腹膜透析充分性评估及透析处方调整
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腹膜透析处方的调整
最佳透析处方
获得充分的透析；
感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠 等不适，很少住院；
适合患者的生活方式，使患者获得良好的 生活质量。
目前还没有关于透析处方固定的最佳方 案，有的仅仅是一些经验性或理论性的方 案；要强调方案的个体化。
决定透析处方的主要要素
病人的体表面积；
残肾功能；
腹膜透析处方的调整
许昌市中心医院肾内科 2012年5月
腹透处方调整的内容
社会 适应性、 心理卫生等
血糖、血脂、 营养情况、炎症等
钙磷代谢、贫血、铁缺乏、 钾离子和酸碱平衡等
透析充分性
容量平衡
可供调整的参数
----6L—10L; 每个周期透析液的留腹时间------3—12h； 交换次数--------------------------------3—5次； 透析液糖浓度----------------1.25/2.5/4.25%； 透析液钙浓度----------------1.25/1.75； 每次交换的灌注量---------2L、2.5L、3L； 新型透析液------------------Icodextrin腹透液。
三、腹膜转运特性
不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除 能力不同。 根据PET实验将腹膜转运类型分为四种：高 转运、高平均转运、低平均转运、低转运。
PET对处方调整的意义
溶质转运速率 高转运 高平均转运
低平均转运 低平均转运
脱水效果 差 较好
佳 佳
溶质清除 佳 佳
佳或不足 不足
透析方式 APD 各种PD
逐渐增加剂量 个体化的透析处方；根据Kt/V等透析 充分性标准调整剂量，经常进行检查和评 估；经济，让患者逐渐适应，较少出现厌 烦。
(透析处方的调整)
❖ 香港
BSA1.53m2
❖ 上海
BSA1.60m2
腹膜透析处方调整的三大要素之二
残肾功能 总的毒素清除率=残肾清除率+腹膜清除率。
残肾清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即 需要的透析剂量越小。
腹膜透析处方调整的三大要素之三
腹膜转运特性 不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除能
力不同。
● low transport □ low average transport ▲ high average transport ■ high transport
影响溶质转运的因素
腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛 细血管表面积及通透性
腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、 电荷的作用
透析液：生物相容性、渗透压
增加弥散转运的方法
影响因素
改善方法
溶质浓度差↑ 有效腹膜面积↑ 温度↑
减少透析留腹时间，增加透 析次数；增加留腹剂量
增加留腹剂量；应用血管活 性物质？
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。
及2小时血标本（肌酐、血糖）。 7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比
（D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比 （D/D0）。或由PD Adequest软件计算。
快速PET
❖ 1-5步骤同标准PET。 ❖ 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡
萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
❖ R2毛细血管内皮细胞
❖ R5腹膜间皮细胞
❖ R3毛细血管基底膜
❖ R6腹膜内不流动的液体层
腹膜透析充分性评估
腹膜透析充分性评估腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）是一种通过腹膜腔进行透析治疗的方法，适用于终末期肾脏疾病患者。
腹膜透析的充分性评估是判断透析疗效的重要指标。
本文将对腹膜透析充分性评估进行详细介绍。
腹膜透析充分性评估是通过测量透析流出液中的尿素清除率（Kt/V）来评估透析疗效的指标。
尿素清除率是指透析过程中清除体内尿素的效果，是评估透析充分性的金标准。
通常，尿素清除率大于1.7为透析充分，小于1.7为透析不充分。
要进行腹膜透析的充分性评估，首先需要测定透析流出液中的尿素浓度（C），然后计算透析清除尿素（Kt）。
透析时间（t）是透析过程中的时间。
通常，透析时间为4小时，即t=4。
透析速度（Q）是透析液泵每分钟泵出的体积。
常用的透析速度是25ml/min，即Q=25。
最后，通过计算公式Kt/V=C0-Ce/4C0，计算出尿素清除率（Kt/V）。
除了Kt/V值外，还有其他指标可以用来评估腹膜透析的充分性。
例如尿素反弹比率（urea rebound rate），即透析后2小时尿素浓度和透析前的比值。
尿素反弹比率越高，透析疗效越差。
此外，透析效果还可以通过测量血液中的肌酐浓度（Cr）进行评估。
肌酐是衡量肾功能的指标之一，透析前后血浆肌酐的变化可以反映透析的疗效。
肌酐清除率（Kt/V）是通过测定透析液和透析前后的血液中的肌酐浓度来计算的。
总之，腹膜透析的充分性评估是评估透析疗效的重要指标，通过测量透析流出液和血液中的尿素和肌酐浓度，可以计算出尿素清除率和肌酐清除率来评估透析的充分性。
对于终末期肾脏疾病患者来说，透析的充分性评估对于选择合适的透析方案和改善透析效果具有重要意义。
腹膜透析充分性评估
14
❖ 2001年NKF-KDOQI指南推荐：
周Kt/V Ccr（L/w/1.73m2）
CAPD（证据）
低转运和低平均转运 2.0
50
高转运和高平均转运 2.0
50
15
ADEMEX
