新生儿科护理记录单范例

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儿科(新生儿)住院患者护理记录

XXXXXX人民医院健康卡号儿科（新生儿）住院患者护理记录姓名__________性别______年龄_____科别（病区）___________床号______住院号_______ 家长姓名__________病史陈述者（与患儿关系）_______________联系电话______________ 家庭住址_______________________________入院日期______年______月______日______时入院诊断_________________________________既往史：______________________________ 药物过敏史：无、有_____________________________________________________________ 体温_____℃脉搏（心率）_____次/分呼吸_____次/分节律：正常、急促、不规则、其他___________ 体重______㎏身高________㎝囟门：已闭、未闭、平坦、凹陷、隆起新生儿个人史：第胎产、足月、早产（周）、过期（周）、双胎、其他Apgar评分：无、有：1分钟分 5分钟分 10分钟分平产、胎吸、产钳、剖腹产、其他脐带：已脱落、未脱落脐周：干燥、红肿、其他反射活动：拥抱：存在、消失觅食：存在、消失吸吮：存在、消失吞咽：存在、消失握持：存在、消失喂养方式：母乳、配方奶暖箱温度：意识状态：清醒、激惹、嗜睡、迟钝、昏睡、昏迷肢体活动：自如、活动受限、功能障碍生活能力：不能自理、部分自理、完全自理、盲、哑、失聪面色：正常、潮红、灰暗、苍白、黄染、发绀、其他口腔粘膜：正常、鹅口疮、溃疡皮肤：正常、发绀、黄染、硬肿、其他睡眠：正常、易醒夜间哭闹：无、有盗汗：无、有大便：正常、异常小便：正常、异常营养状况：良好、中等、不良饮食习惯：专科情况：护理措施：签名：年月日四维信息原模板电子病历。

儿科护理记录单

儿科护理记录单第一篇：儿科护理记录单儿科护理记录单填写说明1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。

如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。

对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。

在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。

如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。

儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)

儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)流云系不住，清风带走了岁月。

20xx年已是岁末，在这一年里，在科主任、护士长的带领下，作为一个儿科护士，我收获很多，进步很多，感触也很多，结合工作实际及所见所想，现总结如下：一、思想方面在这一年里，我遵守院纪院规，以严格的标准要求自己，服从院里的各项安排，在科主任及护士长的领导下，认真工作每一天，以患儿的利益为中心，以高度的责任心要求自己，保证自己所分管的护理工作扎实到位，以优质服务理念指导自己的工作，让患儿及家属满意。

将心比心，我把每一个孩子都当做自己的亲人，为他们提供最好的护理。

可有时候还是有很多家属不配合和理解，越干越感觉，责任巨大。

二、业务方面在这一年里，我虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的.抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。

儿科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现，儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。

对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。

三、个人修养素质方面随着年龄和阅历的增长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻“以病人为中心”的服务理念，认真工作，踏实做人，我相信：没有最好，只有更好。

积极参加院里的一些活动，全力支持主任和护士长的工作。

四、在实习生带教上我知道她们学生都不容易，我也是从学生时代过来的，认真的教她们自己所懂所学，做到放手不放眼，亲自示范操作，直到同学弄懂弄通为止，尽快提高她们的水平，让她们在以后的工作中更加得心应手。

首次护理记录单(儿科)

首次护理记录单（新生儿科）
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
入院日期时间：入院诊断：
入院方式：□平诊□急诊□步行□扶行□轮椅□平车□手抱□其他：
入院带入物品：□输液□吸氧□胃管□尿管□留置针□气管插管□其他：
生活环境：□中学□小学□幼儿园日托□幼儿园全托□寄居□家居□其他：
日常照者：□自我照顾□父/母□父母□朋友□保姆□其他:
呼吸运动：□平顺□急促□浅促□暂停□三凹征□鼻翼煽动 □呻吟□呼吸受限（□左 □右）其他：
呼吸道症状：□流涕□咳嗽□咳痰：性状□其他
腹部：□平软□膨隆□肌紧张□压痛（部位）其他：
四肢活动：活动：□自如 □障碍：部位其他：
外观：□正常 □震颤□抖动□抽搐：部位（持续/间隔）
□畸形：部位：□其他：
肌张力：□正常□增高□减弱□其他：
既往史：□无□有：
家族史： □无 □有：；父/母药物依赖/吸毒：□无□未告知□有，名称：
过敏史：□无 □不明确 □有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）
过敏表现：□皮试阳性□皮疹□过敏性休克其他：
预防接种：□无□有（□按时按序 □无按时按序）近一周内预防接种：□无 □有：
药名：
资料来源：□患儿本人□父/母□保姆□医务人员□资料□其他：
疼痛：□无□不会诉说□有，部位：(□间歇性 □持续性) 程度：□能忍受
□不能忍受□其他：
皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □水肿 □皮疹 □水疱疹 □紫癜 □出血点
□糜烂 □其他：部位：
皮肤温度：□正常 □灼热 □湿冷 □冰冷 □其他：
皮肤弹性：□良好 □中等 □松弛 □其他：
其他症状和体征：
三、住院告知
入院宣教：□住院须知 □患儿安全告知□物品管理 □作息 □探陪□订餐 □其他：

