腹膜透析处方调整培训课件

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腹膜透析处方调整.ppt课件

URR（urea reduction ratio)
URR=透后BUN/透前BUN >80%
Ccr
>50升/周/1.73m2
如何达到透析充分
根据Kt/V调整处方: 无尿毒症症状患者Kt/V<2.2/周时有症状的患者Kt/V>3.0/周时透析处方调整使用大面积透析器或高效透析器增加透析次数或透析时间在可能情况下增加透析血流量处理流量不佳的内瘘防止透析中低血压的发生
IPD （intermettent peritoneal dialysis）
ARF CRF做CAPD的初始阶段的3—10天毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,
纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者每次腹腔保留1小时,10—20次/天
CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）
NPCR---营养状况的评估
PCR =5420 X G/V X2.8+0.17+透析中总尿量中的BUN/Ti X 2.8
G/V=(C3-C2)/Ti
C3=透前BUN,mmol/l
C2=上一次透后BUN,mmol/l
Ti=两次透析间的时间,min
nPCR
PCR=5420 X 2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析中总尿量中的BUN/Ti X 2.8
NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）
同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液
适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者
CAPD腰疼不能耐受者
疝或腹透管周围漏水者
腹透适应症
ARF CRF 急性药物或毒物中毒顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调其他

腹膜透析病人的规范化培训培训课件

一次性用品，每次换液时更换，每日4个
✓2个蓝夹子
除非损坏，否则无需更换
✓1条连接短管
每六个月更换一次
腹膜透析病人的规范化培训
34
每一透析液袋上有哪四项是你必须检查的？
浓度有效日期容量
腹膜透析病人的规范化培训
15
4至6小时之后，代谢废物及多余的水分会停止移动至透析液中
12
当透析液中的浓度相当于血液中的浓度时，水分和代谢废物则不会再移动。
当你注入新鲜的透析液，废物和多余的水分又会
4 再度移动。
然后你必须流出旧的透析液并灌入另一袋新的透析液
腹膜透析病人的规范化培训
16
你有4-6小时的留置时间仍然可以进行你的日常活动
腹膜透析病人的规范化培训
22
C续性
A - Ambulatory 不卧床
P - Peritoneal 腹膜
D - Dialysis
透析
腹膜透析病人的规范化培训
23
无菌概念
❖正确的洗手技术 ❖空气消毒 ❖如何安全进行换液操作 ❖什么是污染
腹膜透析病人的规范化培训
规范化管理的目标
❖正确换液操作 ❖提高依从性 ❖治疗经济安全 ❖提高生活质量
腹膜透析病人的规范化培训
2
腹透患者培训
❖培训前评估 ❖培训内容 ❖培训效果评价 ❖培训再教育
腹膜透析病人的规范化培训
3
培训前评估
腹膜透析病人的规范化培训
4
评估内容
❖一般情况：视力、听力 ❖肢体活动能力 ❖操作能力 ❖文化程度及学习能力 ❖社会支持程度 ❖依从性
为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导管。这是一条柔软、可弯曲的硅胶管子。

腹膜透析课件(共68张PPT)

腹膜透析的禁忌症
慢性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连
硬化性腹膜炎、腹膜缺损严重皮肤病，腹壁广泛感染或大面积烧伤
腹膜透析的禁忌症
相对禁忌证
新近的腹腔手术
腹部有外科引流管或新近伤口
严重的全身性血管病变多发性血管炎、严重动脉硬化
炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎、肠梗阻
透析液加10%氯化钾溶液3ml，其钾离子浓度近4mmol/L。
溶质腹膜平衡试验（PET）的测定—标本采集
PET提示腹膜转运特性为低转运者
水
安全、简便、有效，易于操作
换液操作步骤
第五步
CAPD对各种分子量的物质清除率优于传统IPD
低转运者，腹膜对溶质的清除力
夜间间歇性腹膜透析（NIPD）
弥散对流晚期妊娠、腹内巨大肿瘤或巨大多囊肾
利用自身腹膜，生物相容性好
腹膜透析示意图
腹膜透析周期
腹膜透析周期
入液期
停留弥散期
引流期
是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔的过程。
腹膜透析溶质转运
双连袋可弃式“Y”形管道系统示意图
前一天常规行CAPD，2.
双连袋可弃式“Y”形管道系统示意图
西方国家利用腹膜透析机进行自动腹膜透析已成为肾脏替代治疗中增长最快的一种形式
进入引流袋，引流完毕后关闭延伸短管上的旋钮
换液操作步骤
1
第四步
2
打开与新透析液袋相连的“Y”型管分支上的管夹，进行灌入前冲冼，冲冼时间约为5秒钟，冲冼液大约30-50ml左右被引入引流液袋
灌入前冲洗完毕后，关闭与引流袋相连的“Y”型管分支上的管夹，