（Adequacy of Peritoneal Dialysis in Mexico）
965 腹透患者 对照组 (2L*4) 干预组 (Ccr 60 L/w/1.73m2)， 随访时间---2年
均值 低平均转运
低转运
8
好 好 非常好
充分 不充分 不充分
标准CAPD或 CCPD
CCPD\CAPD RRF丢失时宜大剂
量CAPD 大剂量CAPD或血
液透析
透析开始4周后应行PET试验，作为患者的基 础值，以后每6个月复查一次PET。
如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET； 腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行 PET检查。
7. 腹腔保留4小时后，病人取坐位，在 20分钟内将腹腔内透析液全部引流出 来。
8. 摇动腹透袋2-3次，抽出透析液10ml， 测定葡萄糖和肌酐浓度。
9. 测定引流量。
6
腹膜平衡试验
D/Pcr
D/D0
腹透液引 净超滤量 流量(ml) (ml)
高转运 0.82-1.03 0.12-0.26 高平均 0.66-0.81 0.27-0.38 低平均 0.50-0.65 0.39-0.49 低转运 0.34-0.49 0.50-0.61
增加透析总量
存腹时间过短 有效透析时间短
残余肾功能减退
增加透析液容量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
透析剂量不足
24
What we see is Tip of the unreported iceberg
❖ 2001年NKF-KDOQI指南推荐：
周Kt/V Ccr（L/w/1.73m2）
CAPD（证据）
低转运和低平均转运 2.0
50
高转运和高平均转运 2.0
50
15
ADEMEX
（Adequacy of Peritoneal Dialysis in Mexico）
965 腹透患者 对照组 (2L*4) 干预组 (Ccr 60 L/w/1.73m2)， 随访时间---2年
均值 低平均转运
低转运
8
好 好 非常好
充分 不充分 不充分
标准CAPD或 CCPD
CCPD\CAPD RRF丢失时宜大剂
量CAPD 大剂量CAPD或血
液透析
透析开始4周后应行PET试验，作为患者的基 础值，以后每6个月复查一次PET。
如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET； 腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行 PET检查。
7. 腹腔保留4小时后，病人取坐位，在 20分钟内将腹腔内透析液全部引流出 来。
8. 摇动腹透袋2-3次，抽出透析液10ml， 测定葡萄糖和肌酐浓度。
9. 测定引流量。
6
腹膜平衡试验
D/Pcr
D/D0
腹透液引 净超滤量 流量(ml) (ml)
高转运 0.82-1.03 0.12-0.26 高平均 0.66-0.81 0.27-0.38 低平均 0.50-0.65 0.39-0.49 低转运 0.34-0.49 0.50-0.61
增加透析总量
存腹时间过短 有效透析时间短
残余肾功能减退
增加透析液容量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
透析剂量不足
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What we see is Tip of the unreported iceberg
腹膜透析方式及处方调整
总的来说，高转运患者透析好但是葡萄糖的吸收快，超滤量少，透 析液丢失蛋白多，血清白蛋白也较低
低转运患者与上述相反，平均转运者在两者之间
腹膜平衡试验(PET)
腹透初级培训班
腹膜转运功能一览表
腹透初级培训班
患者比例％
10%
53% 31% 6%
膜的类型
高转运 高平均 低平均 低转运
4h时肌酐腹透液血 清比(D/P)
PET：操作程序
腹透初级培训班
1. 最好在使用1.5％葡萄糖腹透液留腹过夜8－12小时后，充分排 放透析液至少20分钟
2. 秤量袋装2升规格的已加温的2.5％葡萄糖腹膜透析液 3. 十分钟以上灌入腹内(速度200ml/min),每灌入400ml时让患者翻
转身体. 4. 留腹4小时，留腹期间要求不卧床. 5. 排液时间20分钟以上. 6. 排液后再次秤量腹透液袋.
/ /
LL））×
尿量（L）×
7
2
腹膜Ccr(L/周）= 透血析肌液酐肌值酐（值m（mmoml /oLl /）L）× 24小时腹透液排出液总量（L）× 7
腹膜功能评估方法
腹透初级培训班
研究中应用的参数
溶质转运面积系数 (Mass transport area coefficient ,MTAC) 弥散转运系数 (KBD)
腹透初级培训班
持续循环式PD(CCPD)
剂量同CAPD，用透析机夜间透析，每3h一次，共3次，白 天15h保留2L
优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸少，减少
污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天工作，方便调节 透析方案个体化
用途：维持性长期透析
透析目标
腹透初级培训班
• 通过替代正常肾脏的部分功能减轻肾衰时机体 相关症状
低转运患者与上述相反，平均转运者在两者之间
腹膜平衡试验(PET)
腹透初级培训班
腹膜转运功能一览表
腹透初级培训班
患者比例％
10%
53% 31% 6%
膜的类型
高转运 高平均 低平均 低转运
4h时肌酐腹透液血 清比(D/P)
PET：操作程序
腹透初级培训班
1. 最好在使用1.5％葡萄糖腹透液留腹过夜8－12小时后，充分排 放透析液至少20分钟
2. 秤量袋装2升规格的已加温的2.5％葡萄糖腹膜透析液 3. 十分钟以上灌入腹内(速度200ml/min),每灌入400ml时让患者翻
转身体. 4. 留腹4小时，留腹期间要求不卧床. 5. 排液时间20分钟以上. 6. 排液后再次秤量腹透液袋.
