手术讲解模板：经尿道膀胱肿瘤电切术

膀胱肿瘤治疗术膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95%以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。

临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。

膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术（T U R B T）、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。

临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。

一、经尿道膀胱肿瘤电切术【适应证】1、表浅性尿路上皮肿瘤（T a和T1期）。

2、分化良好（G1）的T2a尿路上皮肿瘤。

【禁忌证】1．尿道狭窄，电切镜难以放入。

2．膀胱挛缩，无法充盈。

3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。

4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。

5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。

6．患有严重的心脑血管疾病。

【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

2．患者取截石位，消毒、铺巾。

3．放人电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。

4．行膀胱循环灌注，保持视野清晰。

5．伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。

6．电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。

7．对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。

8．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检査。

9．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。

10．保留导尿管。

【注意事项】1．辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。

2．位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。

3．术后保留导尿管，一般3～7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。

4．术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。

二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术【适应证】1．表浅性尿路上皮肿瘤（T a和T1期）。

2．分化良好（G1）的丁尿路上皮肿瘤。

【禁忌证】1．尿道狭窄，操作镜难以放入。

分析经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)和经尿道膀胱肿瘤等离子切除术(PKRBT)治疗膀胱肿瘤的临床效果发表时间：2018-08-16T15:35:15.200Z 来源：《医师在线》2018年5月上第9期作者：刘志雄[导读] 给予患者TURBT治疗，操作如下：协助患者取膀胱截石位，腰麻后。

甘肃省白银市会宁县人民医院730799摘要：目的：探讨膀胱肿瘤患者应用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、经尿道膀胱肿瘤等离子切除术(PKRBT)治疗的临床疗效。

方法：抽取我院2016年2月至2017年5月收治的膀胱肿瘤患者58例为研究对象，29例行TURBT治疗者作为对照组，29例行PKRBT治疗者作为实验组，对比两组术中出血量、手术时间、康复时间及并发症发生率。

结果：①实验组术中出血量（39.67±5.87）ml及手术时间（30.01±6.19）min、尿管留置时间（2.86±1.02）d、住院时间（5.68±1.93）d均显著少于对照组（95.34±10.32）ml、（76.45±12.32）min、（4.61±1.43）d、（10.99±2.38）d（P＜0.05）；②实验组并发症总发生率6.90%显著低于对照组27.58%（P＜0.05）；③实验组术后1年内复发率3.45%显著低于对照组20.69%（P＜0.05）。

结论：相较于经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)，经尿道膀胱肿瘤等离子切除术(PKRBT)在膀胱肿瘤治疗中，安全性更高，预后恢复更快，复发风险更低，值得推广。

关键词：膀胱肿瘤；经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)；经尿道膀胱肿瘤等离子切除术(PKRBT) 本次抽取58例膀胱患者进行前瞻性研究，旨在比较TURBT、PKRBT两种术式的治疗效果，具体报道如下。

1资料与方法1.1一般资料选择我院收治的58例膀胱肿瘤患者为研究对象。

经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT)••经尿道切除术是膀胱癌手术治疗和诊断中涉及的主要程序之一。

手术质量已被证明对肿瘤学结果有显着影响。

蓝光膀胱镜检查等成像技术已被证明可以进一步提高检出率和肿瘤学结果。

目前正在研究整块切除对复发和进展率的影响。

虽然大多数并发症可以保守治疗，但腹膜内穿孔是一种紧急情况，经常需要手术修复。

经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT) 是泌尿外科最常见的手术之一，在欧盟每年进行 300,000 次 TURBT。

