常规腹透治疗方案及处方调整
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腹膜透析处方的调整
最佳透析处方
获得充分的透析；
感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠 等不适，很少住院；
适合患者的生活方式，使患者获得良好的 生活质量。
目前还没有关于透析处方固定的最佳方 案，有的仅仅是一些经验性或理论性的方 案；要强调方案的个体化。
决定透析处方的主要要素
病人的体表面积；
残肾功能；
腹膜透析处方的调整
许昌市中心医院肾内科 2012年5月
腹透处方调整的内容
社会 适应性、 心理卫生等
血糖、血脂、 营养情况、炎症等
钙磷代谢、贫血、铁缺乏、 钾离子和酸碱平衡等
透析充分性
容量平衡
可供调整的参数
----6L—10L; 每个周期透析液的留腹时间------3—12h； 交换次数--------------------------------3—5次； 透析液糖浓度----------------1.25/2.5/4.25%； 透析液钙浓度----------------1.25/1.75； 每次交换的灌注量---------2L、2.5L、3L； 新型透析液------------------Icodextrin腹透液。
三、腹膜转运特性
不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除 能力不同。 根据PET实验将腹膜转运类型分为四种：高 转运、高平均转运、低平均转运、低转运。
PET对处方调整的意义
溶质转运速率 高转运 高平均转运
低平均转运 低平均转运
脱水效果 差 较好
佳 佳
溶质清除 佳 佳
佳或不足 不足
透析方式 APD 各种PD
逐渐增加剂量 个体化的透析处方；根据Kt/V等透析 充分性标准调整剂量，经常进行检查和评 估；经济，让患者逐渐适应，较少出现厌 烦。
透析处方的调整
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%—— 超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降 ，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重 ，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。
超滤衰竭的分类及处理
III型超滤衰竭： 原因：腹膜淋巴回流增加 减少腹透液留置剂量 应用乌拉胆碱等减少横隔淋巴管开放数目
艾考糊精腹膜透析液
背 景
葡萄糖作为腹透液渗透剂 优点：安全、价廉 缺点：分子量小，被人体吸收（100－300g/d) ，引起糖负荷加重，代谢异常，超滤减少、衰 竭。 大分子溶质的研究：增加净超滤，对代谢的负 面影响小。
Icodextrin腹透液组成 腹透液组成
大概每升含有的mEq 乳酸根 40 钠 132 钙 3.5 镁 0.5 氯 96
临床研究
英国MIDAS研究：比较icodextrin 和1.5%4.25%葡萄糖进行夜留腹8-12h的安全性、耐 受性和有效性。209名患者随机进入研究，为 期6个月，结果显示icodextrin夜间超滤量优于 1.5%葡萄糖腹透液，与4.25%葡萄糖腹透液相 似。 DELIA研究 DIANA研究
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的 年生存率比较 组的2年生存率比较 不同 组的
100% 90%
survival
80% 70% 60% 50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
Kt/V<1.7 Kt/V:1.7-2.0 Kt/V>2.0
腹膜透析方式及处方调整
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４Ｘ3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD,HD
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4×2L/d 4×2.5 L/d 4×3L/d或NXD
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４×3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD，HD
Ccr
40～50ml/min 35～40ml/min 25～35ml/min <25ml/min
透析剂量 2L×1 2L×2 2L×3 2L×4
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4Ｘ2L/d 4Ｘ2.5 L/d
4Ｘ3L/d或NXD
少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天 工作，方便调节透析方案个体化
用途：维持性长期透析
透析方式的选择
• 选择依据 • 各种透析方法的比较 • 我国常用的透析方式
处方选择依据
• 腹膜转运功能 • 患者回归社会程度 • 患者的生活规律 • 病情需要(疝、视力障碍) • 年龄 • 经济条件 • 透析中心设备
• 潮式腹膜透析(TPD) 在透析周期中放出一半液体，再灌入同样新透 析液，白天透析。
优点：保持透析液渗透压，增加超滤 缺点：用液多 用途：高转运型失超滤
间歇性腹膜透析（IPD）
• 夜间潮式腹膜透析(NTPD)：需用机器夜 间进行TPD
• 日间自动化PD(DAPD)：用透析机代替手 工，仅白天交换液3～4次
– 植管后首始透析期：500ml/次，停留腹内30 分钟，4~8周期/日，第2~4日每天加100ml， 第5~10日每天加200ml,第11日起改为CAPD。 在5天内透析液加肝素500IU和Cepharadin 0.25
腹膜透析的处方调整
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的2年生存率比较
survival
100%
90%
80%
Kt/V<1.7
70%
Kt/V:1.7-2.0
Kt/V>2.0
60%
50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
姚强 钱家麒等.
