年龄有效证件号码：住址：受托人：性别 年龄 联系电话：有效证件号码：住址： 与患者关系：配偶子 女父母 其他近亲属 □同事 □朋友 其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印）年 月 日受托人签名：（手印）年月 日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX 医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：( ( 1、门错误!急错误!诊病历 2、入院记录□3、体温单 □4、医嘱单5、化验单检验报告)6、医学影像检查资料 7、特殊检查治疗□)同意书 8、手术同意书9、手术及麻醉记录□ □10、病理报告 11、护理记录 □12、出院记录申 请 人 签 名：申请人身份证号：年 月 日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年 月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
病历复印授权委托书的模板
兹委托人（以下简称“委托人”）因个人原因，无法亲自前往医院或医疗机构复印本人病历资料，特委托以下受托人代为办理病历复印事宜。
委托人信息：
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系电话：
- 住址：
受托人信息：
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系电话：
- 与委托人关系：
委托事项：
1. 代为前往医院或医疗机构，查询并复印委托人的病历资料。
2. 代为签署相关复印病历的申请表格和文件。
3. 代为支付复印病历所需的费用。
4. 代为领取复印完成的病历资料。
委托期限：
本委托书自委托人签字之日起生效，有效期至病历复印事宜办理完毕之日止。
委托人声明：
委托人在此声明，受托人代为办理的病历复印事宜，均在委托人的授权范围内，委托人对受托人的行为承担相应的法律责任。
受托人声明：
受托人在此声明，将按照委托人的指示，认真负责地办理病历复印事宜，并保证在办理过程中遵守相关法律法规，保护委托人的隐私和合法权益。
附加条款：
（此处可根据实际情况添加附加条款，如复印病历的具体用途、受托人的具体操作要求等。
）
委托人签字：
（委托人签名）
日期：
（委托人签署日期）
受托人签字：
（受托人签名）
日期：
（受托人签署日期）
请注意，此模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
在实际使用前，建议咨询专业律师或法律顾问，确保委托书的合法性和有效性。
同时，委托人和受托人双方都应在委托书上签字，以证明双方对委托内容的认可。
打印病历委托书篇一：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因(本文来自：小草范文网:打印病历委托书)******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：复印病历资料委托书委托他人办理者填写台州市路桥区第三人民医院：现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书台州市路桥区第三人民医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单10.病理报告 11.护理记录12.出院记录请予批准。
申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
病历复印授权委托书样本：尊敬的医疗机构：我，（姓名），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名）代为办理相关事宜。
一、授权范围1. 授权我的法定代理人（姓名）代为复印我的病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、医学影像资料等。
2. 授权我的法定代理人行使与病历复印相关的所有权利，包括但不限于提交申请、领取病历复印件、办理相关手续等。
3. 授权期限：自签署之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
二、授权依据1. 根据《中华人民共和国民法总则》规定，我（姓名）为完全民事行为能力人，具备签署授权委托书的法律资格。
2. 根据《中华人民共和国医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，我有权复印我的病历资料，并可以委托他人代为办理。
3. 法定代理人（姓名）系我的近亲属，具备代理我办理病历复印事宜的资格。
三、法律责任1. 我承诺授权事项真实有效，如因授权事宜产生法律责任，我愿意承担相应责任。
2. 法定代理人承诺在办理病历复印事宜过程中，严格遵守法律法规，如有违法行为，由法定代理人承担相应法律责任。
四、其他事项1. 授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书自签署之日起生效，如有争议，双方可协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
3. 本授权委托书未尽事宜，可由双方另行协商补充。
授权人：（签名）法定代理人：（签名）日期：____年____月____日注：本病历复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签署前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字。
如有需要，请咨询专业律师。
病历复印授权委托书
附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名：
身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：
身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民
医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日（附双方身份证及关系证明复印件）。
授权委托书尊敬的XX医院：本人因需要复印病历资料，现授权委托我的亲属（或朋友、同事等）XXX为我办理相关事宜。
具体授权如下：一、授权范围1. 授权XXX代替我前往贵医院复印我的病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等与我的病情相关的全部病历文件。
2. 授权XXX代表我签署与病历复印相关的所有文件，包括但不限于授权书、申请表、承诺书等。
3. 授权XXX代表我处理与病历复印相关的所有事宜，包括但不限于与医院工作人员沟通、提供必要的证件和材料、等待复印结果等。
二、授权期限本授权委托书有效期自签发之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
三、授权人信息授权人姓名：____________________性别：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：____________________四、被授权人信息被授权人姓名：____________________性别：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：____________________五、其他事项1. 授权人保证提供的信息真实有效，如因信息不实造成的损失，由授权人承担全部责任。
2. 被授权人应妥善保管授权人提供的证件和材料，如因保管不善造成的损失，由被授权人承担全部责任。
3. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
4. 本授权委托书自签发之日起生效，如有争议，双方可协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
授权人签名：____________________日期：____________________注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请仔细阅读并理解其中的条款，如有疑问，请咨询专业律师。
致：[接收方名称]
尊敬的先生/女士，
我/我们（以下简称“授权人”）特此授权我/我们的代理人（以下简称“代理人”），为我/我们办理复印病历本的相关事宜。
一、授权范围
1. 代理人具备代表授权人办理复印病历本的一切权利和义务。
2. 代理人有权在授权期限内，以授权人的名义与医疗机构、相关部门和个人进行沟通、协商，并办理复印病历本的相关手续。
3. 代理人有权查询、获取授权人病历本的相关信息，并对其进行复印。
二、授权期限
1. 本授权委托书的有效期为：[有效期开始日期]至[有效期结束日期]。
2. 代理人在授权期限内，有权办理授权人病历本的复印事宜。
三、授权人信息
1. 授权人姓名：[授权人姓名]
2. 授权人身份证号码：[授权人身份证号码]
3. 授权人联系方式：[授权人联系方式]
四、代理人信息
1. 代理人姓名：[代理人姓名]
2. 代理人身份证号码：[代理人身份证号码]
3. 代理人联系方式：[代理人联系方式]
五、其他事项
1. 授权人特此声明，代理人办理复印病历本的事宜，已经得到授权人的充分授权和同意。
2. 代理人应按照授权人的要求，认真、妥善地办理复印病历本的相关事宜。
3. 授权人和代理人应遵守相关法律法规，不得利用本授权委托书从事违法、违规活动。
六、法律效力
1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
2. 本授权委托书的解释权归授权人所有。
授权人签名：_________________
代理人签名：_________________
签署日期：[签署日期]
注：本授权委托书一式两份，授权人和代理人各执一份。