/ /
LL））×
尿量（L）×
7
2
腹膜Ccr(L/周）= 透血析肌液酐肌值酐（值m（mmoml /oLl /）L）× 24小时腹透液排出液总量（L）× 7
腹膜功能评估方法
腹透初级培训班
研究中应用的参数
溶质转运面积系数 (Mass transport area coefficient ,MTAC) 弥散转运系数 (KBD)
腹透初级培训班
持续循环式PD(CCPD)
剂量同CAPD，用透析机夜间透析，每3h一次，共3次，白 天15h保留2L
优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸少，减少
污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天工作，方便调节 透析方案个体化
用途：维持性长期透析
透析目标
腹透初级培训班
• 通过替代正常肾脏的部分功能减轻肾衰时机体 相关症状
腹膜透析方式及处方调整
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４Ｘ3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD,HD
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4×2L/d 4×2.5 L/d 4×3L/d或NXD
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４×3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD，HD
Ccr
40～50ml/min 35～40ml/min 25～35ml/min <25ml/min
透析剂量 2L×1 2L×2 2L×3 2L×4
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4Ｘ2L/d 4Ｘ2.5 L/d
4Ｘ3L/d或NXD
少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天 工作，方便调节透析方案个体化
用途：维持性长期透析
透析方式的选择
• 选择依据 • 各种透析方法的比较 • 我国常用的透析方式
处方选择依据
• 腹膜转运功能 • 患者回归社会程度 • 患者的生活规律 • 病情需要(疝、视力障碍) • 年龄 • 经济条件 • 透析中心设备
• 潮式腹膜透析(TPD) 在透析周期中放出一半液体，再灌入同样新透 析液，白天透析。
优点：保持透析液渗透压，增加超滤 缺点：用液多 用途：高转运型失超滤
间歇性腹膜透析（IPD）
• 夜间潮式腹膜透析(NTPD)：需用机器夜 间进行TPD
• 日间自动化PD(DAPD)：用透析机代替手 工，仅白天交换液3～4次
– 植管后首始透析期：500ml/次，停留腹内30 分钟，4~8周期/日，第2~4日每天加100ml， 第5~10日每天加200ml,第11日起改为CAPD。 在5天内透析液加肝素500IU和Cepharadin 0.25
腹膜透析充分性指南解读
腹膜透析充分性指南解读腹膜透析是一种替代肾脏过滤废物和多余液体的治疗方法，常用于慢性肾脏疾病患者。
腹膜透析充分性是评估腹膜透析的有效性和质量的指标，对于患者的治疗效果和生存率具有重要意义。
本文将对腹膜透析充分性指南进行解读，以帮助读者更好地理解和应用该指南。
透析剂量是衡量腹膜透析充分性的重要指标之一、透析剂量可以通过计算每周透析总时间、透析量和透析液浓度来评估。
根据指南的建议，成年患者每周至少进行4次透析，每次透析时间应在4-6小时之间。
此外，每周的透析总时间通常应在12-20小时之间。
透析液的浓度也需要根据患者的情况进行调整，一般来说，越高的浓度可以获得更好的透析效果。
透析剂量的监测可以通过测定血液中的尿素氮、肌酐等指标来评估。
膜清除能力是衡量腹膜透析充分性的另一个重要指标。
膜清除能力主要由膜的类型、表面积和透析液流量等因素决定。
根据指南的建议，使用较大面积的膜和较高流量的透析液可以提高膜清除能力。
此外，透析液的成分和质量也会对膜清除能力产生影响。
指南建议使用高渗透透析液和适当的成分调整来提高透析液的质量。
体液平衡是腹膜透析充分性评估的第三个方面。
体液平衡通过测量体重的变化、超滤量和关键的电解质浓度来评估。
由于腹膜透析通过透析液中的渗透压差来移除多余液体，因此适当的超滤量对于保持体液平衡至关重要。
指南建议保持体重的稳定，并根据患者的情况来调整透析液的渗透压和浓度，以达到体液平衡的目标。
总体而言，腹膜透析充分性指南的目标是保证患者获得足够的透析剂量，同时保持良好的膜清除能力和体液平衡。
这些指南的制定是为了改善患者的透析效果和生存率，但需要根据患者的具体情况进行调整。
因此，在应用指南时，医生应结合患者的病情和实际情况来制定个性化的治疗方案。
总结起来，腹膜透析充分性指南是评估腹膜透析质量和效果的重要工具。
通过透析剂量、膜清除能力和体液平衡这三个方面的评估，可以帮助医生和患者更好地了解透析治疗的情况，并根据需要进行调整。
腹膜透析充分性评估
感谢观看
THANKS
方案。
失败案例分析
患者情况
患者李女士，45岁，因急性肾功能衰竭接受腹膜透析治 疗。
治疗过程
在治疗过程中，李女士出现了感染、出血等并发症，且未 能得到及时有效的处理。
治疗效果
李女士的肾功能未能得到有效改善，生活质量也受到严重 影响。
经验总结
失败的主要原因在于并发症的处理不当和治疗方案的调整 不及时，提示我们需要更加关注患者的并发症管理和治疗 方案调整。
腹膜透析操作规范
02