腹透充分性标准
无明显尿毒症症状
充分性指标：
腹膜透析处方调整
腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试 验 腹膜透析的充分性
腹膜透析处方调整
腹膜透析的概念
腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹 膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛
细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质
浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转 运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素
，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的 治疗目的。
一、腹膜透析的基本原理
溶质的转运
机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中 ；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解 质根据不同情况进行双向移动。
水的转运
（一）溶质的转运
溶质的弥散转运
弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即 溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。 机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主 要是通过弥散机制清除。 溶质的对流转运
体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
处方调整的策略
初始期：术后4周内 根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方 临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余 肾功等） 营养状态评估 透析充分性评估 腹膜平衡试验
至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方 调整
腹膜透析处方调整
纤维蛋白凝块堵塞腹透管 CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）
病情稳定,脱水量稳定
4. 腹透液外漏 4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液
渗透压稍高于血浆 溶质和水的交换途径：血管的内皮细胞间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质---腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动层—腹膜
2 .超滤---清除水分的主要机理
渗透超滤---加入葡萄糖以提高渗透 压
1。5% 2。5% 4。25%
静水压超滤
淋巴回流与超滤
腹膜透析的装置
❖腹膜透析管
❖连接系统及消毒系统
❖腹膜透析机
❖腹透液----不含钾
❖
渗透压稍高于血浆
❖
成分易于调整
❖
电解质成分及浓度与人相似
❖
高压消毒，不含致热源，细菌
腹膜透析液成分
葡萄糖
1.5~4.25g/l
钠
132~141mmol/l
氯化物
95~102mmol/l
镁
0l/l
醋酸或乳酸根或碳酸氢根 35~40mmol/l
渗透压
340~390mOsm/l
ph
5.0~7.0
其他成分
肝素---防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连 抗生素—治疗腹膜炎 胰岛素 其他成分—利多卡因，AA，血管扩张剂
间歇性腹膜透析(IPD) 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 持续性环式腹膜透析（CCPD） 夜间间歇腹膜透析（NIPD） 潮式腹膜透析（TPD）
IPD （intermettent peritoneal dialysis）
ARF CRF做CAPD的初始阶段的3—10天 毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,
病情稳定,脱水量稳定
4. 腹透液外漏 4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液
渗透压稍高于血浆 溶质和水的交换途径：血管的内皮细胞间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质---腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动层—腹膜
2 .超滤---清除水分的主要机理
渗透超滤---加入葡萄糖以提高渗透 压
1。5% 2。5% 4。25%
静水压超滤
淋巴回流与超滤
腹膜透析的装置
❖腹膜透析管
❖连接系统及消毒系统
❖腹膜透析机
❖腹透液----不含钾
❖
渗透压稍高于血浆
❖
成分易于调整
❖
电解质成分及浓度与人相似
❖
高压消毒，不含致热源，细菌
腹膜透析液成分
葡萄糖
1.5~4.25g/l
钠
132~141mmol/l
氯化物
95~102mmol/l
镁
0l/l
醋酸或乳酸根或碳酸氢根 35~40mmol/l
渗透压
340~390mOsm/l
ph
5.0~7.0
其他成分
肝素---防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连 抗生素—治疗腹膜炎 胰岛素 其他成分—利多卡因，AA，血管扩张剂
间歇性腹膜透析(IPD) 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 持续性环式腹膜透析（CCPD） 夜间间歇腹膜透析（NIPD） 潮式腹膜透析（TPD）
IPD （intermettent peritoneal dialysis）
ARF CRF做CAPD的初始阶段的3—10天 毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,
腹膜透析处方调整
. .
