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编制部门：护理部文件编号：HLGWZE001制定日期：201/01 月修订日期：2022 年01 月修订次数：2修订摘要：版式修改、细化职责内容【内容】1、在主管院长的领导下，全面负责医院的中医护理行政与业务管理；2、拟定全院中医护理工作计划，并负责组织、实施、总结；3、组织制定并完善、中医护理常规和中医护理方案、技术操作规程等；4、负责实施医院的质量方针和落实质量目标、实施质量指标，定期组织对中医护理质量进行检查，并及时组织研究讨论，制定改进措施；5、负责拟定全院各级护理人员的中医护理培训计划，并开展培训和考核；6、组织护理人员开展中医护理科研工作和技术创新，不断提高护理技术水平；7、确定全院护理人员的人员配置方案，根据具体情况对全院护士做院内或者暂时调配；8、主持和召开全院护士长会，分析全院护理工作情况，不断提高护理质量；9、建立护理人员技术档案，建立健全护理信息系统，开展中医护理相关信息的采集和分析等；10、提出对护理人员的奖惩、晋升、任免及调动的意见；11、定期组织多部门沟通协调会，协调相关部门为临床护理工作做好支持、保障；召开临床护理人员座谈会，听取护士意见及建议，不断改进护理管理措施。
【制定依据】1、《中医医院中医护理工作指南》2、《医院工作制度与人员岗位职责》3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则》(2022 年版)4、《三级中西医结合医院评审标准实施细则》(2022 年版) 【修订记录】厅 P 1 2 3修订时间20224 三01 月20224 三01 月2022月01 月金修订内容新建职责内容修订版式修改，内容修改编制部门：护理部文件编号： HLGWZE002制定日期： 2022 年 01 月修订日期： 2022 年 01 月修订次数： 2修订摘要：版式修改、细化职责内容 【内容】 1 、在护理部主任领导下进行工作，服从组织管理。
2 、负责处理护理部主任分工的日常事务。
3、做好各种文件的打印、复印、分发、下发及登记工作，负责采集、登记、统计、保管 并整理护理部有关资料，向主任提供各种资料和统计信息。
三级医院评审护理部分2024三级医院评审护理部分2024护理部是医院重要的支撑部门之一，对于医院的医疗护理质量和服务水平起到至关重要的作用。
因此，三级医院在评审护理部分时需详细审查其各项工作内容和工作成效。
首先，三级医院评审护理部分需要对该部门的组织架构和人员情况进行评估。
包括护士长、主任护师、临床护士和护理辅助人员的编制情况、岗位设置和工作职责等。
要求护理部门能够合理分配人员，确保各个岗位的工作负载均衡，同时要求护理部门保持人员队伍的稳定性和持续性发展。
其次，在三级医院评审护理部分时，需要审查该部门的临床护理工作及护理质量管理体系情况。
这包括护理操作规范、预防措施、消毒灭菌措施、病房管理等方面。
要求护理部门按照相关标准和规范进行工作，确保护理操作的安全性和规范性，有效预防并控制医院感染。
此外，三级医院评审护理部分还需要重点考察护理服务质量和病患满意度情况。
这包括对护理过程中的沟通、人文关怀、技术操作、病情观察等方面进行评估。
要求护理部门能够提供全面、规范、高效的护理服务，确保患者得到安全、有效、舒适的医疗护理。
另外，三级医院评审护理部分还需要了解护理质量的持续改善和继续教育情况。
要求护理部门能够建立和完善质量管理体系，进行定期的质量评估和改进，确保护理工作的持续改进和提高。
同时，要求护理部门能够为护理人员提供有效的继续教育培训机会，提升护理人员的专业素质和能力水平。
最后，在三级医院评审护理部分时，还需要考察护理部门的科学研究和学术交流情况。
要求护理部门能够积极参与科研项目和学术交流活动，提升护理科学的研究水平和推广应用能力。
同时，护理部门也需要建立和维护与其他部门的良好沟通和协作关系，促进医疗护理的整体发展。
综上所述，三级医院评审护理部分需要全面、系统地评估护理部门的组织架构、临床护理工作、护理服务质量和病患满意度、质量改进和继续教育、科学研究和学术交流等方面的情况。
通过评估，可以发现护理部门的问题和不足之处，并提出改进和发展的措施，以提高医院的护理服务质量和水平。
规范落实优质护理服务和实施责任制整体护理等三级医院评审标准细则和落实要点依据相关法律和规定，规范护理工作，落实优质护理服务。
1、建立健全完善的优质护理服务实施方案。
护理部有持续推进优质护理服务实施的具体方案，覆盖门急诊、血液净化中心、手术室、导管室等非住院部门，优质护理服务覆盖率达100%。
各临床科室结合本科室专业特点，制定本科室优质护理服务方案并落实。
2、深化优质护理服务内涵，提高护患满意度。
以“热心接、耐心讲、细心观、诚心帮、温馨送、爱心访”这一贯穿患者入院、住院、出院和随访全过程的“优质护理服务链”为主线，以患者为中心，夯实基础护理，梳理临床护理服务流程、优化就医环境；根据不同专业特点，服务举措创新点多,内容丰富，并落实到位，如内分泌科创建的“爱在其中，甜‘泌’一生”、脊柱外科创建的“健康之‘脊’，‘柱’就辉煌”、妇产科创建的“喜悦孕育，呵护新生”等专科护理服务品牌，提高了患者满意度，提升患者就医获得感。
落实护士岗位管理，在护士岗位津贴、夜班绩效、职称晋升等方面与岗位挂钩，构建了优质护理服务长效机制；进行护理人员职业规划，从临床、教学、科研、管理等四方面规划护士职业生涯，充分调动了护士工作积极性，提升护士满意度。
优质护理服务链糖尿病并发症思维导图3、依托信息平台，为患者提供延续性护理服务。
对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院患者，通过电话随访、医患联谊会、手机APP、网约护士等形式，为出院患者提供饮食、用药、康复活动等常规护理及专科、专病护理，降低出院患者非计划再入院率。