严格遵守腹膜透析操作规范，确保每一步操作的准确性和规范
性。
腹腔引流
03
确保腹腔引流彻底，防止残余尿量对透析效果的影响。
营养和运动因素
营养状况
营养不良会影响患者的免疫力和体力，进而影响腹膜透析的效果。
运动状况
适当的运动可以改善患者的身体机能，提高腹膜透析的充分性。
饮食调整
根据患者的营养状况和透析要求，进行合理的饮食调整，保证营 养摄入的平衡和充足。
现有的评估方法可能存在一定的主观性和片面性，需要更加科学、客观的评估 指标。
腹膜透析的简介
定义
腹膜透析是一种利用腹膜作为半 透膜，通过腹腔灌洗溶液来清除 体内代谢废物和多余水分的方法。
工作原理
腹膜透析通过腹膜上的渗透作用和 超滤作用，将体内的代谢废物和多 余水分转移到灌的腹膜透析充分 性，可以为医生提供依据， 制定更符合患者情况的治 疗策略。
03
评估指标和方法
临床评估指标
体重增长
评估患者透析后体重增长 情况，以判断透析液是否 充分清除体内多余水分。
血压控制
监测患者血压情况，评估 透析液对血压的影响，以 确保患者心血管系统的稳 定。
(透析处方的调整)
水的转运
主要靠超滤完成 超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度： 腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度 与淋巴回流有关。 病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 （淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开 口汇入淋巴系统）
影响淋巴回流的因素
腹透充分性标准
充分性指标： • Kt/V≥ 1.7/w • Ccr≥50L/w/1.73m2
当KT/V与CCr不匹配时怎么考虑？
残余肾功能--对肌酐清除率的影响比对尿素清除率的影响大 -小管分泌与小管重吸收 转运特性--低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率， 转运状态对肌酐清除率的影响大
快速PET
1-5步骤同标准PET。 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡 萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。 意义：4hD/Pcr值与标谁PET意义相一致； 净超滤量＜400ml，D/Pcr＞0.81诊断为超 滤衰竭。
PET对处方调整的意义
溶质转运速率
定义 脱水效果 溶质清除 选择透析方式
高转运 High 高平均转运High average 低平均转运 Low average
D/P 0.81-1.03 D/Do<0.26
差
佳
APD ( CCPD NPD DAPD ) 各种PD
D/P 0.65-0.81 D/Do 0.260.38 D/P 0.5-0.65 D/Do 0.380.49
标准PET
1、PET前夜予1.5% 葡萄糖腹透液2L留腹8~12小时， 早上试验前不能引流前夜留腹液。 2、准备2.5%腹透液2L，加温至37℃。 3、患者取坐位，在20分钟内引 流出前夜腹透液，测其 容量。 4、患者卧位，将2.5%腹透液2L，以每2分钟400mL 的速度在10分钟内全部灌入腹腔，每400mL身体活 动一下。 5、留腹4小时后20分钟排空腹腔内腹透液。 6、分别留取0、2、4小时腹透液标本（肌酐、葡萄糖）， 及2小时血标本（肌酐、血糖）。 7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比 （D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比 （D/D0）。或由PD Adequest软件计算。
腹膜透析处方调整
. .
一、 腹膜透析处方调整
.
常用透析方式
1.持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 2.间歇性腹膜透析（IPD） 3.自动化腹膜透析(APD) 4.持续循环式腹膜透析（CCPD）
持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
.24h透析交换 天更换3～4次透析液，每次2～3L， 白天交换3次,夜间1次至翌日，持续不断。
缺点: 清除中分子毒物有限。 用途：ARF，腹透植管后起始2周内，CAPD过程出现水钠潴留或
心衰。
自动化腹膜透析(APD)
.
用透析机代替手工，仅白天交换液3～4次
优点: 自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床
透析而减轻腹压，清除水及小分子物质佳 。
缺点: 费用较普通腹透高。 用途：ARF，CAPD过程出现水钠潴留或心衰。
生化异常：多因素所致
PTH PTH
全身系统疾病
钙
Vit D GFR<60ml/min
骨病（骨痛、 骨折）
磷
GFR<20ml/min FGF23 肾脏疾病
. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
腹膜平衡试验（PET）
.
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验
之后每6个月一次
.
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整
腹膜转运类型及特点
根据腹膜转运类型选择透析方式
一、 腹膜透析处方调整
.
