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二、评审方法
标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”。
追踪检查即通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历和
感受，评价医院服务整体的连贯性，以及服务过程中的品质、环境设施、注重病人安全、权益、隐私保护、院感控制等。
集中检查主要评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
三、现场检查的主要内容
1、文档检查
2、医院设施巡查
3、院长访谈（医疗质量和患者安全管理持续改进、管理与绩
效）、个案追踪（住院患者、特定病种）
4、管理系统追踪（医院感染管理、药事和药物临床应用、
危重症管理、病理管理）
5、人力资源管理
6、病历检查
为了使各部门更加直观清晰的对照相应的标准，院办整理出了《三级医院评审标准与方法说明》电子档，请各部门自行下载保存。
此电子版本是由院办工作人员手工录入，难免有小错误，如遇不清楚的地方，可与院办（电话3028）核对查实。
内部资料、严禁外传！
院长办公室 2011.11.15。
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版）48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）第二款（P 7-8）第三款（P8）第四款（P 8）第二章医院服务第六款（P 17-18）第七款（P 20-21）六、患者的合法权益第八款（P 22）第三章患者安全第十款（P 26）第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）第十三款（P 33）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）第十五款（P 43-44）第十六款（P52）第十七款（P 52）第十八款（P 57）第十九款（P 58）P 61）第二十款（第二十一款（P 61）第二十二款（P 67）第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进第二十五款（P 92）第二十六款（P 92）五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款（P 93）第二十九款（P 93）第三十款（P 93-94）第三十一款（P 123）第三十二款（P 123）第三十三款（P123-124 ）第三十四款（P 124-125）第三十五款（P 127-128）第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进第三十七款（P129）第三十八款（P129-130 ）第三十九款（P 161）第四十款（P 161）第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）第四十二款（P 169）第六章医院管理第四十三款（P180）第四十四款（P 181）第四十五款（P 182）第四十六款（P 198-199）第四十七款（P 202）第四十八款（P 207）。
三级医院创建标准三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、教学科研和医学人才培养等多项重要职责。
为了确保三级医院的规范化建设和运行，制定了一系列的创建标准，以确保医院的服务质量和医疗水平。
下面将从医院基本条件、医疗技术水平、医院管理水平等方面介绍三级医院的创建标准。
首先，三级医院的基本条件是非常重要的。
医院应当位于城市规划区内，占地面积不少于50亩，建筑面积不少于5万平方米，床位数量不少于1000张。
医院的建筑结构应当符合医疗卫生部门的相关规定，设施设备应当齐全，包括手术室、检验室、放射科、药房等。
此外，医院还应当配备有完善的通风、供暖、给排水等设施，以确保医院内部的环境卫生和安全。
其次，医院的医疗技术水平也是三级医院创建标准中的重要内容。
医院应当具备一定数量和水平的医疗技术人员，包括主治医师、副主任医师、主任医师等。
医院还应当具备一定数量和种类的临床科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等，以满足患者的诊疗需求。
此外，医院还应当具备一定数量和种类的医疗设备，包括CT、核磁共振、超声、心电图等，以确保医院的诊疗水平和技术水平。
再次，医院的管理水平也是三级医院创建标准中的重要内容。
医院应当建立健全的管理制度和规章制度，包括医疗质量管理制度、安全管理制度、医疗纠纷处理制度等，以确保医院的管理工作有序进行。
医院还应当建立健全的医疗卫生信息管理系统，包括病案管理系统、医疗费用管理系统、医疗统计分析系统等，以提高医院的管理效率和服务质量。
综上所述，三级医院的创建标准涉及到医院的基本条件、医疗技术水平、医院管理水平等多个方面，这些标准的制定和执行，对于提高医院的服务质量和医疗水平，保障患者的健康和安全，具有重要的意义。
希望各级医疗卫生部门和医院管理者，能够严格执行这些标准，不断提升医院的建设和管理水平，为人民群众提供更加优质、高效的医疗卫生服务。
第一章坚持医院公益性一、1. 3. 1. 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责。
二、1. 4. 2. 1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
三、1. 4. 3. 1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
四、1. 4. 3. 2编制各类应急预案。
第二章医院服务五、2. 3. 2. 1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
六、2. 3. 2. 2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
七、2. 6. 1. 1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
八、2. 7. 1. 1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
九、2. 7. 1. 2妥善处理医疗纠纷。
第三章患者安全十、3. 1. 2. 1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
十一、3. 3. 3. 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
十二、3. 6. 2. 1严格执行“危急值”报告制度与流程。
十三、3. 9. 1. 1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
第四章医疗质量安全管理与持续改十四、4. 3. 5. 1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
十五、4. 3. 5. 2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
十六、4. 5. 7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
十七、4. 5. 7. 5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
