腹膜透析处方的制定及调整

腹膜透析液(乳酸盐)(低钙)【用法用量】给药方法：本药品用于腹腔内注入，透析治疗。

注入量、药液停滞时间、操作次数，根据症状、血液生化学指标及体液平衡的异常程度、年龄、体重等适当增减。

注入及排液速度为每分钟300ml以下。

每次1.5～2L，腹腔内注入，4～8小时滞液，达到效果后，将液体排出。

（1）如果患者体液过剩不超过1kg/日（与本人无水肿标准体重比较），单独使用配方①，每天3～4次。

（2）如果患者体液过剩超过1kg/日，配方②及配方①交替使用，每天共3～5次，其中配方②每天使用1～2次。

给药【注意事项】①注意给药、排出液的量：②体液过剩不超过1㎏/日，应单独使用配方①，每天3～4次；配方②为高渗液，在单独使用时，会引起脱水，在用必要快速出水或大量除水时，在患者体液过剩超过1㎏/日时，通常每天1～2次，但应与配方①交替使用。

体液过剩的认定是根据患者体重与基准体重相比较而确定的。

基准体重是在无浮肿、无由于细胞外液过剩而引起的心功能不全等症状的情况下测定的体重。

③在使用除水性高的配方②时，应特别留意患者体重低下和体液情况。

在向患者说明容易出现脱水症的同时，要明确在确认体重低下的时候，要立即向医生报告。

并且，在药物显效后，如有必要，应慎重使用配方②，如将使用频率减小到最小限度等。

特别是对于高龄患者，因为生理机能低下而易引起脱水症，要注意注入量与排液的量，慎重给药。

【注意事项】1、下列患者应慎用本品：腹膜炎、腹膜损伤、腹膜粘合及怀疑腹腔内有脏器疾患的患者（有可能诱发腹膜炎、腹膜损伤、腹膜粘连及腹腔内脏器病患）进行腹部手术后不久的患者（有可能妨碍手术部位愈合）。

怀疑糖代谢异常的患者（有可能诱发糖代谢异常）。

使用洋地黄的患者。

（有可能诱发洋地黄中毒）食物摄取不良的患者（有可能使营养状态更加恶化）。

腹部疝气的患者（有可能使腹部疝气恶化）。

腰椎损伤的患者（有可能使腰椎损伤恶化）。

患憩室炎的患者（有可能造成憩室贮水）。

腹膜透析（临床肾脏病学第二版）禁忌症：1、腹部皮肤广泛感染，严重感染性肠道疾患；2、腹部大手术3日内，腹部留置引流管；3、腹腔血管疾患，严重肺功能不全；4、晚期妊娠，腹腔肿瘤、大多囊肾致腹腔容积和腹膜面积严重减少；5、多发作腹膜粘连、纤维化；6、未修补疝，食管裂孔疝，腹腔和胸腔有交通；7、严重高分解代谢，严重高脂血症；8、严重营养不良、高度腹水、精神病患者及不合作者。

置管的术前准备：1、检查腹部皮肤有无感染，了解腹腔有无手术史（特别是腹膜炎、化脓史）；2、检查凝血功能、输血前四项、血型；3、备皮、普鲁卡因皮试；4、根据身高、体型和腹透管的长短选择切口部位；5、术前用消毒肥皂沐浴，肠道准备（便秘者），排空膀胱。

解剖法置管法：1、按腹部手术常规进行消毒，铺无菌巾单，有腹水者连接手术抽吸系统；2、1%普鲁卡因或1%利多卡因进行分层局部麻醉；3、在定点的皮肤切口处做一长约3—5cm长的皮肤切口，采用钝性分离与锐性分离相结合的方法，分离皮下脂肪，并钳夹出血点，分离直达腹直肌前鞘；4、在腹直肌前鞘上切一纵行小口，上下纵行剪开2—4cm随后在前鞘切口四周再作一次局部麻醉，钝性分开腹直肌直达腹膜。

5、用钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm左右小孔，用直钳夹住小孔边缘，用小圆针，7号线，在距腹膜切口0.8—1cm左右作荷包缝合，但不结扎荷包；6、将已消毒的腹膜透析导管置肝素生理盐水浸泡，将引导钢丝穿入腹膜透析导管内，导管末端空出2—3cm左右的距离，引导钢丝的另一端折弯，以免引导钢丝末端损伤腹腔脏器；7、沿着前腹壁向下插管达膀胱底部（患者有尿意感），将导管再向后退1cm，拔出引导钢丝。

如果患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出。

如果患者无腹水流出可向导管内注入200—300ml生理盐水并观察，如果注入的生理盐水呈线状流出，且流出的量大于注入量的1/2，则可将荷包扎紧打结。

必要时用4号线在腹膜外筋膜再作一荷包缝合。

腹膜透析管理系统主要流程一、新病人基本资料登记1. 门诊或住院病人新入血透系统转入2.二、建立腹膜透析病历。

内容包括：1. 腹膜透析病历首页；2. 术前评估；3. 手术记录；4. 腹膜透析导管出口情况；5. 腹膜透析处方执行情况6. 透析处方调整记录；7. 腹膜透析随访（电话）记录；8. 腹膜透析家访记录；9. 实验室辅助检查；10.用药情况及腹膜平衡试验；11.透析充分性和残余肾功能记录；12.营养状况评估（SGA）；13.生活质量评估；14.腹膜炎记录；15.培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录。

注：对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。

三、透前疾病状态的评估1.对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体评估，明确诊断。

鉴别是急性还是慢性肾衰竭。

2.评估患者是否适宜腹膜透析治疗，评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质情况。

3.明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。

四、置管手术风险的评估1．心功能2．皮肤感染3．腹腔空间和有效腹膜面积5．心理和精神评估五、其他因素评估（能否够自行腹透操作、家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。

