透析处方的调整

血液透析处方确定及调整(一)首次透析患者(诱导透析期)1.透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决定透析治疗分区及血液透析机安排。

2.确定抗凝方案（1)普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，间歇性静脉注射或持续性静脉输注(常用)；血液透析结束前30~60min停止追加。

应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

（2)低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60~80IU/kg，推荐在治疗前20~30min静脉注射，无需追加剂量。

（3)局部枸橼酸抗凝：适用于活动性出血或高危出血风险的患者，枸橼酸浓度为4%~46.7%，以临床常用的4%枸橼酸钠为例。

在使用无钙透析液或置换液时4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25~0.35mmol/L；在静脉端给予氯化钙生理盐水(10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中)40ml/h或10%葡萄糖酸钙25~30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0~1.35mmol/L；直至血液透析治疗结束。

也可采用枸橼酸透析液实施。

重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需考虑患者实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠(或枸橼酸透析液)和钙剂的输入速度。

治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙(TCa/iCa)＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。

（4)阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生HIT的患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg.min)，或2μg/(kg.min)持续滤器前给药。

应依据患者血浆APTT的监测，调整剂量。

腹透透析充分性与处方调整引言腹透透析是一种用于治疗慢性肾脏疾病的替代性治疗方法。

腹腔内引流透析液，通过腹膜进行物质交换。

腹透透析充分性是评价透析效果的重要指标，与患者的生活质量和存活率密切相关。

处方调整是腹透透析充分性不达标时的常见处理方案。

本文将介绍腹透透析充分性的评估方法以及处方调整的原则和方法。

腹透透析充分性的评估方法D/P CR和D/P BUND/P CR（Dialysate-to-Plasma creatinine ratio）和D/P BUN（Dialysate-to-Plasma urea nitrogen ratio）是评估腹透透析充分性常用的指标。

D/P CR是透析液中肌酐浓度与血浆中肌酐浓度的比值，D/P BUN是透析液中尿素氮浓度与血浆中尿素氮浓度的比值。

一般来说，D/P CR值越高，表示透析液中有更多的废物物质被清除，腹透透析充分性越好。

小于4小时透析液腹膜内滞留率透析液腹膜内滞留率是评估腹透透析充分性的另一个重要指标。

通常情况下，如果透析液在腹膜内滞留时间小于4小时，说明腹透透析充分性较好，废物物质被有效清除。

腹透透析充分性不达标的原因腹透透析充分性不达标可能有多种原因。

首先，透析液的配制和管理不当可能导致充分性不佳。

透析液的浓度、流量和温度等因素都可能直接影响到透析效果。

其次，腹膜通透性的变化也会影响透析充分性。

患者的腹膜通透性可能会随时间推移而发生变化，从而导致透析效果下降。

此外，患者的体质和透析器的选择也可能影响腹透透析充分性。

处方调整的原则和方法当腹透透析充分性不达标时，需要进行处方调整来提高透析效果。

调整的原则是根据患者的具体情况进行个体化的治疗。

以下是一些常用的处方调整方法：调整透析液浓度透析液的浓度是影响透析效果的重要因素之一。

根据患者的肾功能情况和透析液的成分，可以适当调整透析液的浓度。

增加透析液中废物物质的浓度可以提高透析效果。

调整透析液流量和温度透析液流量和温度也可以影响透析效果。

急性血液透析处方
主讲人：
一，急性血液透析时间长；进行4小时，血流速度350毫升|小时，透析器，透血液透析处方，对所有患者都是不尽相同的，需行急性透析的患者情况变化很大，所以应相应地改变透析处方。

析膜的选择，透析器kut的选择，透析器效率
透析液组成；碱；碳酸氢钠25mg/min，钠145ml/l, 钾3.5 ml/l 葡萄糖200mg/dl,磷，无，透析液流速500ml/min,透析液温度35-36度液体清除，使用超滤控制装置。

二、决定透析的时间和血流速度
1、最初的透析应减少透析量
2、透析治疗的频率，剂量及透析充分性
3、透析器的选择、
4、透析液的选择
5、透析液的流速
6、透析液的温度
2014.19。

血液透析时机和处方调整个体化的充分透析治疗处方和优质服务是改善尿毒症患者的预后、生活质量、生活能力和医疗资源合理应用的关键因素。

【开始透析】1.首次见到透析患者（诱导透析期患者）时首先要明确的是：此患者是否适合做血液净化治疗？患者是否可以采用其他的透析方式（各种血液净化技术或腹膜透析）、直接肾移植或继续保守治疗中获得最大益处？2.如果选择血透治疗，主治医师应严格掌握血透治疗的适应证和禁忌证。

主治医师对患者的全部医疗行为负有责任。

从患者接诊、透析处方确定、常规透析治疗过程中并发症处理及随访、复诊等都由同一个主治医生负责，医患一一对应。

住院医师应及时汇报处方方案，并得到认可后方可下医嘱；住院医生应主动请主治医师鉴字。

除抢救患者外，护士必须根据书面医嘱执行，透析患者具体方案应根据每个患者的实际情况制订个体化的透析处方或治疗方案。

对长期透析患者应在制订透析处方时考虑到对中分子物质的清除，有条件地选用高通量透析器，定期进行血液滤过或血液透析滤过，必要时选择血液灌流。

中心主任负责对主治医生的医疗行为进行指导、监督和管理。

所有医疗行为必须按分级管理，下级服从上级，签名为据。

3.以下情况应列为相对禁忌证或需要主任医师决定是否进行透析治疗：①严重休克患者；②脑溢血患者，尤其是急性期内伴有高血压患者，或有颅内压增高患者；③有消化道、呼吸道出血患者；④不能合作患者，包括精神病，老年人、婴幼儿患者；⑤严重多脏器衰竭患者；⑥晚期恶性肿瘤患者；⑦严重肝病患者；⑧出血性疾病患者；⑨急性心肌梗死患者；⑩高热或重度感染患者。

4.决定透析时机应基于尿毒症症状、体征、蛋白代谢消耗情况、电介质平衡情况和容量负荷等，过早透析不利于残余肾功能的保留，大大增加患者的经济、身体和精神等方面的负担。

应以患者临床表现和实验室检查进行综合判断。

对于慢性肾脏病4期以上，即eGFR<30ml/（min·1.73m2）的患者应开始宣传教育，让患者及家属知晓肾衰竭的后果及可以选择的治疗方式。

`血液透析标准化操作规程（Hemodialysis Standard Operating Procedure，SOP）首都医科大学宣武医院肾内科贾强一、定义及概述血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。

二、患者血液透析治疗前准备（一）加强专科随访1、CKD4期（估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/min/）患者均应转至肾脏专科随访。

;2、建议每3个月评估一次eGFR。

3、积极处理并发症和合并症。

（1）贫血：建议外周血Hb＜100g/L 开始促红细胞生成素治疗。

（2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D等治疗，建议维持血钙、血磷、血iPTH 70-110pg/ml。

（3）血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。

（4）其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。

（二）加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。

1、教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。

】2、当eGFR＜20ml/min/ m2或预计6个月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。

（三）对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式1、系统病史询问及体格检查。

2、进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。

3、在全面评估基础上，制定患者病历档案。

（四）择期建立血管通路1、对于eGFR＜30ml/min/患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。

2、血管通路应于透析前合适的时机建立（具体见血管通路章）。

!3、对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。

4、建立血管通路。

5、定期随访、评估及维护保养血管通路。

（五）患者eGFR＜15ml/min/时，应更密切随访。

1、建议每2-4周进行一次全面评估。