➢首次护理记录单由管床的责任护士、高级 责任护士完成。
➢专科护理单首先要由高级责任护士或专科 护士使用并积累经验，经过学习培训，并 确实评估责任护士具备上述能力后，再下 调使用权限，以保证其科学性和规范性。
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二、临床护理文书表格设计的基本原则
3．护理记录单可由责任、高级责任护士完成。 如是实习、进修、助理护士在提供某些护 理行为之后的记录，需要由注册护士签名 和管理。
➢随着《医疗事故处理条例》和“举证责任 倒置”的实施 ,护理记录已成为具有法律效 应的一种文书 ,也是判断医疗行为正确、及 时、有效、安全的主要依据。
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四、儿科护理记录书写规范
➢儿科首次护理记录单 ➢儿科护理记录单 ➢专科护理单
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儿科首次护理记录单
• 儿科首次护理记录是对新入院的患儿进行 的首次全面评估和护理记录，由管床的责 任护士在患儿入院8小时内完成。
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二、临床护理文书表格设计的基本原则
（六）反映护士实施《临床护理技术规范 （基础篇）及其正确与否。
（七）名称的统一规范。
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三、临床护理文书书写制度
（一）临床护理文书书写基本原则 ➢ 符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病
历书写规范》的要求。 ➢ 符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规
范（基础篇）》。 ➢ 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 ➢ 客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清
续排班和责任制的全人护理工作模式。 ➢ 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 ➢ 健全临床护理文书书写和管理制度。 ➢ 在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发
挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量 持续改进。
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三、临床护理文书书写制度