腹膜透析处方的制定及调整培训课件

IPD Intermittent Peritoneal Dialysis
腹膜透析处方的制定及调整
腹膜透析的处方处方的内容
透析处方
透析方式透析液种类透析量透析液浓度保留时间
腹膜透析处方的制定及调整
腹膜透析的处方透析液的种类
PD-2
PD-4
氨基酸
腹膜透析处方的制定及调整
葡聚糖
腹膜透析的处方处方的内容
溶质转运速率定义
脱水效果溶质清除选择透析方式
高转运 High
D/P 0.81-1.03 差
D/Do<0.26
高平均转运High D/P 0.65-0.81 较好
average
D/Do 0.260.38
低平均转运
D/P 0.5-0.65 佳
Low average
D/Do 0.380.49
佳
APD ( CCPD NPD
31% 平︳ •溶质转运有点慢
我国患者腹膜转运功能分布有所
均 0.64 •超滤好
不同：H15％，HA34％，LA38％， L13％
低 0.34 6% 转︳
运 0.49
•膜的效率很低 •溶质转运慢 •没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率 •超滤非常好
腹膜透析处方的制定及调整
43
PET对处方调整的意义
患者比例
膜 4h时肌的酐腹透类液血清型比(D/P)
特性
高 0.82 10% 转︳
运 1.03
•膜效率很高 •溶质转运快 •葡萄糖的吸收快 •达到超滤目标可能较难 •有低白蛋白血症的危险
高 0.65 53% 平︳
均 0.81
•膜效率高 •溶质转运好 •超滤好

腹膜透析处方调整演示文稿

正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者每次腹腔保留1小时,10—20次/天
第十二页，共28页。
CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）
CRF长期需透析者
优点:符合生理要求---24H持续低流量
病情稳定,脱水量稳定

血压稳定
各生化指标稳步下降
腹膜炎发病率逐年下降
第十页，共28页。
腹透方式
间歇性腹膜透析(IPD) 持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续性环式腹膜透析（CCPD）夜间间歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）
第十一页，共28页。
IPD （intermettent peritoneal dialysis）
ARF CRF做CAPD的初始阶段的3—10天毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠
NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）
同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液
适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者
CAPD腰疼不能耐受者
疝或腹透管周围漏水者
第十五页，共28页。
腹透适应症
ARF CRF 急性药物或毒物中毒顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调其他
1。5% 2。5% 4。25%
静水压超滤
淋巴回流与超滤
第五页，共28页。
腹膜透析的装置
❖腹膜透析管
❖连接系统及消毒系统
❖腹膜透析机
❖腹透液----不含钾
❖
渗透压稍高于血浆
❖
成分易于调整
❖
电解质成分及浓度与人相似
❖
高压消毒，不含致热源，细菌
第六页，共28页。
腹膜透析液成分

腹透透析充分性与处方调整ppt课件

是总的溶质清除率的重要组成部分 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week)
降低死亡率
(J AmSocNeph 1996: 198-207, PDI 2002: 371-79)
提高生活质量
增加钠的清除改善营养状况
增加2 –微球蛋白和中分子毒素的清除
有利于容量控制食物和液体摄入更自由
Dianneal腹膜透析液
Dianneal 腹膜透析液(100ml)
成分
离子浓度 (mEq/L) 渗透压 PH
葡萄糖氯化钠乳酸钠氯化钙氯化镁钠钙镁氯化物乳酸盐 (mOsm/L)
1.25%葡萄糖 1.5g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 3. 5 0. 5 96 40 346
溶质清除的量化指标
♥ 反映小分子溶质清除的指标：尿素和肌酐为尿毒症毒素之一，分子量小，体内分布均匀、广泛，容易检测，两者清除多少作为评价充分性的量化指标。如BUN、 Cr、Kt/V、CCr等
♥ 中分子及大分子溶质清除率：何种物质？清除量？PTH和β2-微球蛋白？-临床不实用
透析充分标准(临床)
5.2
2.5%葡萄糖 2.5g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 3. 5 0. 5 96 40 396 5.2
4.25%葡萄糖 4.25g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 3. 5 0. 5 96 40 485 5.2
葡萄糖腹膜透析液
➢ 各种PD模式，最为常用 ➢ 尽量使用低葡萄糖浓度透析液 ➢ 4.25%长时间留腹 ➢ 可加重代谢紊乱（高血糖、高胰岛素血症、
➢ 优点：平稳，符合人体生理，清除效能好，

腹膜透析处方调整PPT33页

1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。
腹膜透析处方调整4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

医学专题腹膜透析处方调整9253

腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试验
(shìyàn)
腹膜透析的充分性
腹膜透析处方调整
第二页，共三十二页。
腹膜透析的概念
腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛
细血管(máo xì xuè ɡuǎn)内血浆和另一侧腹腔内透析液
借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面积增加，清除增加。对清除率的净作用提高(tí gāo)20-25%左右葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。腹腔内压增加，淋巴回流增加对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
溶质的弥散转运
弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主要是通过弥散机制(jīzhì)清除。溶质的对流转运
对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶质由腹透液侧向血管侧转运。机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制清除。
个体化方案 M(monitor) 定期复查调整处方
第二十二页，共三十二页。
处方调整的策略 (tiáozhěng)
初始期：术后4周内根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余肾功等）营养状态(zhuàngtài)评估透析充分性评估腹膜平衡试验
至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方调整
腹腔内静水压↓
减少留置透析液剂量
有效腹膜表面积