实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
1、实施责任制整体护理。
科室实施连续APN排班，减少交接班次数，落实“以病人为中心”的责任制整体护理工作模式，每名责任护士负责患者数量≤8，一级护理患者数量较多的病房，护士配置应当适当增加，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。
结合护士能级水平，分配不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。
三级医院评审标准细则一、医院基本情况。
1. 医院概况，三级医院应具备一定的规模和实力，包括床位数量、专家团队、医疗设备等方面的基本情况。
2. 医疗服务范围，评审时需详细了解医院的医疗服务范围，包括各科室的设置、医疗技术水平、临床诊疗能力等。
3. 医院管理体系，评审标准中应明确医院的管理体系，包括医务管理、质控体系、人力资源管理等方面。
二、医疗质量与安全。
1. 临床质量管理，医院应建立健全的临床质量管理体系，包括医疗质量评价、医疗事故处理、医疗纠纷处理等方面。
2. 医疗安全管理，评审标准中应包括医院的医疗安全管理措施，包括医疗设备安全、用药安全、病房管理等方面。
3. 医疗质量指标，评审时需关注医院的医疗质量指标，包括手术成功率、感染率、医疗纠纷率等指标。
三、医院人才队伍。
1. 医疗团队，评审标准中应明确医院的医疗团队情况，包括专家人数、学术水平、临床经验等方面。
2. 护理团队，评审时需关注医院的护理团队情况，包括护士人数、护理质量、护理技术水平等方面。
3. 医技人员，评审标准中应包括医院的医技人员情况，包括检验、影像、药剂等方面的人员配置和技术水平。
四、医院设施设备。
1. 医疗设备，评审时需详细了解医院的医疗设备情况，包括设备种类、更新换代情况、设备维护等方面。
2. 医疗环境，评审标准中应包括医院的医疗环境情况，包括病房卫生、手术室环境、无菌操作等方面。
五、医院科研教学。
1. 科研水平，评审时需关注医院的科研水平，包括科研项目、科研成果、科研团队等方面。
2. 教学情况，评审标准中应明确医院的教学情况，包括教学设施、教学团队、教学质量等方面。
六、医院服务质量。
1. 患者满意度，评审时需关注医院的患者满意度情况，包括医疗服务态度、医疗费用合理性、医疗效果等方面。
2. 医院信誉，评审标准中应包括医院的社会信誉情况，包括医院的口碑、社会责任感、社会公益活动等方面。
七、医院经济管理。
1. 财务管理，评审时需详细了解医院的财务管理情况，包括收支情况、财务透明度、资金使用效益等方面。
北京协和医院2015年三甲评审护理部工作制度护理部工作制度（2015.01.10修定）护理部工作制度一、在院长、分管副院长的领导下，负责全院护理管理工作。
根据医院工作计划，制定全院护理工作计划并组织实施、考核、总结。
二、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、各级各类护理人员岗位职责、考核标准并组织实施考核。
三、健全完善的领导体系，实行护理部—科护士长（督导）--护士长三级管理。
建立全员护理质量改进网络，组织护理质量检查、反馈分析、追踪评价、持续改进，提高护理质量。
四、深入科室了解护理工作中存在的问题，提出改进办法。
对突发事件、危重患者的护理、抢救工作进行指导与协调。
督促、检查、评价全院日常化护理质量及护理管理工作，提出改进措施和意见，并进行相关的质量管理培训。
五、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。
关心护士的思想、工作和生活，协助解决实际问题，充分调动积极性。
六、制定在职人员培训计划，实施护理人员教育与业务技术训练考核，提高护理管理人员和护士的整体素质。
并提出调动、晋升、任免、奖惩意见。
七、组织全院护理教学和科研工作以及护理新技术的推广。
1.2护士质量管理制度（2015.10.10制定）护理质量管理制度一、护理质量管理工作在分管护理院长的领导下开展。
二、护理部设专人负责全院护理质量监控。
建立与完善护理质量考核标准。
三、组织成立护理质量安全管理委员会，履行职责确保护理质量持续改进。
年有计划、季有重点开展护理质量管理工作。
四、建立质量追溯机制，定期与不定期组织全院护理质量重点抽查及全面检查，对护理质量标准进行效果评价，提出护理质量改进方案。
五、注重重点环节管理，针对护理质量存在问题进行缺陷分析，定期召开质量反馈会，并有记录。
六、制定护理应急预案与处理程序。
七、护理部及时跟踪护理质量监控工作，并做好年终总结。
（2015.08修订）请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。
三级医院评审细则护理部第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
第二章医院服务六、患者的合法权益（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（责任部门：各临床医技科室）七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行〃首诉负责制〃，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
