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Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of Electrocision for Bladder Tumor Patient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed with and recommended to undergo bladder tumor electrocision under anesthesia.Purpose of surgery:1.Further confirm diagnosis2.Remove focus (suspicious cancer / cancer / hyperfunction / others)3.Relieve symptoms4.Others ___________________________________________________________Expected efficacy:1.Further confirm medical diagnosis2.Control disease progression / partially control / fail to controlplete symptoms relief / partial relief / relief failure4.Others _____________________________________________________________OtherPotential risks and handling:I have been informed of cryoablation-associated risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs might cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand that the risks associated with this procedure are listed below along with corresponding measures taken:1)Anesthetic complications, causing shock or life-threatening events;2)Massive haemorrhage during or after surgery, causing shock or life-threatening events;3)Wound complications: bleeding, hematoma, serous fluid edema, infection, dehiscence,heal failure, fistula and sinus tract formation;4)Urinary tract infection and kidney failure;5)Terminate surgery due to lesion or patient’s condition;6)Incomplete focus removal or tumor remaining;7)Nerve, blood vessels or adjacent organs injury during surgery, like _______________4.I understand that patients with hypertension, heart disease, diabetes, renal insufficiency, venous thrombosis, etc or with a smoking history might have increased risks described above, or experience worsening of associated medical condition or episodes of cerebro-cardiovascular accident, even death during surgery or postoperatively.5.I understand that it will affect surgery effect if my position is not proper or I don’t followthe doctor’s advice.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above.C hoices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks that mayoccur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options.All questions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed duringsurgery based on the medical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
膀胱肿瘤临床路径（征求意见稿）一、膀胱肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为膀胱肿瘤（ICD10：67.901）行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）（ICD9CM-3：57.49001）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著）1. 病史：无痛肉血尿或体检发现；2. 辅助检查：超声检查或膀胱镜检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著）1. 超声检查分期为非肌层浸润肿瘤；2. 诊断性电切；3. 无手术、麻醉禁忌证；4. 征得患者及家属的同意。
（四）标准住院日为7-8天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10 67.901膀胱肿瘤疾病编码；2. 当患者合并其他疾病诊断时，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2天，所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规；2．凝血功能；3．生化检查（电解质、肝功能、肾功能）；4. 感染性疾病筛查；5. 胸部X光片；6．心电图。
（七）选择用药：1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；2．预防性用药时间为1天。
（八）手术日为住院第3 天。
1．麻醉方式：腰麻；2．手术方式：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）；3．手术内固定物：无；4．术中用药：抗生素，麻醉用药；5．输血：无。
（九）术后住院恢复3-4天。
1．术后用药：抗菌药物头孢或喹诺酮类，用药时间为住院3-4天，出院后5-6 天；2．术后必须复查的项目：无。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. 生命体征平稳，无发热等；2. 拔除尿管后，排尿无明显异常。
（十一）有无变异及原因分析。
XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。
二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。
2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。
3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。
4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。
以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。
三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。
以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。
2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。
