预防接种门诊及人员资格证申请表
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灵石县预防接种人员资格证申请表姓名性别
照片出生年月职务
职称专职/兼职
身份证号
专业学历毕业院校毕业时间
参加工作年
月从事免疫接
种工作年限
工作单位
执业资格类型(执业医师、执业助理医师、
护士或者乡村医生执业证书)
发证时间
受过何种奖励及处分
工作简历
培训情况
考试结果
申报单位意见:疾病控制机构意见:
负责人签字:负责人签字:
年月日(公章)年月日(公章)县级卫生主管部门意见:
编号:年月日(公章)
灵石县预防接种单位资质认定申报表
接种门诊
(室)名称
地址
所属单位单位法人
门诊(室)负
责人
门诊(室)联系电话
医疗机构执
业许可证编
号
服务区域界定范围
服务区域覆盖人口数预防接种
服务内容
(是/否)
第一类疫苗
第二类疫苗
首针乙肝疫
苗及卡介苗
批准设立时
间工作人员
数
专职
兼职
申报单位意
见
年月日(盖章)
疾病控制机
构意见
年月日(盖章)
县级卫生主
管部门意见
年月日(盖章)