它既是诊断程序，也是治疗程序。

其质量已被证明对膀胱癌患者的预后有显着影响[1]。

像使用最常见的切除技术那样切开肿瘤，至少违背了肿瘤手术的原则之一。

此外，所有膀胱癌病例费用的三分之二是由于大量的 TURBT 和膀胱镜检查。

因此，本章不仅将研究实际肿瘤切除的各个方面，还将重点介绍提高可疑区域可见度的措施。

此外，将讨论提高标本质量以实现更准确病理分期的方法（整块切除）。

适应症进行 TURBT 的最常见指征是在膀胱镜检查期间存在可疑病变或乳头状肿瘤。

TURBT 的进一步适应症包括在膀胱镜检查中没有任何可疑发现的情况下细胞学检查呈阳性。

这些象限活检可以通过冷杯活检或环切除术进行。

TURBT 后，由于存在残留肿瘤的风险很大[2]，这种风险在 T1 肿瘤或 TaG3 肿瘤患者中增加[3]。

大约 30% 初次切除的 T1 肿瘤患者会发现有肌肉浸润性疾病。

因此，对于初次切除的pT1 肿瘤或高级别肿瘤患者或初次切除不完全且不计划立即进行膀胱切除术的患者，建议进行二次切除。

第二次切除已被证明对NMIBC 患者的无复发生存期和无进展生存期具有潜在的积极影响。

4]。

这种积极影响似乎特别存在于初次切除时没有肌肉的患者[5]。

第二次切除应在初次切除后2-6 周内进行，因为进一步延迟可能会对 RFS 和 PFS 产生负面影响 [6]。

在膀胱镜检查期间使用膀胱图可能有助于改善 TURBT 期间对病变的检测 [7]。

2016临床医师考试：经尿道膀胱肿瘤电切术的手术步骤临床执业医师实践技能考试大纲中的要求掌握的知识点大家都会了吗？文都小编为大家搜集整理了相关资料以便大家更好地复习。

经尿道膀胱肿瘤电切术的手术步骤1.进行电切术之前，需检查电切镜是否处于备用状态。

电切镜包括三个部分：外鞘、芯子和手术镜，检查窥镜以成30°角者最为适用。

应事先试调其照明度及其电切效能。

2.外科用电切器需使用高频电切刀具100～300万频率次/秒，常用电圈为直径0.25mm～0.3mm。

电切器在加压踏脚开关时应能产生报警声音，电切和电凝的踏脚应能发出不同声调，术者能从不同声调判明所用踏脚是否正确。

3.冲洗液冲洗液应能从距膀胱1m的高度畅流，应不含电解质，以免导电损伤膀胱，并使电刀在实际使用时失去灵敏性。

常用的冲洗液为4%葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇或1.1%甘氨酸。

蒸馏水可致溶血，亦不宜应用。

4.初步膀胱镜检查在进行膀胱肿瘤电切术之前，先对膀胱肿瘤的分期和分级以及肿瘤周围膀胱粘膜的情况进行了解。

5.插入电切镜在插电切镜之前，先插一尿道金属探子，明确尿道的管径够大。

24号电切镜管鞘须用28号金属探子。

向尿道内注入润滑剂如甘油或橄榄油，避免使用液体石蜡，它能产生油珠，模糊视野。

将电切镜的外鞘及其镜芯插入膀胱，拔除镜芯，换置手术镜。

用30°成角窥镜从各个角度观察、熟悉肿瘤的特点。

6.电切到肌层所有适合电切的膀胱肿瘤应该将基底部切开，直达肌层。

切除的技术，根据肿瘤的大小、肿瘤是否为乳头状、带蒂、或广基和实体以及根据其位置而略有不同。

小而有蒂乳头状瘤，1cm直径者，经膀胱电灼和经膀胱电切均易将其破坏。

当需行活组织检查时也应行电切。

电切时，膀胱需以冲洗液充满，将电切镜的电切襻置于肿瘤之后，电切不仅切除基底部，还应包括基底部周围的一圈正常组织，电切不必太深，电切襻应刮到下面肌层的表面，然后仔细观察电切区的切缘，并进一步切除残余肿瘤。

膀胱癌（经尿道膀胱肿瘤电切术）临床路径一、膀胱癌（经尿道膀胱肿瘤电切术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为膀胱癌（ICD-10：C67）行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）（ICD-9-CM-3：57.49001）（二）诊断依据。

根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年）1.病史。

2.体格检查。

3.实验室检查、影像学检查及/或内窥镜检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1.适合经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。

2.能够耐受手术。

（四）标准住院日为≤8天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C67膀胱肿瘤疾病编码。

2.当患者合并其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤3天。

所必需检查的项目：1.血常规、尿常规；2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片，心电图。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日为入院后≤3天。

1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或全麻。

2.手术方式：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。

3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。

4.输血：必要时。

（九）术后住院恢复≤5天。

1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。

2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（十）出院标准。

1.一般情况良好。

2.拔除尿管。

（十一）变异及原因分析。

1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

尿道膀胱肿瘤电切术膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤，占全部恶性肿瘤的3.2%，其中尿路上皮占95%以上。

在尿路上皮肿瘤中，移行细胞癌占其中的92.8%，鳞状细胞癌和腺癌分别占2.5%和3.1%。

笔者所在科室2006年-2010年对50例膀胱肿瘤患者采用经尿道膀胱肿瘤切除术，术后配合丝裂霉素膀胱灌注治疗2年，随访观察效果良好，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料本组50例，其中男42例，女8例；年龄35~82岁，平均60.2岁。