一、 腹膜透析处方调整
.
常用透析方式
1.持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 2.间歇性腹膜透析（IPD） 3.自动化腹膜透析(APD) 4.持续循环式腹膜透析（CCPD）
持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
.24h透析交换 天更换3～4次透析液，每次2～3L， 白天交换3次,夜间1次至翌日，持续不断。
缺点: 清除中分子毒物有限。 用途：ARF，腹透植管后起始2周内，CAPD过程出现水钠潴留或
心衰。
自动化腹膜透析(APD)
.
用透析机代替手工，仅白天交换液3～4次
优点: 自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床
透析而减轻腹压，清除水及小分子物质佳 。
缺点: 费用较普通腹透高。 用途：ARF，CAPD过程出现水钠潴留或心衰。
生化异常：多因素所致
PTH PTH
全身系统疾病
钙
Vit D GFR<60ml/min
骨病（骨痛、 骨折）
磷
GFR<20ml/min FGF23 肾脏疾病
. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
腹膜平衡试验（PET）
.
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验
之后每6个月一次
.
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整
腹膜转运类型及特点
根据腹膜转运类型选择透析方式
一、 腹膜透析处方调整
.
常用透析方式
1.持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 2.间歇性腹膜透析（IPD） 3.自动化腹膜透析(APD) 4.持续循环式腹膜透析（CCPD）
持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
.24h透析交换 天更换3～4次透析液，每次2～3L， 白天交换3次,夜间1次至翌日，持续不断。
缺点: 清除中分子毒物有限。 用途：ARF，腹透植管后起始2周内，CAPD过程出现水钠潴留或
心衰。
自动化腹膜透析(APD)
.
用透析机代替手工，仅白天交换液3～4次
优点: 自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床
透析而减轻腹压，清除水及小分子物质佳 。
缺点: 费用较普通腹透高。 用途：ARF，CAPD过程出现水钠潴留或心衰。
生化异常：多因素所致
PTH PTH
全身系统疾病
钙
Vit D GFR<60ml/min
骨病（骨痛、 骨折）
磷
GFR<20ml/min FGF23 肾脏疾病
. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
腹膜平衡试验（PET）
.
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验
之后每6个月一次
.
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整
腹膜转运类型及特点
根据腹膜转运类型选择透析方式
自动化腹膜透析初始处方设定与调整
自动化腹膜透析初始处方设定与调整APD的透析模式及透析剂量应强调个体化。
个体化腹膜透析处方的制订和调整有助于达到充分透析，提高患者生存率和生活质量。
一、APD初始处方的设定APD初始处方主要依据患者的临床状况（特别是容量状态）、身材及残余肾功能，并结合患者的饮食习惯、生活方式等进行设定。
体表面积大的患者需要较大的透析剂量，残余肾功能好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，一般首先从1.5%葡萄糖浓度的腹透液开始，密切观察患者腹透超滤量与容量状态的变化，如果容量超负荷不能通过其他方法纠正，可以适当提高腹透液的葡萄糖浓度。
1.残余肾功能（1）残肾肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）>2ml/min，推荐处方：NIPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）。
（2）残肾GFR≤2ml/min，推荐处方：CCPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）+2.0L×1次（日间）。
2.体表面积体表面积（body surface area，BSA）影响患者所需的透析剂量。
一般体表面积大的患者需要较大的透析剂量。