常用透析方式
1.持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 2.间歇性腹膜透析（IPD） 3.自动化腹膜透析(APD) 4.持续循环式腹膜透析（CCPD）
持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
.24h透析交换 天更换3～4次透析液，每次2～3L， 白天交换3次,夜间1次至翌日，持续不断。
缺点: 清除中分子毒物有限。 用途：ARF，腹透植管后起始2周内，CAPD过程出现水钠潴留或
心衰。
自动化腹膜透析(APD)
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用透析机代替手工，仅白天交换液3～4次
优点: 自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床
透析而减轻腹压，清除水及小分子物质佳 。
缺点: 费用较普通腹透高。 用途：ARF，CAPD过程出现水钠潴留或心衰。
生化异常：多因素所致
PTH PTH
全身系统疾病
钙
Vit D GFR<60ml/min
骨病（骨痛、 骨折）
磷
GFR<20ml/min FGF23 肾脏疾病
. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
腹膜平衡试验（PET）
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开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验
之后每6个月一次
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目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整
腹膜转运类型及特点
根据腹膜转运类型选择透析方式
腹膜透析充分性的常用指标与计算
混匀 取样
测定Ccr、Kt/V的注意点(二)
2.测定血尿素、血肌酐： CAPD病人：取血时间无特殊要求 CCPD、NIPD病人：全天血浓度不恒定，溶质浓度要反映24小时 的平均水平，故最好在循环间期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的 中点时，NIPD在白天干腹中点时 夜间
白天 存腹
夜间存腹
日间长时间存腹
尿素重吸收
Cr分泌
Ccr的计算公式
每周总Ccr = 残肾Ccr+腹膜Ccr
残肾Ccr(L/周)=
尿肌酐值（μm ol/ L） 尿尿素值（m m ol/ L） 尿量（L） 7 尿量（L） 7 血肌酐值（μm ol/ L） 血尿素值（m m ol/ L） 2
腹膜Ccr (L/周) =
透析液肌酐值（ μm ol/ L） 24小时腹透液排出液总量 （L） 7 血肌酐值（μm ol/ L）
腹透液引 流量(ml) 1580-2084 2085-2367 2368-2650 2651-3326
净超滤量 (ml) -470-35 35-320 320-600 600-1276
（三）影响PET结果的因素
① 残留量
② 水化作用
③ 血浆葡萄糖浓度
④ 与腹膜接触不充分 ⑤ 腹腔引流液的处理 ⑥ 葡萄糖与肌酐的测定误差
② 体表面积
③ 腹膜溶质转运特性
（二）透析处方因素 透析方式 透析剂量
腹膜平衡试验(Peritoneal equilibration test,PET)
（一）标准PET标本采集具体过程
（1）前夜常规保留腹膜透析液8～12 h。
（2）准备2.5%腹膜透析液2 L，加温至37℃。
（3）患者取坐位，在20 min内引流出前夜保留8～12 h的透析
腹膜透析充分性的评估
长期PD 技术失败的原因
14% 5% 20% 25% 36% 腹膜炎 透析不充分 没有妥善处理/ 选择 腹透管 其他
腹透不充分是退出腹透的主要原因 之一。 对腹透充分性进行适当的评估、适 当的处理，对提高腹透质量，提高 存活率有重要意义。
什么是透析的充分性
透析的充分性是指给予患者一定的透 析剂量，如果低于这一剂量后患者的 发病率和死亡率就会明显增加。 透析剂量足够或透析效果满意。
每 年
透析人群在西方国家 以10%的速度增加 亚洲国家可达14%
我国透析人数增加的预测
450 400
398
PM Population
350 300 250 200 150 100 50 0 2001 2006 2011 2016 2021
213 114 33 61
随着腹膜透析方法的改进，透析系统的 改良（双联系统），透析液质量的改善， 透析质量在不断提高，腹膜透析作为一 种长期透析的方式成为可能。 我中心腹膜透析超过10年的病人累计已 达16人，其中3人已超过16年，目前仍在 腹透。 但是，腹透的退出率仍较高，长期存活 率不尽如人意。
残肾Kt/V =（70/ 15 ×1.0 × 7）/0.6 ×60 =0.91 腹透Kt/V = （14.4/15 ×6.3 ×7）/0.6 ×60=1.18 总Kt/V=0.91+1.18=2.09
举 例
男性 60岁 身高165cm 体重60Kg BSA 1.66m2 血尿素氮15mmol/L 血肌酐820 μ mol/L 腹透液24小 时引流量6300ml 尿尿素氮70mmol/L 尿肌酐 580 μ mol/L 尿量1000ml
腹膜透析充分性评估和并发症
29
PD相关感染性腹膜炎
处理
腹膜透析病人一旦出现透出液混浊就 应考虑诊断腹膜炎 进一步需要透出液细胞计数和分类， 以及病原体的培养予以确诊
30
PD相关感染性腹膜炎
处理
PD相关性腹膜炎
