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二、评审方法
标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”。
追踪检查即通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历和
感受，评价医院服务整体的连贯性，以及服务过程中的品质、环境设施、注重病人安全、权益、隐私保护、院感控制等。
集中检查主要评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
三、现场检查的主要内容
1、文档检查
2、医院设施巡查
3、院长访谈（医疗质量和患者安全管理持续改进、管理与绩
效）、个案追踪（住院患者、特定病种）
4、管理系统追踪（医院感染管理、药事和药物临床应用、
危重症管理、病理管理）
5、人力资源管理
6、病历检查
为了使各部门更加直观清晰的对照相应的标准，院办整理出了《三级医院评审标准与方法说明》电子档，请各部门自行下载保存。
此电子版本是由院办工作人员手工录入，难免有小错误，如遇不清楚的地方，可与院办（电话3028）核对查实。
内部资料、严禁外传！
院长办公室 2011.11.15。
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版）48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）第二款（P 7-8）第三款（P8）第四款（P 8）第二章医院服务第六款（P 17-18）第七款（P 20-21）六、患者的合法权益第八款（P 22）第三章患者安全第十款（P 26）第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）第十三款（P 33）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）第十五款（P 43-44）第十六款（P52）第十七款（P 52）第十八款（P 57）第十九款（P 58）P 61）第二十款（第二十一款（P 61）第二十二款（P 67）第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进第二十五款（P 92）第二十六款（P 92）五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款（P 93）第二十九款（P 93）第三十款（P 93-94）第三十一款（P 123）第三十二款（P 123）第三十三款（P123-124 ）第三十四款（P 124-125）第三十五款（P 127-128）第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进第三十七款（P129）第三十八款（P129-130 ）第三十九款（P 161）第四十款（P 161）第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）第四十二款（P 169）第六章医院管理第四十三款（P180）第四十四款（P 181）第四十五款（P 182）第四十六款（P 198-199）第四十七款（P 202）第四十八款（P 207）。
三级医院创建标准三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、教学科研和医学人才培养等多项重要职责。
为了确保三级医院的规范化建设和运行，制定了一系列的创建标准，以确保医院的服务质量和医疗水平。
下面将从医院基本条件、医疗技术水平、医院管理水平等方面介绍三级医院的创建标准。
首先，三级医院的基本条件是非常重要的。
医院应当位于城市规划区内，占地面积不少于50亩，建筑面积不少于5万平方米，床位数量不少于1000张。
医院的建筑结构应当符合医疗卫生部门的相关规定，设施设备应当齐全，包括手术室、检验室、放射科、药房等。
此外，医院还应当配备有完善的通风、供暖、给排水等设施，以确保医院内部的环境卫生和安全。
其次，医院的医疗技术水平也是三级医院创建标准中的重要内容。
医院应当具备一定数量和水平的医疗技术人员，包括主治医师、副主任医师、主任医师等。
医院还应当具备一定数量和种类的临床科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等，以满足患者的诊疗需求。
此外，医院还应当具备一定数量和种类的医疗设备，包括CT、核磁共振、超声、心电图等，以确保医院的诊疗水平和技术水平。
再次，医院的管理水平也是三级医院创建标准中的重要内容。
医院应当建立健全的管理制度和规章制度，包括医疗质量管理制度、安全管理制度、医疗纠纷处理制度等，以确保医院的管理工作有序进行。
医院还应当建立健全的医疗卫生信息管理系统，包括病案管理系统、医疗费用管理系统、医疗统计分析系统等，以提高医院的管理效率和服务质量。
综上所述，三级医院的创建标准涉及到医院的基本条件、医疗技术水平、医院管理水平等多个方面，这些标准的制定和执行，对于提高医院的服务质量和医疗水平，保障患者的健康和安全，具有重要的意义。
希望各级医疗卫生部门和医院管理者，能够严格执行这些标准，不断提升医院的建设和管理水平，为人民群众提供更加优质、高效的医疗卫生服务。
第一章坚持医院公益性一、1. 3. 1. 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责。
二、1. 4. 2. 1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
三、1. 4. 3. 1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
四、1. 4. 3. 2编制各类应急预案。
第二章医院服务五、2. 3. 2. 1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
六、2. 3. 2. 2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
七、2. 6. 1. 1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
八、2. 7. 1. 1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
九、2. 7. 1. 2妥善处理医疗纠纷。
第三章患者安全十、3. 1. 2. 1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
十一、3. 3. 3. 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
十二、3. 6. 2. 1严格执行“危急值”报告制度与流程。
十三、3. 9. 1. 1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
第四章医疗质量安全管理与持续改十四、4. 3. 5. 1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
十五、4. 3. 5. 2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
十六、4. 5. 7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
十七、4. 5. 7. 5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
十八、4. 6. 8. 2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则达核心条款
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急治理
第二章医院服务三、急诊绿色通道治理
六、患者的合法权益
七、投诉治理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识不患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危险值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全治理与连续改进三、医疗技术治理
五、住院诊疗治理与连续改进
六、手术治疗治理与连续改进
七、麻醉治理与连续改进
八、急诊治理与连续改进
九、重症医学科治理与连续改进
十五、药事和药物使用治理与连续改进
十九、输血治理与连续改进
二十、医院感染治理与连续改进
二十七、病历（案）治理与连续改进
第五章护理治理与质量连续改进三、临床护理质量治理与改进。