紧急起始腹透的APD处方：2005年欧洲最佳实践指南（EBPG）和2010年国际腹膜透析协会（ISPD）指南均指出，行腹透置管术后如需早期开始透析，可采用卧位低容量的透析方式。
APD处方灵活，可通过调整留腹容量降低腹腔内压力，对切口愈合影响较小，能够有效减少腹透相关并发症，故目前紧急起始腹透的透析处方多为APD模式，并根据患者的残余肾功能、体表面积和临床情况制订透析处方。
可参考国外学者建议（表12-1），根据患者实际临床情况进行调整。
国内常用处方：单次留腹容量1.0~1.5L，总循环治疗时间10~12小时，透析总剂量8~10L/d。
逐渐增加留腹容量，2周后开始维持性腹透治疗。
二、APD处方调整通常在腹透4周后进行初次腹膜平衡试验，同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。
腹膜透析处方制定与调整
0
-200
Protein
-400
-600
-800
Solutes from the circulation to dialysis
0
solutions
从血循环到透析液中的溶质
Low Low-Avg High-Avg High 1.5% dextrose
Neg
CAPD
UFLeabharlann Overnight APD
Daytime
体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面 积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质
初始处方的制定依据
残肾功能
相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例
❖ 残余肾功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73m2 ❖ 残余肾功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk
处方的制定及调整步骤
注：本表适用于CAPD患者
残肾Ccr (ml/min)
0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2
参考剂量 (L)
6-8 4-6 7-10 5-7 8-11 7-9 7-9 4-6 8-11 6-8 10-12 7-9 8-11 5-7 11-14 7-9 14-15 9-10 10-14 6-8 14-17 8-10 17-19 10-12
•溶质与水分清除的下降程度不一定同步 •及时处方调整以补充残肾功能下降
处方调整注意事项
(2) 目前处方中需要解决的问题
溶质的平衡? 容量的平衡? 两者兼有?
(3) 处方调整后可能带来的问题
溶质清除的下降?(大中分子,小分子溶质?) 容量失衡?(浮肿或过度脱水?)
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常规腹膜透析治疗方案及 处方调整
于克洲 山东省立医院肾内科
常规腹膜透析治疗方案 及处方调整 治疗方案简单！ 灵活调整处方！
方案简单--The Hong Kong Data
With a usual prescription of 3×2liters,patients survival was excellent
腹膜透析常规透析方式
• 间歇性腹膜透析（IPD） • 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） • 持续循环式腹膜透析（CCPD）
腹膜透析的基本方式
IPD
IPD Intermittent Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式
CAPD
CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis
处方选择依据
• 腹膜转运功能 • 患者回归社会程度 • 患者的生活规律 • 病情需要（疝、视力障碍） • 年龄 • 经济条件 • 透析中心设备
我国常用的透析方式
• IPD
– 植管后两周内 – 残余肾功能好，尚不需持续透析 – CAPD过程出现钠水潴留（限盐限水；增加超滤） – 有疝（外科手术）或漏液（HD,1月多数痊愈） – 高转运超滤差的患者
什么是PET?
• PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平
衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的基础上
– 透析液与血浆中溶质浓度的比值（D/P)如肌酐、 尿素、钾离子：随着血液中肌酐顺着浓度梯度 弥散入腹腔内，透析液中肌酐浓度逐渐增加 – 留腹期间腹透液中葡萄糖的浓度随着腹膜对葡 萄糖的吸收而降低 – 引流量和溶质转运率负相关