1.5%腹透液 持续冲洗腹腔
静脉用药应选则对残余 肾功能影响较小的药物
生理盐水50-100ml+庆大霉素4 万单位或阿米卡星0.05-0.1g留腹
38
透析液渗漏
处理
透析液渗漏 后感染率升 高，使用抗 菌素
胸腔积液有 明显症状者 可胸腔穿刺 放液
手术修复 临时性HD 低透析液量 无效改HD
早期渗漏可 停透2周，如 不能控制， CT定位，手 术修复
39
腹膜透析并发症及处理
导管出口处及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相关感染性腹膜炎 透析液渗漏 疝 腹膜衰竭 蛋白质能量营养不良
感染
21
导管出口处及隧道感染
皮下隧道短 涤纶套外露
导管周围 渗漏或血肿
常见原因
导管经常 牵拉
污染或未注 意局部卫生
全身性因素
22
导管出口处及隧道感染
处理
局部处理
强化外口护理 局部使用抗生 素软膏或霜剂 高渗盐水敷料
全身用药
感染严重时应 静脉给予敏感 抗生素
感染难以控制者，应考虑拔除导管或去除皮下袖套 23
个体化透 能保护 导致营养 增强病人 析处方 肾毒性药 不良的并 成功信心
物
发症
每6个月进行营养评估一次，接受个体化营养指导
50
谢 谢
10
腹膜透析充分性评估
小分子溶质清除 最低目标值
CAPD 每周总肌酐
APD 每周总肌酐
PD相关感染性腹膜炎
处理
腹膜透析病人一旦出现透出液混浊就 应考虑诊断腹膜炎 进一步需要透出液细胞计数和分类， 以及病原体的培养予以确诊
30
PD相关感染性腹膜炎
处理
PD相关性腹膜炎
1.5%腹透液 持续冲洗腹腔
静脉用药应选则对残余 肾功能影响较小的药物
生理盐水50-100ml+庆大霉素4 万单位或阿米卡星0.05-0.1g留腹
38
透析液渗漏
处理
透析液渗漏 后感染率升 高，使用抗 菌素
胸腔积液有 明显症状者 可胸腔穿刺 放液
手术修复 临时性HD 低透析液量 无效改HD
早期渗漏可 停透2周，如 不能控制， CT定位，手 术修复
39
腹膜透析并发症及处理
导管出口处及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相关感染性腹膜炎 透析液渗漏 疝 腹膜衰竭 蛋白质能量营养不良
感染
21
导管出口处及隧道感染
皮下隧道短 涤纶套外露
导管周围 渗漏或血肿
常见原因
导管经常 牵拉
污染或未注 意局部卫生
全身性因素
22
导管出口处及隧道感染
处理
局部处理
强化外口护理 局部使用抗生 素软膏或霜剂 高渗盐水敷料
全身用药
感染严重时应 静脉给予敏感 抗生素
感染难以控制者，应考虑拔除导管或去除皮下袖套 23
个体化透 能保护 导致营养 增强病人 析处方 肾毒性药 不良的并 成功信心
物
发症
每6个月进行营养评估一次，接受个体化营养指导
50
谢 谢
10
腹膜透析充分性评估
小分子溶质清除 最低目标值
CAPD 每周总肌酐
APD 每周总肌酐
腹膜透析充分性评估及标准及PET实验
如患者透析依从性差
透析处方不适当
对体内容量评估不正确 出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）
提高透析充分性的策略
（五）增加小分子溶质的清除
1、增加透析液总剂量 大部分患者采用标准CAPD可达到充分透析 体表面积较大或残肾功能完全丧失的ESRD 能会出现透析不充分。 患者则可
通过增加交换次数以增加透析剂量，患者的Kt/V
urea及Ccr可增加。
提高透析充分性的策略
（五）增加小分子溶质的清除
2、增加透析液容量 腹腔内腹透液容量增加时，与腹膜的接触面积增大，有 助于溶质交换，是增加溶质清除的有效方法，有助
于患者达到充分透析。
提高透析充分性的策略
（五）增加小分子溶质的清除
2、增加透析液容量 维持透析液和血液之间的葡萄糖浓度梯度，可增加透析时的 净超滤量，应注意的是当透析容量增加时，葡萄糖的吸收 总量增加，糖尿病及冠心病患者应注意。 透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。
测定点 E（2小时）= PET2/ PET1
测定点 F（4小时）= PET3/ PET1
其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。
提高透析充分性的策略
提高透析充分性的策略
（三）定期评估腹膜转运特性 （三）定期评估腹膜转运特性
转运类型
根据腹膜平衡试验（ PET）分为四种类型： D/PCr 透出液葡萄糖 腹透液引流量 净超滤量
腹膜平衡试验（PET）的测定—标本采集
1. 2. 3.
前一天常规行CAPD，2.5%腹透液2L夜间存腹8-12小时。 准备2.5%腹透液2L，加温至体温。 患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留 8-12小时透析液，测定 其引流量。
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CGMP ):ANP的第二信使,心功能正常患者可靠 • B型脑钠肽(B type natriuretic peptide,BNP):ADEMEX研
究BNP升高,水清除减少是生存的预测因素
清除率评估
• 尿素动力学参数（KT/V）：K尿素清除率，t治疗时间，v 尿素的表观分布容积（可根据身高、体重及体表面积推 算）。反映小分子物质清除
• 肌酐清除率(Ccr)：包括肌酐的腹膜清除率和残余肾小球 滤过率
不论是KT/V还是Ccr都是每周的结果
计算KT/V，Ccr和PCR公式
每周CrCl
PCR (g/kg体重/d)
＝（腹透CrCl＋残余肾CrCl）×7 ＝[Crd×DVd/Crp＋(Cru×Vu/Crp＋