3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。
4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。
5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。
6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。
四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。
3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。
4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。
五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。
我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。
术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。
经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT)••经尿道切除术是膀胱癌手术治疗和诊断中涉及的主要程序之一。
手术质量已被证明对肿瘤学结果有显着影响。
蓝光膀胱镜检查等成像技术已被证明可以进一步提高检出率和肿瘤学结果。
目前正在研究整块切除对复发和进展率的影响。
虽然大多数并发症可以保守治疗，但腹膜内穿孔是一种紧急情况，经常需要手术修复。
经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT) 是泌尿外科最常见的手术之一，在欧盟每年进行 300,000 次 TURBT。
它既是诊断程序，也是治疗程序。
其质量已被证明对膀胱癌患者的预后有显着影响[1]。
像使用最常见的切除技术那样切开肿瘤，至少违背了肿瘤手术的原则之一。
此外，所有膀胱癌病例费用的三分之二是由于大量的 TURBT 和膀胱镜检查。
因此，本章不仅将研究实际肿瘤切除的各个方面，还将重点介绍提高可疑区域可见度的措施。
此外，将讨论提高标本质量以实现更准确病理分期的方法（整块切除）。
适应症进行 TURBT 的最常见指征是在膀胱镜检查期间存在可疑病变或乳头状肿瘤。
TURBT 的进一步适应症包括在膀胱镜检查中没有任何可疑发现的情况下细胞学检查呈阳性。
这些象限活检可以通过冷杯活检或环切除术进行。
TURBT 后，由于存在残留肿瘤的风险很大[2]，这种风险在 T1 肿瘤或 TaG3 肿瘤患者中增加[3]。
大约 30% 初次切除的 T1 肿瘤患者会发现有肌肉浸润性疾病。
因此，对于初次切除的pT1 肿瘤或高级别肿瘤患者或初次切除不完全且不计划立即进行膀胱切除术的患者，建议进行二次切除。
第二次切除已被证明对NMIBC 患者的无复发生存期和无进展生存期具有潜在的积极影响。
4]。
这种积极影响似乎特别存在于初次切除时没有肌肉的患者[5]。
第二次切除应在初次切除后2-6 周内进行，因为进一步延迟可能会对 RFS 和 PFS 产生负面影响 [6]。
在膀胱镜检查期间使用膀胱图可能有助于改善 TURBT 期间对病变的检测 [7]。
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书（模板）介绍本文档是一份泌尿科手术知情同意书的模板，用于向患者详细说明相关手术的风险、目的、操作方法以及可能的并发症等信息，以确保患者对手术有全面的了解，并主动做出知情同意。
知情同意内容1. 手术目的：本次手术的具体目的是_____________。
2. 手术内容：本次手术将进行_____________。
3. 手术方法：本次手术将采用_____________方法。
4. 手术风险：需要提醒您的是，在进行本次手术时，可能会出现以下风险（但不限于）：- 出血- 感染- 异常反应- 疼痛- 瘢痕- 穿孔等5. 手术并发症：需要特别说明的是，手术可能导致以下并发症（但不限于）：- 尿失禁- 勃起功能障碍- 泌尿系结构损伤等6. 麻醉方式：本次手术需要进行麻醉，具体麻醉方式为_____________。
7. 麻醉风险：需要特别说明的是，麻醉可能会有以下风险（但不限于）：- 麻醉过敏- 呼吸道闭塞- 心血管系统损伤等8. 手术后护理：术后需要您做好以下护理措施：- 饮食调整- 伤口处理- 用药情况等9. 权利与责任：您在签署本同意书后，将享有以下权利：- 知情权- 自主选择权- 谢绝权等同时，您也需要承担以下责任：- 遵守医嘱- 主动告知病史等同意与否我在阅读并了解了以上内容，并对手术风险和并发症有充分的认识。
我确认已向医生提出了我希望了解的问题，并对此次手术做出了自愿、知情同意。
__患者签名：__________________ 日期：________________医生签名：__________________ 日期：______________。
膀胱肿瘤切除术知情同意书前言本文件旨在向患者解释膀胱肿瘤切除术的相关信息和可能的风险，以确保患者对手术过程有清晰的认识，并明确同意进行手术。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容，并向医生提问以获得进一步的解释。
基本信息- 手术名称：膀胱肿瘤切除术- 手术目的：去除膀胱内的肿瘤，并预防其扩散- 手术方式：腹腔镜手术/开放手术（请在下方勾选适用的术式）可能的风险在任何手术中，都存在一定的风险。
以下是可能与膀胱肿瘤切除术相关的一些风险和并发症：1. 出血：手术过程中可能会出现出血，但医生会采取相应的措施来控制出血，并保证您的安全。
2. 感染：手术后可能会引起感染，但医生会预防感染，并在需要时给予适当的抗生素治疗。
3. 膀胱功能受损：手术可能会导致膀胱功能异常，例如尿失禁、排尿困难等。
但这些情况通常是暂时的，会随着康复逐渐改善。
4. 继发性疾病：手术可能导致一些继发性疾病，如尿道狭窄、输尿管狭窄等。
但这些情况可能性较低，并且医生会尽力减少这些风险。
手术后的注意事项- 恢复期：手术后需要适当的休息和恢复，避免剧烈运动和过度用力，以免影响伤口愈合。
- 饮食：手术后可能需要注意饮食惯，特别是饮食清淡、高纤维以及避免刺激性食物的摄入。
- 随访：手术后需要定期随访，以确保康复过程顺利，并及时处理可能的并发症。
我已仔细阅读并理解了膀胱肿瘤切除术的相关信息和可能的风险，并同意进行该手术。
我明白手术过程中可能会出现未列明的风险和并发症，但我相信医生会做出最佳决策以保证我的安全和健康。
姓名：_____________日期：_____________签名：_____________请签署上述同意书后，交给医生保管。
泌尿外科手术知情同意书本同意书适用于患者接受泌尿外科手术前的知情同意过程。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容并向医生提问以便全面了解相关信息。
手术目的泌尿外科手术的目的是解决与泌尿系统相关的问题，包括但不限于病变切除、组织修复、畸形修复等。
手术的具体目的将根据您的病情和医生的建议而定。
手术步骤手术步骤将根据您的病情和手术目的而定。
手术可能包括以下步骤之一或多个：1. 麻醉：手术前将会有专业麻醉师为您提供适当的麻醉，以确保全程无痛或减轻疼痛。
2. 切口：医生将在适当的位置进行必要的切口，以获得对受影响区域的访问。
3. 病变处理：医生将依据手术目的切除或处理体内的病变。
4. 修复和重建：在某些情况下，医生可能需要进行修复和重建以恢复泌尿系统的功能。
5. 封闭切口：手术完成后，医生将会恢复切口并进行必要的缝合。
术后护理手术完成后，您可能需要留在医院进行进一步观察和康复。
医生将根据手术的性质和您的情况为您制定适当的术后护理计划。
术后护理可能包括：1. 切口护理：如有必要，您需要定期进行切口护理和更换敷料。
2. 饮食调整：术后，医生可能会对您的饮食进行一定的调整。
3. 病情监测：医生会密切监测您的病情并进行相应的随访。
4. 活动限制：根据手术的性质，医生可能会对您的日常活动进行一定的限制。
术前风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。
以下是一些可能的风险和并发症：1. 出血或血栓形成：手术过程中可能会出现出血或血栓形成的风险。
2. 感染：手术后可能会有感染的风险。
3. 麻醉相关风险：麻醉过程可能会带来特定的风险。
4. 切口问题：手术后可能会发生切口开裂、愈合不良或切口感染等问题。
请注意，以上只是可能的风险和并发症之一，具体的风险和并发症因手术类型和个体差异而有所不同。
同意声明在明确了手术目的、步骤、术后护理以及可能的风险和并发症之后，作为患者，您需明确以下声明：1. 我已经充分了解手术的目的、步骤和术后护理，并已向医生提问并得到了满意的解答。