• CAPD：最常用的维持透析方式 • APD：经济条件许可应推荐 • DAPD：重要透析方式？
最佳PD处方制定的依据
• 使总体溶质清除率、血压和血容量控制达
到最佳，必须了解：
– 残余肾功能（尿量）
– 尿量+超滤量≥1000ml/d
– 体型、体表面积或体重 – 腹膜转运特性 – 生活方式因素（生活习惯；盐、水摄入多少） – 主要需清除的物质 – 每次最大的输入量
腹膜平衡试验
• 高转运 病人适用于用短时间留腹---行DAPD或APD白
• •
天干腹（腹透机） 低转运 病人适用于长时间，高容量存留---行CAPD 每次2.5-3L透析液留腹，夜间交换或不交换 平均转运的病人可行CAPD或APD
• 残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显
处方调整
• 首个腹透剂量处方的制定应根据患者的体
• • •
谢 谢！
腹膜平衡试验
Solutes from the circulation to dialysis solutions
Solutes from dialysis solutions to the circulation
溶质从血液转运到透析液中
葡萄糖从透析液转运到血液中
腹膜转运功能一览表
患者比例％ 膜的类型 4h时肌酐腹透液血清比 (D/P) 高转运 10% 高平均 53% 低平均 0.65－0.81 0.82－1.03 转运特性
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
持续循环式PD（CCPD）
• 剂量同CAPD，用透析机夜间透析 • 1次/ 3h，共3次 • 白天15h保留2L
– 优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸 少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白 天工作，方便调节透析方案个体化 – 用途：维持性长期透析
透析目标
• 通过替代肾脏的部分功能减轻肾衰时机
定期进行充分性评估
• 1个月及6个月 • 4个月
测KT/V、PET、RRF 测KT/V、RRF
制定和调整处方的程序
– AIM • A（Assess）评估透析充分性的参数 • I（Individualize）根据BAS、RRF、PET制 定个体化方案 • M（Monitor）监控随访，定期复查 调整处 方
• 需要针对不同的患者，选用合适浓度的腹透液，
配以合适的透析处方
何谓“充分的”治疗---干体重
• 干体重：患者无水肿、无组织间隙及血管内水分
• • • • •
潴留状态下，液体平衡是的净体重 用途：用于患者超滤量的制定 临床定义为：HD患者在透析过程中不出现症状及 低血压所能耐受的最低体重 影响因素：液体的分布、超滤率、营养状态、心 功能、体位等 目前无公认干体重评估标准 PD病人更应重视干体重评估
• • • • • • • • •
液体平衡佳；达干体重；尿量+超滤量≥1000ml/d 血压控制良好 保护残存肾功能 营养良好 维持钙磷平衡；预防、治疗肾性骨病
PTH:150~300pg/ml
维持酸碱平衡（CO2-CP＞16mmol/L） 纠正贫血；Hb:110~120g/L 清楚足够的尿毒症毒素：没有尿毒症相关症状 饮食好、睡眠好、身心安泰
持续性不卧床腹膜透析（CAPD）
• 24h透析交换3-5次，每次2-3L，白天交换3
次（在中国目前每次只能2L;1/1.5L?） • 夜间一次至翌日，不间断
– 优点：平稳，符合人体生理，清除效能好，可 作为持久性肾替代治疗方式之一。 – PD/HD病人：3年/5年生存率相同；山东省立医 院肾内科MPD病人5年生存率48%
体相关症状；提高病人生活质量
– 清除积聚在血液中的尿毒症毒素 • 水分（尿量+每日超滤量≥1000ml） • 电解质(饮食差时，注意低钾血症) • 尿素、肌酐、磷、甲状旁腺激素等 • 氢离子 – 预防短期、长期并发症（糖尿病：GFR15ml/min） – 使患者并发症发生率及死亡率最低化
何谓“充分的”治疗
腹膜透析的基本方式
CCPD
CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式
DAPD
DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis
间歇性腹膜透析（IPD）
• 每次透析8-10周期，每周透析4-6(?)日
– 优点：设备简单、手工操作、清除水及小分子 物质佳，可卧床透析 – 缺点：清除中分子毒物有限 – 用途：CAPD起始2周内，急性水钠潴留，ARF
处方调整
• 透析充分性的评定应达以下标准