Ureau×Vu/Ureap/Ureap)/2]×7
JASN 7:198-207, 1996
墨西哥腹膜透析充分性研究
( ) Adequacy of peritoneal dialysis in Mexico,ADEMEX
• 前瞻、随机、对照研究 • 研究增加腹膜低分子溶质清除率对PD患者临床结果的
作用。 • 24个中心，3年，965个患者随机分组。
容量评估指标
• 金标准:同位素稀释法测定机体水分布情况 • 临床指标:体检(BP,体重,心肺查体,水肿) 容量超负荷-HTN,LVH(体重增加0.25kg/
天,BP升高,左心衰,外周水肿,体腔积液) 容量不足-残余肾丢失(体重下降0.25kg/
天,BP下降,皮肤表现)
容量评估指标
仪器辅助检查: • 心胸比(受原心脏病影响) • 心脏超声(心肌病,瓣膜病,AMI影响,左心室
腹膜透析充分性评估及透析处方调 整
• 腹膜透析充分性的评价指标 • 腹膜透析充分性的目标 • 腹膜透析处方的制定及调整
预期剩余寿命
ESRD 和普通人群的比较
60 预期剩余寿命(年)
50
40
30
20
10
0 20-24
40-44
60-64
70-74
Healthy US Citizen ESRD
AJKD- 2005 USRDS Annual Report
透析的目标
• 良好的身心状态 • 预防尿毒症并发症 • 正常寿命
评价透析充分性的指标
应包括影响预后的各个方面： • 临床评估 • 清除率评估(KT/V,Ccr) • 营养评估
临床评估
• 无尿毒症症状 • 容量平衡:控制细胞外液容量（ECFV）
和血压 • 电解质平衡 • 纠正贫血 • 控制肾性骨营养不良 • 正常寿命 • 成功回归社会 • 维持生活质量
• 主观整体评估（SGA）: 可通过量表来完成
• 病史: 近期（2周、6个月内）体重变化；饮食情况（恶心呕吐， 蛋白摄入量）；活动能力（卧床否）；用药情况（是否用 糖皮质激素及胰岛素等）
营养评估
• 生化检查：
1. 血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、总蛋白、血清钾、 BUN、Scr、血糖、血胆固醇和甘油三脂
Udn＝n包透析出量中尿素浓度； Dn＝n包透析液出量； Up＝血浆尿素氮浓度； Ureap＝血尿素氨浓度 身高：厘米
体重：放出透析液后的体重，公 斤*(Watson公式)
每周KT/V
＝每天KT/V×7
营养评估
• 人体测量： 体表面积（BSA,m2）、体重指数（BMI）、瘦体重 （Lean Body Mass, %）、上臂周径（MAMC）、三 头肌皮褶厚度 (Triceps Skinfold,TSF)
2. 蛋白质分解代谢率（nPCR) 3. 饮食蛋白摄入（DPI, g/d）
蛋白质摄入率、PCR、营养状态与透析剂量密切相 关,要求达到Alb>35mg/l，体重稳定， nPCR>1.0
• 腹膜透析充分性的评价指标 • 腹膜透析充分性的目标 • 腹膜透析处方的制标值在变化: • CANUSA研究(1996) • ADEMEX研究(2002) • EAPOS研究(2003)
CANUSA研究：肌酐清除值与病人存活率和 技术存活率的关系
JASN 7:198-207, 1996
CANUSA研究：Kt/V与病人存活率和 技术存活率的关系
JASN 7:198-207, 1996
CANUSA研究结论:
• Kt/V及CCR决定死亡的相对危险度(RR) ： – 每周Kt/V值每增加0.1单位- RR值下降6% – 肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下 降7%
加拿大美国研究 (Canada-United state • 多中心，前s瞻tu性d，y队,C列A研N究U, S观A察)2：年存活率
• 680个美国和加拿大的新透析病人 • 方法:
– 存活时间用几个理论Kt/V值和肌酐清除值 来分析
– 所有患者均4*2L方案,方案无变化
JASN 7:198-207, 1996
＝10.76(尿素生成率(mg/min)＋
1.46) （Randerson法）
=[ 尿素氮排泄量（g/d） +1.81+0.031BW] 6.25
( Teehan法 )
Crd＝透析液肌酐浓度 DVd＝全天透析液流出总量 Crp＝血肌酐浓度 Cru＝尿肌酐浓度 Vu＝24小时尿量 Ureau＝尿尿素氮浓度
对照组(484人)：接受原来PD处方，2L× 4次/d，整个研究 期，pCrCl及KT/V保持不变。 干预组(481人)：
质量,左心室舒张末径) • 下腔静脉直径(HD有相关,PD未确证) • 生物电阻抗(BIA,目前比较理想手段,取决仪
器种类,厂家容量转化计算公式)
容量评估指标
生物标记物: • 心房利尿钠肽(atrial natriuretic peptide,ANP):RA压力释
放,与CVP相关,受心功能影响,依赖检测技术 • 环鸟氨酰单磷酸(cyclic guanosine monophosphate,
尿素生成率 ＝24小时透析液和尿中尿素总量
(mg/min)
(mg)/1440
每天KT/V
＝（Ud1×D1＋Ud2×D2＋Ud3×D3＋ Ud4×D4＋24hr尿尿素氮）/ （Up×V）
V（尿素分布 ＝2.447＋0.1704×身高＋0.3362×体重 容积，升） －0.09516×年龄（男性） ＝-2.097＋0.1069×身高＋0.2466×体 重（女性）
究BNP升高,水清除减少是生存的预测因素
清除率评估
• 尿素动力学参数（KT/V）：K尿素清除率，t治疗时间，v 尿素的表观分布容积（可根据身高、体重及体表面积推 算）。反映小分子物质清除
• 肌酐清除率(Ccr)：包括肌酐的腹膜清除率和残余肾小球 滤过率
