最新二级医院等级评审-第一章医院功能任务

第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
四、应急管理
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
三、急诊绿色通道管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
三、医疗技术管理
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
三、临床护理质量管理与改进
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
八、后勤保障管理。

二级甲等综合医院评审原则任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划定位和规定（一）医院功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾防止、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊断服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊断科目设臵、人员梯队（医务科）与诊断技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（各临床科室负责记录项目完毕状况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（医务科，各医技科室负责记录所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量持续改善重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构工作，纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责（责任部门：院办）。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、汇报、防止等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

二级综合医院等级评审核心条款第一章、医院功能任务一.、1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务。

（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设臵。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

二、1.4.3.2编制各类应急预案。

（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

三、1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制
三、承担政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育及科研
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求。

评审标准评价要点1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：各临床科室、医务科），可提供 24 小时急危重症诊疗服务。

（责任部门：医务科、护理部、药剂科、行政管理组、各临床医技科室）1.1.2.1 【C】 1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、主要承担常见技术梯队与处臵能力。

病、多发病、部2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。

分疑难病的诊疗3. 预防、保健、康复独立设臵。

工作。

可提供 24 4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院小时急诊诊疗服的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。

务。

（★） 5. 医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”，并：1. 重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2. 且符合重症评估标准的患者≥30%。

3. 医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。

【A】符合“B”，并：1. 重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2. 且符合重症评估标准的患者≥40%。

1.1.3 临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.1.3.1 【C】 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”临床科室诊疗科并获得执业许可登记。

目设臵、人员梯队2. 一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行（医疗管理工作政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。

（提供评审组负责统计）与诊前一年手术和住院的前十大病种）疗技术能力符合（1）一级科室：省级卫生行政部内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中门规定的标准。

医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检（各临床科室负验科、药剂科、输血科/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

学习-----好资料【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2.人员编制至少达到：(1)医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30~1.40；300-500床位的按1 :1.40~1.50；500 床位以上的按1 :1.60~1.70。

(2) 每床至少配备0.88名卫生技术人员。

每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4 :1。

重症监护室护士与患者之比达到2.5~3:1，手术室护士与手术台≥3:1。

至少有3名具有高级职称医师。

各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80% 。

2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。

3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。

4.平均住院日≤10天。

5.保持适宜的床位使用率≤93% 。

6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。

【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点评审方法1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。

【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。

（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。

每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。

4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。

5.至少有3名具有高级职称医师。

6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。

2、查医院医疗用房面积。

3、查医院实际开放床位数。

【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。

2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。

3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。

4.平均住院日≤10天。

5.保持适宜的床位使用率≤93%。

6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率。

2、查有无增加床位的申请。

3、同C【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

1、查临床科主任一览表（含职称）。