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，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的
治疗目的。
腹膜透析处方调整
3
一、腹膜透析的基本原理
溶质的转运
机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解质根据不同情况进行双向移动。
水的转运
腹膜透析处方调整
4
（一）溶质的转运
溶质的弥散转运
弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。
透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。
腹膜透析处方调整
15
腹膜的解剖阻力
腹膜毛细血管内不流动液体层
毛细血管内皮细胞
毛细血管基底膜
腹膜透析处方调整
腹膜间质腹膜间皮细Hale Waihona Puke 腹膜内不流动的液体层16
Urea
1.2 1
0.8 D/P 0.6
0.4 0.2
0 01234 Time (hrs)
腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还与淋巴回流有关。
病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量
淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统。
腹膜透析处方调整
9
影响超滤的因素
Q=L A （ C+ P）
Q表示超滤率
L表示腹膜对水的通透性
A表示有效腹膜表面积 C表示渗透压差 P表示静水压差
腹膜透析处方调整
腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试验腹膜透析的充分性
腹膜透析处方调整
腹膜透析处方调整
2
腹膜透析的概念
腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛
细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质
浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素
19
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的2年生存率比较
survival
100%
90%
80%
Kt/V<1.7
70%
Kt/V:1.7-2.0
Kt/V>2.0
60%
50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
腹膜透析处方调整
姚强钱家麒等. 20
腹透充分性标准
机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主要是通过弥散机制清除。
溶质的对流转运
对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶质由腹透液侧向血管侧转运。
机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制清除。
腹膜透析处方调整
5
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
腹膜透析处方调整
6
增加弥散转运的方法
影响因素
溶质浓度差↑
有效腹膜表面积↑ 温度↑ 有效弥散距离↓ 透析时间↑
改善方法
减少透析液留腹时间，增加透析次数
增加留腹透析液量增加留腹透析液量应用血管活性药物，增加毛
细血管开放数目
腹膜透析处方调整
13
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%——
超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降，至8-10小时出现反超滤对流增加，溶质清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
腹膜透析处方调整
14
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。溶质梯度增加，溶质清除量增加。
透析液温度不应低于 37℃
预防腹膜炎，防止腹膜增厚
夜间湿腹
腹膜透析处方调整
7
影响对流转运的因素
对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增加对流转运。
腹膜透析处方调整
8
（二）水的转运
水的转运主要靠超滤完成。
腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高渗透压侧（腹透液侧）转运。
无明显尿毒症症状
充分性指标：
最好 Kt/V>=2.0/w
Ccr>=60L/w/1.73m2
不能接受 Kt/V<1.7/w Ccr<50L/w/1.73m2
病人无水肿，达到干体重标准
腹膜透析处方调整
21
（三）腹膜透析处方的调整
处方调整的程序：AIM
A(Assess) 评估透析充分性的参数 I(Individualize) 根据BAS、RRF、PET制定个
减少留置透析液剂量
有效腹膜表面积
面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量
腹膜对水的通透性↑ 预防腹膜炎，防止腹膜增厚
淋巴回流量↓
减少留置透析液剂量
应用乌拉胆碱等药物，减少腹
膜淋巴管开放
腹膜透析处方调整
12
增加腹透液剂量时的变化
——2L增加至2.5L—— 2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面积增加，清除增加。对清除率的净作用提高20-25%左右葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。腹腔内压增加，淋巴回流增加对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
腹膜透析处方调整
10
影响淋巴回流的因素
腹腔内液体量↑ →淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑
体位卧位>立位>活动
腹膜透析处方调整
11
增加腹透净超滤的方法
影响因素
增加方法
渗透压差↑
增加留腹透析液葡萄糖浓度减少透析液留腹时间夜间干腹
腹腔内静水压↓
High
H. L.
Ave Ave
1.2
Low
1
Creatinine
0.8
D/P 0.6
0.4
0.2
0 01234
Time (hrs)
腹膜透析处方调整
18
（二）腹膜透析的充分性
概念：
清除一定的毒素清除过多的水分，维持水平衡维持电解质和酸碱平衡营养状态好，贫血改善明显不发生心血管意外等并发症
腹膜透析处方调整
体化方案
M(monitor) 定期复查调整处方
腹膜透析处方调整
22
处方调整的策略
初始期：术后4周内根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方
临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余肾功等）营养状态评估透析充分性评估腹膜平衡试验至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方调整
腹膜透析处方调整
23
初始期处方调整
GFR>2ml/min
GFR<2ml/min
BSA<1.7m2
4×2L/d
4×2.5L/d
BAS 1.7～2.0m 2 4×2.5 L/d
４×3.0L/d