因无痛性肉眼血尿或体检发现镜下血尿就诊。

所有病例经彩色超声，膀胱CT检查，术前均经膀胱镜检查及病理活检确诊。

单个肿瘤47例，多发肿瘤3例。

肿瘤直径0.5~2.5 cm，以1.0~2.0 cm者最多。

病理诊断均为移行细胞乳头状癌。

病理分级：Ⅰ级38例，Ⅱ级12例；临床分期：Ta期28例，T1期14例，T2期8例。

1.2方法本组50例患者均采用经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TUR-Bt)。

(1)患者采用硬脊膜外腔阻滞麻醉，截石位。

(2)经尿道置入电切镜，便膀胱充盈至200 ml，观察肿瘤数目，部位、大小与输尿管口距离。

估计膀胱肿瘤的浸润深度，表浅的乳头状癌(Ta、T1)呈浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，肿瘤活动性大，似水草在水中飘荡。

(3)电切时使膀胱容量相对固定在中等容量范围(150~200 ml)。

采用袢状电极环，电切功率120 W，电凝功率80 W。

(4)对于小肿瘤(直径2 cm)不能充分暴露其基底部，这时只能从肿瘤表面开始切除。

一般应用顺行切除法，分块将肿瘤切除。

(6)切除深度至少到膀胱浅肌层，甚至深肌层。

切除范围至少包括肿瘤基底部周围1 cm范围的正常膀胱组织。

(7)术后经尿道留置三腔气囊尿管，术后若有出血行膀胱冲洗。

(8)术后1周开始膀胱灌注，生理盐水20 ml加丝裂霉素(MMC)20 mg经导尿管膀胱灌注，每周1次，共8次；继之每2周1次，共10次；再延长至每月1次，持续2年。

二十二、膀胱肿瘤电切术健康教育一、什么是膀胱肿瘤：膀胱壁的非正常有形生长为膀胱肿瘤。

是泌尿系常见肿瘤，以乳头状肿瘤，鳞癌多见，表现为无痛性肉眼血尿，肿瘤坏死合并感染后，出现膀胱激惹症状。

二、经尿道膀胱肿瘤电切术：适用于单个或为数不多、Tis、Ta、T1、T2，直径不超过2cm、有蒂的非肌层侵润性膀胱癌。

区域适合做膀胱肿瘤电切术三、手术方式：经尿道将膀胱肿瘤电切除。

四、术后健康教育1、体位：根据手术及麻醉要求卧位休息，全麻清醒后半卧位；腰麻：去枕平卧6-8小时。

2、活动：术后4-6h适当翻身及进行四肢活动，对老年患者给予腿部按摩，或自主双下肢踝泵运动，防止下肢血栓形成。

术后给予膀胱冲洗，待冲洗液呈淡黄色停止冲洗后，方可下床活动，注意下床三部曲，第一步摇高床头90度3-5分钟，第二部床边坐3-5分钟，第三部床边站立3-5分钟围绕着床边活动。

2、饮食：在无胃肠道反应的情况下于术后6小时开始饮水并进食；分次服用术后营养包。

注意多饮水、食清淡易消化，含纤维素丰富食物，适当添加芝麻油、配合药敷包使用，预防便秘发生。

4、保持冲洗管道的通畅，勿使导管扭曲，受压或者堵塞，若有引流不畅的现象，可用手指挤压引流管以保持其通畅，不可随意调节或擅自停止冲洗。

五、出院指导1、饮食规律，多饮水，勤排尿，勿憋尿。

加强营养，多食新鲜蔬菜水果，进食优质蛋白如鱼肉、虾、瘦肉；禁烟酒，保持大便通畅。

2、出院后的最初数周可能会继续出现血尿，要多饮水，每日不应少于2500毫升。

3、定期复查：术后第一年复查：肝肾功能/月；尿脱落细胞3次/3个月；膀胱镜/3个月(高危患者2年）；胸片/6个月。

术后第二年复查：肝肾功能/1～3月；尿脱落细胞3次/6个月；膀胱镜/6个月；胸片/年。

六、膀胱灌注指导：病情允许，病人能憋尿者，即行膀胱灌注，可预防或推迟肿瘤复发，遵医嘱按时到院行膀胱灌注化疗药。

1.常用膀胱灌注药物：吉西他滨药物、丝裂霉素、表柔比星。

2. 灌注时间：每周灌注1次共8次，以后每月1次，共8次，以后改为每3月1次，持续满2年。