不论是KT/V还是Ccr都是每周的结果
计算KT/V，Ccr和PCR公式
每周CrCl
PCR (g/kg体重/d)
＝（腹透CrCl＋残余肾CrCl）×7 ＝[Crd×DVd/Crp＋(Cru×Vu/Crp＋
Ureau×Vu/Ureap/Ureap)/2]×7
JASN 7:198-207, 1996
墨西哥腹膜透析充分性研究
( ) Adequacy of peritoneal dialysis in Mexico,ADEMEX
• 前瞻、随机、对照研究 • 研究增加腹膜低分子溶质清除率对PD患者临床结果的
作用。 • 24个中心，3年，965个患者随机分组。
容量评估指标
• 金标准:同位素稀释法测定机体水分布情况 • 临床指标:体检(BP,体重,心肺查体,水肿) 容量超负荷-HTN,LVH(体重增加0.25kg/
天,BP升高,左心衰,外周水肿,体腔积液) 容量不足-残余肾丢失(体重下降0.25kg/
天,BP下降,皮肤表现)
容量评估指标
仪器辅助检查: • 心胸比(受原心脏病影响) • 心脏超声(心肌病,瓣膜病,AMI影响,左心室
腹膜透析充分性评估及透析处方调 整
• 腹膜透析充分性的评价指标 • 腹膜透析充分性的目标 • 腹膜透析处方的制定及调整
预期剩余寿命
ESRD 和普通人群的比较
60 预期剩余寿命(年)
50
40
30
20
10
0 20-24
40-44
60-64
70-74
Healthy US Citizen ESRD
AJKD- 2005 USRDS Annual Report
透析的目标
• 良好的身心状态 • 预防尿毒症并发症 • 正常寿命
评价透析充分性的指标
应包括影响预后的各个方面： • 临床评估 • 清除率评估(KT/V,Ccr) • 营养评估
临床评估
• 无尿毒症症状 • 容量平衡:控制细胞外液容量（ECFV）
和血压 • 电解质平衡 • 纠正贫血 • 控制肾性骨营养不良 • 正常寿命 • 成功回归社会 • 维持生活质量
• 主观整体评估（SGA）: 可通过量表来完成
• 病史: 近期（2周、6个月内）体重变化；饮食情况（恶心呕吐， 蛋白摄入量）；活动能力（卧床否）；用药情况（是否用 糖皮质激素及胰岛素等）
营养评估
• 生化检查：
1. 血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、总蛋白、血清钾、 BUN、Scr、血糖、血胆固醇和甘油三脂
Udn＝n包透析出量中尿素浓度； Dn＝n包透析液出量； Up＝血浆尿素氮浓度； Ureap＝血尿素氨浓度 身高：厘米
体重：放出透析液后的体重，公 斤*(Watson公式)
每周KT/V
＝每天KT/V×7
营养评估
• 人体测量： 体表面积（BSA,m2）、体重指数（BMI）、瘦体重 （Lean Body Mass, %）、上臂周径（MAMC）、三 头肌皮褶厚度 (Triceps Skinfold,TSF)
2. 蛋白质分解代谢率（nPCR) 3. 饮食蛋白摄入（DPI, g/d）
蛋白质摄入率、PCR、营养状态与透析剂量密切相 关,要求达到Alb>35mg/l，体重稳定， nPCR>1.0
• 腹膜透析充分性的评价指标 • 腹膜透析充分性的目标 • 腹膜透析处方的制标值在变化: • CANUSA研究(1996) • ADEMEX研究(2002) • EAPOS研究(2003)
CANUSA研究：肌酐清除值与病人存活率和 技术存活率的关系
JASN 7:198-207, 1996
CANUSA研究：Kt/V与病人存活率和 技术存活率的关系
JASN 7:198-207, 1996
CANUSA研究结论:
• Kt/V及CCR决定死亡的相对危险度(RR) ： – 每周Kt/V值每增加0.1单位- RR值下降6% – 肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下 降7%
加拿大美国研究 (Canada-United state • 多中心，前s瞻tu性d，y队,C列A研N究U, S观A察)2：年存活率
• 680个美国和加拿大的新透析病人 • 方法:
– 存活时间用几个理论Kt/V值和肌酐清除值 来分析
– 所有患者均4*2L方案,方案无变化
JASN 7:198-207, 1996
＝10.76(尿素生成率(mg/min)＋
1.46) （Randerson法）
=[ 尿素氮排泄量（g/d） +1.81+0.031BW] 6.25
( Teehan法 )
Crd＝透析液肌酐浓度 DVd＝全天透析液流出总量 Crp＝血肌酐浓度 Cru＝尿肌酐浓度 Vu＝24小时尿量 Ureau＝尿尿素氮浓度
对照组(484人)：接受原来PD处方，2L× 4次/d，整个研究 期，pCrCl及KT/V保持不变。 干预组(481人)：
质量,左心室舒张末径) • 下腔静脉直径(HD有相关,PD未确证) • 生物电阻抗(BIA,目前比较理想手段,取决仪
器种类,厂家容量转化计算公式)
容量评估指标
生物标记物: • 心房利尿钠肽(atrial natriuretic peptide,ANP):RA压力释
放,与CVP相关,受心功能影响,依赖检测技术 • 环鸟氨酰单磷酸(cyclic guanosine monophosphate,
尿素生成率 ＝24小时透析液和尿中尿素总量
(mg/min)
(mg)/1440
每天KT/V
＝（Ud1×D1＋Ud2×D2＋Ud3×D3＋ Ud4×D4＋24hr尿尿素氮）/ （Up×V）
V（尿素分布 ＝2.447＋0.1704×身高＋0.3362×体重 容积，升） －0.09516×年龄（男性） ＝-2.097＋0.1069×身高＋0.2466×体 重（女性）