（责任部门：医务科、护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉;门诊部：门诊患者投诉）八、就诊环境管理（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（责任部门：护理部、相关科室）（五）使用〃腕带〃作为识别患者身份的标识，重点是ICU x新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（责任部门：护理部、各临床医技科室）（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
（责任部门：护理部）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（责任部门：院感科、各临床科室）（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
（责任部门：院感科、各临床科室）五、特殊药物的管理，提高用药安全（责任部门：药剂科、各临床科室）（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、临床〃危急值〃报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（责任部门：护理部）（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（责任部门：各临床科室）（二）实施预防压疮的护理措施。
（责任部门：各临床科室）九、妥善处理医疗安全（不良）事件（责任部门：医务科）（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
对重大不安全事件要有根本原因分析。
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
（责任部门：质控科、护理部）二、医疗质量管理与持续改进（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（责任部门：医务科、护理部）（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（责任部门：质控科、各临床医技科室）六、手术治疗管理与持续改进（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。
（责任部门：各临床科室）（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
（责任部门：各临床科室）（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
（责任部门：各临床科室）（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
（责任部门：各临床科室）（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
（责任部门：各临床科室）（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对〃非计划再次手术〃与〃手术并发症〃进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
（责任部门：各临床科室）第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系（责任人：分管院长；责任部门：护理部）（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理（责任部门：人事科、护理部）（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（注:绩效考核财务科、核算办协助）（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进（责任部门：护理部、各临床护理单元）（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
（协管：临床医生）（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
四、护理安全管理（责任部门：护理部）（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。
（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门：护理部、院感科）（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（责任部门：手术室）（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。
（责任部门：消毒供应中心）（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（责任部门：新生儿科护理单元）（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
第六章医院管理一、依法执业（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
（责任部门：医务科教科、护理部）（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
（责任部门：医务科教科、护理部）四、人力资源管理（责任部门：人事科）（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
（协管部门：医务科、护理部、科教科）（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作,提高信息资源的利用率。
（协助部门：医务科教科、护理部）。