十八、4. 6. 8. 2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则达核心条款
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急治理
第二章医院服务三、急诊绿色通道治理
六、患者的合法权益
七、投诉治理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识不患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危险值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全治理与连续改进三、医疗技术治理
五、住院诊疗治理与连续改进
六、手术治疗治理与连续改进
七、麻醉治理与连续改进
八、急诊治理与连续改进
九、重症医学科治理与连续改进
十五、药事和药物使用治理与连续改进
十九、输血治理与连续改进
二十、医院感染治理与连续改进
二十七、病历（案）治理与连续改进
第五章护理治理与质量连续改进三、临床护理质量治理与改进。
三甲条款目录（临床科室33个盒子）一、首诊负责制度1、首诊负责制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录二、三级查房制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录三、会诊制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录四、分级护理制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录五、值班、交接班制度管理1、制度内容2、医生交接班记录。
2、科室自查记录（每月至少一次）3、医务科督查记录（每季度至少一次）六、疑难病例讨论制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、质控科督查记录。
七、急危重患者抢救制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录。
八、术前讨论制度1、制度内容2、科室自查记录3、质控科督查记录。
九、死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论记录（每年装订一次）2、科室对死亡病例讨论记录书写的自查记录（每月至少一次）3、医务科、质控科对死亡病例讨论记录书写的督查记录（每季度至少一次）十、查对制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录十一、手术安全核查制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录十二、手术分级管理制度1、制度内容1、科室对科内人员手术分级考核、提出的申请记录、再申请材料2、医务科批的手术分级管理授权书、再授权书（及时更新）3、科室对手术分级管理执行情况自查材料（每月一次）4、医务科对手术分级管理执行情况督察材料（至少每季度一次）十三、新技术和新项目准入制度1、制度内容2、考核授权材料3、科室自查4、医务科督查材料十四、危急值报告制度1、制度内容2、危急值项目内容3、科室自查4、质控科督查材料十五、病历管理制度1、制度内容2、科室自查3、质控科督查材料十六、临床用血审核制度1、制度内容2、科室自查3、质控科督查材料十七、科室人员资质管理1、人员信息登记表2、医务人员执业证书、资格证书、职称证书复印件十八、法律法规及核心制度培训记录1、科室的培训计划（包括法律法规、核心制度等培训）（每年至少一次）2、科室的培训记录（除专业业务学习外的培训，含医院培训材料科室再培训）（每次培训记录包括：签到表、培训照片、培训PPT打印件、培训小结）3、科室培训的总结（每年至少一次）十九、临床路径、单病种质量管理1、临床路径登记手册2、单病种质量指标（科室可以根据疾病指南设计自己科室的单病种质量指标）。
《三级综合医院评审标准(2011年版)》24条核心标准为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，《三级综合医院评审标准(2011年版)》对“最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准”，列为“重点/核心标准”，具备单项否决(终止评审进程)的作用，共24条。
单项否决标准(一)将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
单项否决标准(二)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(1)开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
(2)建立医院的应急指挥系统。
(3)编制各类应急预案。
单项否决标准(三)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
(1)实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
(2)对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
(3)有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
单项否决标准(四)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
单项否决标准(五)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。
在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
级医院评审应知应会核心条款医院管理医院评审是衡量医疗机构及其医务人员是否符合国家相关规定的一种方式，是医院管理的重要环节。
只有掌握了级医院评审的核心条款，医院管理者才能更好地指导和组织医院的运行。
以下是级医院评审应知应会的核心条款。
一、医院管理体制医院管理体制是医院日常运行的重要基础，也是级医院评审的重点之一。
医院管理体制需要包括上下级关系的明确、分工协作的合理以及权责清晰的要求。
管理者需要了解并贯彻执行医院管理体制，确保医院各项工作得以正常开展。
二、医疗质量管理医疗质量管理是医院的生命线，也是级医院评审的重要内容。
医院管理者需要建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量评估、医疗事故处理、医疗纠纷处理等方面。
只有不断提高医疗质量，医院才能在评审中脱颖而出。
三、安全管理安全管理是医院管理中至关重要的环节，也是级医院评审的重要考核内容。
医院管理者需要重视医院的安全管理工作，包括对医疗设备、用药安全、传染病防控等方面进行全面的管理和监督。
只有确保医院的安全，患者才能放心就医。
四、医德医风建设医德医风建设是每个医院都应该重视的方面，也是级医院评审的重要标准之一。
医院管理者需要加强医德医风建设，提倡医德高尚、医风正派的工作作风，引导医务人员树立正确的医疗伦理观念，为患者提供更好的医疗服务。
五、人才培养人才是医院的宝贵资源，也是医院管理的核心。
医院管理者需要重视人才培养工作，建立合理的培训机制、激励机制，吸引和留住优秀的医务人员。
只有不断培养和引进人才，医院才能不断提升自身的竞争力。
综上所述，级医院评审应知应会的核心条款涵盖了医院管理的各个方面，医院管理者需要深入理解并落实到实际工作中，不断提升医院的整体水平，确保医院运行更加顺畅、高效。
只有做好级医院评审，医院管理才能走上正轨，为患者提供更好的医疗服务。