– 毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合 症等。 – 水分蓄积症状：无高血压、心力衰竭、浮肿等 – 营养状况：血清白蛋白> 35g/L、SGA正常、无明显贫 血、饮食蛋白摄入等 – 酸碱、电解质平衡：无酸中毒和电解质紊乱 – 钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/l2， IPTH150-200pg/ml范围内 – 总KT/V推荐在1.5-1.7/周以上，总Ccr在4050L/wk/1.73m2以上
处方调整
• 对于达到充分性标准者，维持原透析方案，6(?)月后重
• • •
复评估上述指标 对于透析充分性未达目标者，增加透析剂量，一月后再 复查以检验是否达到目标 患者出现水负荷过多，可以通过PET结果给予处方调整 如患者为高转运者，应尽量避免腹透液的长时间留腹， 或通过使用高渗透析液（2.5％，4.25％葡萄糖腹透液） 及7.5％葡聚糖透析液增加超滤量，或通过减少留腹时间、 增加交换次数而增加超滤量 对于水负荷过多的患者应根据其钠和水分潴留的具体情 况结合腹膜平衡试验结果，决定是增加留腹时间还是增 加交换次数 有尿量的患者（>100ml/d),可以通过口服利尿剂增加尿 量以清除水分 尽量达到：尿量+超滤量≥1000ml/d
腹膜功能评估方法
• 研究中应用的参数
– 溶质转运面积系数（MTAC) – 弥散转运系数（KBD）
• 临床常用的参数
– 腹膜平衡试验
• 透析液肌酐浓度/血浆肌酐D/P,葡萄糖浓度透析液/血浆，超滤量
– 腹膜清除滤：D/P×超滤量ml/时间min – 留腹2小时的腹透液钠浓度/血浆钠浓度（D/P) – 腹膜平衡试验、清除率及钠浓度透析液/血浆可以受到引流腹透液 后残留在腹腔内透析液的量的影响
灵活调整处方
能否：尿量+超滤量≥1200ml/d？ 能否：干体重？血容量平衡？ 是否：透析充分性？腹膜转运特性？ 随访检查：Hp;Hb;Alb; Ca;P;PTH; SF;CRP; GLU;BUN;Cr等 是否：血压<140/90mmHg（药物）？体重？水肿？ 适当体力活动？心理健康？饮食？睡眠？ 生活习惯：盐、水摄入？蛋白质？热量？
31%
0.50－0.64
6%
低转运
0.34－0.49
• 膜效率很高 • 溶质转运快 • 葡萄糖吸收入血快 • 较难达到超滤目标 • 膜效率高 • 溶质转运好 • 超滤好 • 膜效率较低 • 溶质转运较慢 • 超滤好 • 膜效率很低 • 溶质转运慢 • 没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率 • 超滤非常好
不同人群的体表面积
• 美国PD人群1.85m2 • 中国PD人群1.6m2
初始透析处方
• 根据病人BAS RRF及生活习惯经验性制定处
方
– 在标准PET前开始实施 – 根据RRF逐步增加透析剂量或直接给予最大剂 量 – 除BSA大于2.0和/或RRF完全丧失外，2Lx4适用 于大多数亚洲人；2L×3/d?
型和残肾功能情况而定。大体型患者（BSA > 1.65m2），若残肾功能> 2ml/min,可给 予6升/天，否则给予> 8升/天。小体型患 者（BSA小于1.65m2 ），若残肾功能> 2ml/min，给予4升/天，否则给予> 6升/天
处方调整
• 一个月后，进行首次腹膜平衡试验（PET）
及透析充分性评估（KT/V和Ccr），这两项 测定是透析方案调整的重要参考指标。
于克洲 山东省立医院肾内科
常规腹膜透析治疗方案 及处方调整 治疗方案简单！ 灵活调整处方！
方案简单--The Hong Kong Data
With a usual prescription of 3×2liters,patients survival was excellent
腹膜透析常规透析方式
• 间歇性腹膜透析（IPD） • 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） • 持续循环式腹膜透析（CCPD）
腹膜透析的基本方式
IPD
IPD Intermittent Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式
CAPD
CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis
处方选择依据
• 腹膜转运功能 • 患者回归社会程度 • 患者的生活规律 • 病情需要（疝、视力障碍） • 年龄 • 经济条件 • 透析中心设备
我国常用的透析方式
• IPD
– 植管后两周内 – 残余肾功能好，尚不需持续透析 – CAPD过程出现钠水潴留（限盐限水；增加超滤） – 有疝（外科手术）或漏液（HD,1月多数痊愈） – 高转运超滤差的患者
什么是PET?
• PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平
衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的基础上
– 透析液与血浆中溶质浓度的比值（D/P)如肌酐、 尿素、钾离子：随着血液中肌酐顺着浓度梯度 弥散入腹腔内，透析液中肌酐浓度逐渐增加 – 留腹期间腹透液中葡萄糖的浓度随着腹膜对葡 萄糖的吸收而降低 – 引流量和溶质转运率负相关
• CAPD：最常用的维持透析方式 • APD：经济条件许可应推荐 • DAPD：重要透析方式？
最佳PD处方制定的依据
• 使总体溶质清除率、血压和血容量控制达
到最佳，必须了解：
– 残余肾功能（尿量）
– 尿量+超滤量≥1000ml/d
– 体型、体表面积或体重 – 腹膜转运特性 – 生活方式因素（生活习惯；盐、水摄入多少） – 主要需清除的物质 – 每次最大的输入量
腹膜平衡试验
• 高转运 病人适用于用短时间留腹---行DAPD或APD白
• •
天干腹（腹透机） 低转运 病人适用于长时间，高容量存留---行CAPD 每次2.5-3L透析液留腹，夜间交换或不交换 平均转运的病人可行CAPD或APD
• 残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显
处方调整
• 首个腹透剂量处方的制定应根据患者的体
• • •
谢 谢！
腹膜平衡试验
Solutes from the circulation to dialysis solutions
Solutes from dialysis solutions to the circulation
溶质从血液转运到透析液中
葡萄糖从透析液转运到血液中
腹膜转运功能一览表
患者比例％ 膜的类型 4h时肌酐腹透液血清比 (D/P) 高转运 10% 高平均 53% 低平均 0.65－0.81 0.82－1.03 转运特性
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
持续循环式PD（CCPD）
• 剂量同CAPD，用透析机夜间透析 • 1次/ 3h，共3次 • 白天15h保留2L
– 优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸 少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白 天工作，方便调节透析方案个体化 – 用途：维持性长期透析
透析目标
• 通过替代肾脏的部分功能减轻肾衰时机
定期进行充分性评估
• 1个月及6个月 • 4个月
测KT/V、PET、RRF 测KT/V、RRF
制定和调整处方的程序
– AIM • A（Assess）评估透析充分性的参数 • I（Individualize）根据BAS、RRF、PET制 定个体化方案 • M（Monitor）监控随访，定期复查 调整处 方
• 需要针对不同的患者，选用合适浓度的腹透液，
配以合适的透析处方
何谓“充分的”治疗---干体重
• 干体重：患者无水肿、无组织间隙及血管内水分
• • • • •
潴留状态下，液体平衡是的净体重 用途：用于患者超滤量的制定 临床定义为：HD患者在透析过程中不出现症状及 低血压所能耐受的最低体重 影响因素：液体的分布、超滤率、营养状态、心 功能、体位等 目前无公认干体重评估标准 PD病人更应重视干体重评估
• • • • • • • • •
液体平衡佳；达干体重；尿量+超滤量≥1000ml/d 血压控制良好 保护残存肾功能 营养良好 维持钙磷平衡；预防、治疗肾性骨病
PTH:150~300pg/ml
维持酸碱平衡（CO2-CP＞16mmol/L） 纠正贫血；Hb:110~120g/L 清楚足够的尿毒症毒素：没有尿毒症相关症状 饮食好、睡眠好、身心安泰
持续性不卧床腹膜透析（CAPD）
• 24h透析交换3-5次，每次2-3L，白天交换3
次（在中国目前每次只能2L;1/1.5L?） • 夜间一次至翌日，不间断
– 优点：平稳，符合人体生理，清除效能好，可 作为持久性肾替代治疗方式之一。 – PD/HD病人：3年/5年生存率相同；山东省立医 院肾内科MPD病人5年生存率48%
体相关症状；提高病人生活质量
