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**** 人民医院三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1 【C】1.等级批准文件; 医院的功能、任1. 医院符合卫生行政部门规定二级医院设2.3.4.5.6 人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至少正式执业三年证明材料。
确，保持适度规以上。
（院办）模，符合卫生行2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规定二1.15:1。
（人事科）级医院设臵标3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
准。
（人事科、护理部）人事科负总责4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5. （人事科）6. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）【B】符合“C，”并1-4.相关科室出具相关材料。
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
5. 开放床位明显大于执业登（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
记录。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1 【C】1.相关设备、人员名单主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看重症和疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3. 重症医学床位数及占医院病的诊疗。
医学队与处臵能力。
（设备科、人事科、医务科）总床位比例。
影像与介入诊2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的4.医院提供连续性服务的制疗部门可提供诊疗。
（医疗质量及标准）医院评审标准任务分解与支撑材料三级综合医院评审工作分工（第1—3章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准, 评审要点, 支撑材料, 自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责, 【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.（人事科）全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）, 1.等级批准文件; 2.3.4.5.6人事科出具相关证明材料。
,, 【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）, 1-4.相关科室出具相关材料。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
,, 【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）, ,1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部负总责, 【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
三级综合医院评审工作分工（第1—3章）
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、特殊药物的管理，提高用药安全
D】。
****人民医院三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1 【C】 1.等级批准文件; 医院的功能、任 1. 医院符合卫生行政部门规定二级医院设2.3.4.5.6人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至少正式执业三年证明材料。
确，保持适度规以上。
（院办）模，符合卫生行2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规定二1.15:1。
（人事科）级医院设臵标3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
准。
（人事科、护理部）人事科负总责4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5. （人事科）6. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）【B】符合“C”，并 1-4.相关科室出具相关材料。
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
5. 开放床位明显大于执业登（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
记录。
（人事科、护理部） 3.平均住院日≤12天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
（院办）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1 【C】 1.相关设备、人员名单主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看重症和疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3. 重症医学床位数及占医院病的诊疗。
医学队与处臵能力。
（设备科、人事科、医务科）总床位比例。
影像与介入诊2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的4.医院提供连续性服务的制疗部门可提供诊疗。
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科3.预防、保健、康复独立设置。
医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室1。
2016年最新二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册1第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注1、1、1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1、1、1、1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
主控：人力资源部【C】1、医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2、人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1、30～1、40；300-500床位的按1:1、40～1、50；500 床位以上的按1:1、60～1、70。
（2）每床至少配备0、88名卫生技术人员。
每床至少配备0、4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3、实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0、4:1。
4、重症监护室护士与患者之比达到2、5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5、至少有3名具有高级职称医师。
6、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
C1院办 C23456人力资源部 C1《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件 C2 工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件 C3 护理人员花名册 C4 重症监护室在岗护士花名单与床位之比 C5、C6 各专业科室医师职称分布表【B】符合“C”，并1、卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2、临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3、护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4、平均住院日≤10天。
5、保持适宜的床位使用率≤93%。
6、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
B123 人力资源部 B45 信息科 B6 院办 B1 医院岗位设置与人员花名单 B2 临床科主任职称证书及任职文件 B3 护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表 B4、B5 信息统计出平均住院日、床位使用率统计表 B6 每年增加床位的申请及批文【A】符合“B”，并1、临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
****人民医院三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1 【C】 1.等级批准文件; 医院的功能、任 1. 医院符合卫生行政部门规定二级医院设2.3.4.5.6人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至少正式执业三年证明材料。
确，保持适度规以上。
（院办）模，符合卫生行2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规定二1.15:1。
（人事科）级医院设臵标3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
准。
（人事科、护理部）人事科负总责4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5. （人事科）6. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）【B】符合“C”，并 1-4.相关科室出具相关材料。
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
5. 开放床位明显大于执业登（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
记录。
（人事科、护理部） 3.平均住院日≤12天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
（院办）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1 【C】 1.相关设备、人员名单主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看重症和疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3. 重症医学床位数及占医院病的诊疗。
医学队与处臵能力。
（设备科、人事科、医务科）总床位比例。
影像与介入诊2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的4.医院提供连续性服务的制疗部门可提供诊疗。
二甲评审需要做PDCA的条款分类汇总
第一章医院功能任务
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、
七、麻醉管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测。
目录第一章医院功能服务（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3.1 相关材料1、莱西市市立医院执业许可证正、副本及复印件。
2、莱西市市立医院花名册。
3、莱西市市立医院一、二级诊疗科目一览表。
4、2013年手术和住院前10大病种目录。
（二）科学规范的内部管理机制1.2.2.1 相关材料1、住院医师培训各项管理制度。
2、住院医师规范化培训细则3、住院医师规范化培训计划，考核及评估总结(详见医务科业务培训计划本)。
1.2.4 相关材料1、医疗服务流程中存在问题的调研。
2、影像医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研。
3、缩短住院天数整改措施。
1.2.5 相关材料1、由医务科及药剂科对医师处方是否优先使用国家基本药物进行监督。
2、《国家基本药物临床应用指南》。
3、《国家基本药物处方集》。
4、国家基本药物优先使用督查体系。
5、国家基本药物优先使用规定。
6、附检查反馈表（统一装订）1.2.6相关材料莱西市市立医院特需服务规模控制措施及动态管理机制。
（三）承担政府指令性任务1.3.1 相关材料1、对口支援工作由院长牵头负责，医务科负责协调监管实施。
2、《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》, 卫生部关于实施“万名医师支援农村卫生工程”的通知（卫医发[2005]165号）。
卫生部关于开展卫生下乡支农活动的通知(卫医发[1997]第4号)。
3、对口支援工作计划。
对口支援工作制度及实施方案。
4、选择内科，普外科为人才培养及帮扶重点。
5、对口支援纳入各级人员晋升考评内容。
（四）应急管理1.4.1 相关材料1、《突发公共卫生事件应急条例》；《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。
2、莱西市市立医院应急预案汇编（已经编辑成册）。
3、医院由突发公共事件医疗救援小组承担突发公共卫生事件防控工作、医疗救援，在整个过程中发挥功能（附：突发公共事件医疗救援小组名单）。
4、公共事件防控工作记录本。
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
【医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
1 .3 .人事科负总责5.、6.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
1.等级批准文件2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
（人事科）病房护士与开放床位之比不低于（人事科、护理部）0.4:1 。
在岗护士占卫生技术人员总数》50%（人事科）全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1% （人事科）【B】符合“ C”，并1.临床科室主任具有正高职称》90% （人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者》50% 1-4.相关科室出具相关材料。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（人事科、护理部）3. 平均住院日w 12天。
（病案室）4. 保持适宜的床位使用率W 93%（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）_【A J符合“ B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【C】1. 有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）承担本区域急危重症的2. 急诊科独立设置，诊疗。
（门诊部、急诊科）3. 重症医学床位数占医院总床位的（医务科）2%^ 5%医务科、门诊部负总责4.医学影像与介入诊疗部门可提供：急诊诊疗服务。