新生儿护理护理记录单

重庆市江津区第二人民医院
The Second People′s Hospital of Jiangjin Chongqing
新生儿护理记录单
日期时间T P R BP SO2 面
色
皮
肤
吸氧雾
化
吸
痰
蓝
光
暖箱
温度
眼
罩
抚触
干预
功能
锻炼
新生
儿护
理
翻
身
腕
带
饮
入
大便小便其他签名方式流量颜色性质量
备注：1：单位：体温、暖箱温度℃，脉搏呼吸次／分，血压mmHG，血氧饱和度%，大便g，小便ml，饮入ml；氧气流量L/分;2、面色：A;红润，B微红，C红黄,D微绀E苍白，3：皮肤色泽A正常B轻度黄染C中度黄染D重度黄染E微绀F苍白4：吸氧方式：A鼻导管，B暖箱内C.面罩 D、呼吸机5：新生儿护理：已执行6洁到位6：雾化 7：翻身 8：“√”表示：雾化、吸痰、翻身、、抚触干预、功能锻炼、新生儿护理已做，进行兰光照射；手腕带完好，如有异常记入其它栏内，不涉及者不必填。

新生儿科护理会诊记录范文示例

新生儿科护理会诊记录范文示例会诊日期：[具体日期]会诊时间：[具体时间]会诊地点：新生儿科病房。

申请会诊科室：新生儿科。

会诊目的：解决[新生儿姓名]在护理过程中出现的[具体问题，例如喂养困难、皮肤护理等]问题。

一、病例介绍。

（一）基本信息。

患儿姓名：[新生儿姓名]，性别：[男/女]，出生孕周：[X]周，出生体重：[X]克，于[出生日期]出生。

（二）现病史。

这小宝贝啊，出生之后就状况不断。

就说这个呼吸吧，有时候就感觉他喘得有点费劲，像个小老头似的。

还有这个喂养，可把我们愁坏了，喂他奶的时候就跟打仗似的，要么就是不好好吃，要么吃着吃着就吐出来，感觉他就不怎么乐意接受这个食物。

皮肤也有点小状况，红红的，我们就怕他起疹子或者感染啥的。

（三）既往护理措施及效果。

咱们护理团队也没闲着，为了让他呼吸顺畅点，给他调整了睡姿，还时不时地观察他的呼吸频率。

喂养方面呢，试了不同的喂奶姿势，也换过几种奶粉，可效果就是不咋理想。

皮肤护理就是常规的清洁、涂抹保湿霜，但是那红的地方也没见好转多少。

二、会诊人员及专业。

会诊人员：[会诊护士姓名]，来自[具体科室，如小儿外科护理单元]，从事护理工作[X]年，擅长新生儿外科疾病护理及特殊护理操作。

三、护理会诊意见。

（一）呼吸问题。

1. 这小宝贝呼吸的时候啊，咱们可以在他的小鼻子附近放个小湿棉球，增加点空气湿度，就像给它打造一个小的“湿润花园”，这样他呼吸起来可能就会舒服点。

还有啊，观察呼吸的时候要更细致些，不仅看频率，还要注意他呼吸的深度和节律，要是有啥变化就赶紧记下来。

2. 可以给他轻轻拍拍背，从下往上，就像轻轻给他捶捶背那样，每天多拍几次，帮助他把肺里那些“小闷气”排出来。

（二）喂养问题。

1. 喂奶的时候啊，这小家伙估计是有点挑。

咱们可以先把奶稍微加热一点，到那种温温的、不烫嘴的程度，就像咱们喝温水那样舒服的温度。

然后呢，喂奶的速度要再慢一点，不要像倒豆子似的一股脑儿灌进去。

边喂边跟他说说话，虽然他可能听不懂，但是温柔的声音会让他放松，就像咱们平时听着轻柔的音乐吃饭一样。

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牛奶 5 1 1
输液外渗1cm*1cm，降0.5°箱温
1
签名
刘丽刘丽刘丽刘丽王芳王芳王芳李霞李霞
李霞李霞
粘痰。
6Am
142
96
拔管
23
N
尿
15 停呼吸机辅助呼吸，给予暖箱内
7Am 8Am
37.21
94
34 红润
输液 45
凡明
21
N
组 25
供氧。
尿
35
尿
25 调节箱内氧浓度。
11Am
96
1
停暖箱内供氧，停记出入液量
2Pm
38.2
94
34 红润
拔针
穿刺
左手背
3Pm
37.2
33.5
N
说明：观察内容无异常时，用“N”来表示，异常时如实描述。
气管插管，呼吸机辅助呼吸。
8Pm
37.2 142 0 56/30 90
34 红润 SIMV 40 30 9
N
11Pm
94
行气42Am
146 20
96
3Am
37 140
96
红润 SIMV 40 25 9
34
21 9
N
达力
N
新组 15
尿
20
行气道湿化，吸痰一次，少量白色
留置针
36.4 140 78 53/29 45 2.43 34 苍白 SIMV 40 30 9
穿刺
右手背
入量 ml
出量
静脉给药饮食小便大便其他 ml 项目量项目量次次项目量
其他
VitK1 组 30
患儿呻吟，呼吸困难，三凹征，
指端紫绀、发凉，肌张力低下，
患儿置于暖箱，血氧饱和度监测
新生儿科护理记录单
病区儿三
床号 3
姓名
汪红之子
住院号 1234567
1
日期
时间 2010年 5/47Pm
生命体征
呼吸支持及氧疗
静脉
T ℃
SpO2 体重箱温 HR R BP ％ Kg ℃ 次/分次/分 mmHg
面色
导管
呼吸机模
式
f
次/分
FiO2 %
插管深度 cm
CPAP ％
氧疗箱％
面罩 l/min