– 清除积聚在血液中的尿毒症毒素 • 水分（尿量+每日超滤量≥1000ml） • 电解质(饮食差时，注意低钾血症) • 尿素、肌酐、磷、甲状旁腺激素等 • 氢离子 – 预防短期、长期并发症（糖尿病：GFR15ml/min） – 使患者并发症发生率及死亡率最低化
何谓“充分的”治疗
腹膜透析的基本方式
CCPD
CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式
DAPD
DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis
间歇性腹膜透析（IPD）
• 每次透析8-10周期，每周透析4-6(?)日
– 优点：设备简单、手工操作、清除水及小分子 物质佳，可卧床透析 – 缺点：清除中分子毒物有限 – 用途：CAPD起始2周内，急性水钠潴留，ARF
处方调整
• 透析充分性的评定应达以下标准
– 毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合 症等。 – 水分蓄积症状：无高血压、心力衰竭、浮肿等 – 营养状况：血清白蛋白> 35g/L、SGA正常、无明显贫 血、饮食蛋白摄入等 – 酸碱、电解质平衡：无酸中毒和电解质紊乱 – 钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/l2， IPTH150-200pg/ml范围内 – 总KT/V推荐在1.5-1.7/周以上，总Ccr在4050L/wk/1.73m2以上
处方调整
• 对于达到充分性标准者，维持原透析方案，6(?)月后重
• • •
复评估上述指标 对于透析充分性未达目标者，增加透析剂量，一月后再 复查以检验是否达到目标 患者出现水负荷过多，可以通过PET结果给予处方调整 如患者为高转运者，应尽量避免腹透液的长时间留腹， 或通过使用高渗透析液（2.5％，4.25％葡萄糖腹透液） 及7.5％葡聚糖透析液增加超滤量，或通过减少留腹时间、 增加交换次数而增加超滤量 对于水负荷过多的患者应根据其钠和水分潴留的具体情 况结合腹膜平衡试验结果，决定是增加留腹时间还是增 加交换次数 有尿量的患者（>100ml/d),可以通过口服利尿剂增加尿 量以清除水分 尽量达到：尿量+超滤量≥1000ml/d
腹膜功能评估方法
• 研究中应用的参数
– 溶质转运面积系数（MTAC) – 弥散转运系数（KBD）
• 临床常用的参数
– 腹膜平衡试验
• 透析液肌酐浓度/血浆肌酐D/P,葡萄糖浓度透析液/血浆，超滤量
– 腹膜清除滤：D/P×超滤量ml/时间min – 留腹2小时的腹透液钠浓度/血浆钠浓度（D/P) – 腹膜平衡试验、清除率及钠浓度透析液/血浆可以受到引流腹透液 后残留在腹腔内透析液的量的影响
灵活调整处方
能否：尿量+超滤量≥1200ml/d？ 能否：干体重？血容量平衡？ 是否：透析充分性？腹膜转运特性？ 随访检查：Hp;Hb;Alb; Ca;P;PTH; SF;CRP; GLU;BUN;Cr等 是否：血压<140/90mmHg（药物）？体重？水肿？ 适当体力活动？心理健康？饮食？睡眠？ 生活习惯：盐、水摄入？蛋白质？热量？
31%
0.50－0.64
6%
低转运
0.34－0.49
• 膜效率很高 • 溶质转运快 • 葡萄糖吸收入血快 • 较难达到超滤目标 • 膜效率高 • 溶质转运好 • 超滤好 • 膜效率较低 • 溶质转运较慢 • 超滤好 • 膜效率很低 • 溶质转运慢 • 没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率 • 超滤非常好
不同人群的体表面积
• 美国PD人群1.85m2 • 中国PD人群1.6m2
初始透析处方
• 根据病人BAS RRF及生活习惯经验性制定处
方
– 在标准PET前开始实施 – 根据RRF逐步增加透析剂量或直接给予最大剂 量 – 除BSA大于2.0和/或RRF完全丧失外，2Lx4适用 于大多数亚洲人；2L×3/d?
型和残肾功能情况而定。大体型患者（BSA > 1.65m2），若残肾功能> 2ml/min,可给 予6升/天，否则给予> 8升/天。小体型患 者（BSA小于1.65m2 ），若残肾功能> 2ml/min，给予4升/天，否则给予> 6升/天
处方调整
• 一个月后，进行首次腹膜平衡试验（PET）
及透析充分性评估（KT/V和Ccr），这两项 测定是透析方案调整的重要参考指标。