）六、腹膜透析处方制定初始处方的制定具体制定及调整流程图：1.初始透析处方的制定依据主要依据临床状态、体表面积及残余肾功能。

①临床状态；根据患者的意愿和生活方式确定透析模式（CAPD或APD）,根据患者容量状态决定透析液的葡萄糖浓度。

②体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量。

③残余肾功能：残余肾功能较好的患者可考虑从较低的透析剂量幵始，或者适当缩短透析液的留腹时间。

在随访中必须加强残余肾功能的监测,及时调整透析处方。

根据残余肾功能，提供参考的初始透析剂量：⑴ 肾小球滤过率（GFR > 2 ml/min :CAPD 2.0 L X 2 〜4 次/dCCPD 2.0 L X 4 次（8 〜10 h/ 夜间）+ 0 〜2.0 L/ 日间⑵肾小球滤过率（GFR < 2 ml/min :CAPD 2.0 L X 3 〜5 次/dCCPD 2.0 L X4 次（8 〜10 h/ 夜间）+ 2.0 L X 1 〜2 次/ 日间2.初始透析处方的制定内容包括:透析模式:（CAPD/ APD/ IPD）根据病情选择；透析液的葡萄糖浓度: （1.5％、2.5％和4.25 ％三种）尽可能采用低浓度；每次交换量: CAPD 每次交换量为2 L交换次数与留腹时间: CAPD 治疗方案中，一般白天交换3 〜5 次，每次留腹时间为4 〜6 h ；夜间交换1 次，每次留腹时间为10 〜12 h 。

自动化腹膜透析初始处方设定与调整APD的透析模式及透析剂量应强调个体化。

个体化腹膜透析处方的制订和调整有助于达到充分透析，提高患者生存率和生活质量。

一、APD初始处方的设定APD初始处方主要依据患者的临床状况（特别是容量状态）、身材及残余肾功能，并结合患者的饮食习惯、生活方式等进行设定。

体表面积大的患者需要较大的透析剂量，残余肾功能好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，一般首先从1.5%葡萄糖浓度的腹透液开始，密切观察患者腹透超滤量与容量状态的变化，如果容量超负荷不能通过其他方法纠正，可以适当提高腹透液的葡萄糖浓度。

1.残余肾功能（1）残肾肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）>2ml/min，推荐处方：NIPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）。

（2）残肾GFR≤2ml/min，推荐处方：CCPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）+2.0L×1次（日间）。

2.体表面积体表面积（body surface area，BSA）影响患者所需的透析剂量。

一般体表面积大的患者需要较大的透析剂量。

紧急起始腹透的APD处方：2005年欧洲最佳实践指南（EBPG）和2010年国际腹膜透析协会（ISPD）指南均指出，行腹透置管术后如需早期开始透析，可采用卧位低容量的透析方式。

APD处方灵活，可通过调整留腹容量降低腹腔内压力，对切口愈合影响较小，能够有效减少腹透相关并发症，故目前紧急起始腹透的透析处方多为APD模式，并根据患者的残余肾功能、体表面积和临床情况制订透析处方。

可参考国外学者建议（表12-1），根据患者实际临床情况进行调整。

国内常用处方：单次留腹容量1.0~1.5L，总循环治疗时间10~12小时，透析总剂量8~10L/d。

逐渐增加留腹容量，2周后开始维持性腹透治疗。

二、APD处方调整通常在腹透4周后进行初次腹膜平衡试验，同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。

腹膜透析一、定义及概述腹膜透析、血液透析和肾脏移植是目前治疗肾功能不全的主要有效方法。

腹膜透析与血液透析相比各具优势。

持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis , CAPD）具有设备简单、操作易行；对中分子物质清除更为有效及对残余肾功能保护较好等特点。

腹膜透析特别适合儿童、老年人和存在血液透析禁忌等人群，是特别符合我国国情需要的一种有效肾脏替代治疗手段，具有良好发展前景。

二、适应证和禁忌证（一）适应证1 ．急性肾衰竭或急性肾损伤（ARF或AKI）如何选择腹膜透析的时机、方式及透析剂量，应根据患者的临床状态与生化指标综合考虑。

2 ．终末期肾脏病（ESRD)( l ）各种病因所致的ESRD。

( 2 ）肌酐清除率（Ccr）或估算的肾小球滤过率（eGFR)＜10-15ml/min；糖尿病患者Ccr或eGFR≤15ml/min。

( 3 ）尿毒症症状明显者，即使没有达到上述数值，也可考虑开始进行腹膜透析治疗。

( 4 ）如出现药物难以纠正的急性左心衰竭、代谢性酸中毒或严重电解质紊乱，应提早开始透析。

3 ．急性药物与毒物中毒适于腹膜能够清除的药物和毒物，或尽管毒理作用不明，而临床需要的各种中毒患者均可选择腹膜透析。

尤其对口服中毒、消化道药物或毒物浓度高、或存在肝肠循环的药物或毒物；或不能耐受体外循环的重症中毒患者，腹膜透析有其独特的治疗优势。

4 ．水电解质和酸碱平衡失调对内科无法纠正的水电解质和酸碱平衡失调时，可选择腹膜透析。

5 ．其他内科或药物治疗难以纠正的下列情况：( l ）充血性心力衰竭。

( 2 ）急性重症胰腺炎。

( 3 ）严重高胆红素血症。

( 4 ）高尿酸血症等。

（二）禁忌证1 ．绝对禁忌证( l ）腹膜广泛粘连或纤维化。

( 2 ）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。

( 3 ）外科无法修补的疝。

2 ．相对禁忌证( l ）腹部手术3 天内，腹腔置有外科引流管。