4水盐代谢障碍和酸碱平衡紊乱毒

临床酸碱失衡类型及呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒等疾病特征、动脉血气特点、病因、紧急处理方案和要点总结生理状态下，动脉血液PH值保持在7.35—7.45，是保证细胞进行正常代谢和功能活动基本条件。

在病理情况下，酸碱负荷过度或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性破坏，称为酸碱平衡紊乱，即酸碱失衡。

常见酸碱失衡类型酸碱平衡紊乱可分为单纯型酸碱平衡紊乱和混合型酸碱平衡紊乱。

单纯型酸碱平衡紊乱分为代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒等4种类型。

混合型酸碱平衡紊乱是两种或两种以上原发性酸碱平衡紊乱并。

两种原发性酸碱平衡紊乱并存为双重性酸碱失衡，3种原发性酸碱平衡紊乱并存为三重性酸碱失衡。

当发生代谢性酸碱平衡紊乱时，呼吸频率发生代偿性迅速变化，在数小时内达到新的稳态。

当发生持续呼吸性酸碱平衡紊乱时，继发的代偿反应发展速度较为缓慢，HCO3-浓度达到新的稳态水平需要2—5天。

当代偿反应超过代偿范围时常诊断出混合的酸碱平衡紊乱。

酸碱失衡对症处理方案呼吸性酸中毒特征：血浆H2CO3（CO2）原发性增多动脉血气特点：急性呼吸性酸中毒时，pH明显下降，PaCO2升高，血HCO3-可正常；慢性呼吸性中毒时，血 pH 下降不明显，PaCO2增高，HCO3-增加。

常见病因(1) 呼吸中枢抑制: 颅脑损伤、脑血管意外等造成呼吸功能减弱。

(2) 胸廓及肺部疾病或损伤: 肺挫伤，血气胸、慢性阻塞性肺部疾病等导致肺泡通气功能减弱。

(3) 呼吸道吸入性损伤: 由于通气不良, 气体交换量降低。

(4) 其他原因: 呼吸机使用不当，严重创伤与休克，ARDS，全麻过深等。

处理方案(1) 吸痰等，改善通气，排出过多CO2，必要时应用呼吸机支持。

慢性呼酸以治疗原发病为主, 保持呼吸道通畅，改善通气，解除 CO2潴留。

具体措施方法包括抗感染治疗、祛痰、平喘、机械通气、营养支持、康复锻炼等。

(2)因呼吸机使用不当而发生酸中毒，调整呼吸机频率、压力和容量等指标。

第五章：水盐代谢障碍与酸碱平衡紊乱一水和电解质正常代谢1、体液水：含量：(占体重60-70%)分布：(细胞内40%、外液20%(血浆5%)来源：饮水、食物、代谢去路：代谢、出汗、排尿、呼吸等生理功能：调节体温、润滑、促进代谢、构成器官组织的坚实度。

一、水和电解质正常代谢--水和电解质代谢的调节：(1)ADH的调节：肾远曲小管和集合管重吸收水。

(2)醛固酮的调节：肾小管重吸收钠。

二、水肿概念：过多的液体在组织间隙或体腔中积聚。

组织液在体腔内蓄积过多称为积水。

组织液在皮下组织内蓄积增多称浮肿。

细胞内液增多称为“细胞水肿”。

三、水肿分类（1）按原因：心性、肝性、肾性、炎性水肿、淤血性、淋巴性（2）按部位：皮下水肿、喉头水肿、肺水肿脑水肿（3）按范围：局部性水肿、全身性水肿漏出液：蛋白质密度1.012Kg/L以下，液体淡黄色透明。

渗出液：蛋白质密度1.020Kg/L以上，液体浑浊，混有絮状物(炎性渗出液)。

四、水肿的发生原因和机理1.影响组织液生成回流的基本因素毛细血管内压、血浆胶体渗透压、组织胶体渗透压、组织静水压、淋巴回流(一)血管内外液体交换失衡--组织液生成多于回流1.毛细血管内压增高：如淤血2.血浆胶体渗透压降低：如营养不良、肝病、肾病3.血管壁通透性增加：缺氧、炎症等4.组织渗透压升高5.淋巴回流受阻(二)体内外液体交换失平衡:钠水潴留1.肾小球滤过率降低：(1)广泛的肾小球病变：肾炎(2)有效循环血量减少：心衰2.肾小管重吸收水钠增多：抗利尿激素(ADH)、醛固酮分泌增多：心衰，肝硬变五、常见水肿类型及机理(一)、心性水肿:心机能不全左心衰竭—肺水肿右心衰竭—全身性水肿病变：身体下垂部和皮下疏松结缔组织丰富部位明显(二)、肾性水肿--肾脏疾病①血浆胶体渗透压降低②肾小球滤过率下降病变：眼睑、阴囊、腹部皮下等组织疏松部位明显水肿。

抗利尿激素:抗利尿激素(ADH)又称精氨酸加压素(AVP)，是由9个氨基酸残基组成的小肽，由在脑视上核和室旁核的神经元所合成，经下丘脑-垂体束被运送到神经垂体而释放。

第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱【学习要求】♦掌握酸碱平衡紊乱的概念。

♦掌握反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义。

♦掌握四型单纯性酸碱中毒的概念、原因、机制以及对机体的主要影响。

♦熟悉四种单纯性酸碱中毒的代偿调节。

♦熟悉混合性酸碱平衡紊乱的类型及其原因和特点。

♦了解体液酸碱物质的来源.。

♦了解各型酸碱中毒的防治原则。

♦了解酸碱图。

【复习题】一、选择题A型题1．机体的正常代谢必须处于A．弱酸性的体液环境中B．弱碱性的体液环境中C．较强的酸性体液环境中D．较强的碱性体液环境中E．中性的体液环境中2．正常体液中的H＋主要来自A．食物中摄入的H＋B．碳酸释出的H＋C．硫酸释出的H＋D．脂肪代谢产生的H＋E．糖酵解过程中生成的H＋3．碱性物的来源有A．氨基酸脱氨基产生的氨B．肾小管细胞分泌的氨C．蔬菜中含有的有机酸盐D．水果中含有的有机酸盐E．以上都是4．机体在代谢过程中产生最多的酸性物质是A．碳酸B．硫酸C．乳酸D．三羧酸E．乙酰乙酸5．血液中缓冲固定酸最强的缓冲对是A．Pr－／HPrＢ. Hb－／HHbＣ. HCO3¯/H2CO3Ｄ. HbO2－／HHbO2Ｅ. HPO42-／H2PO4-6．血液中挥发酸的缓冲主要靠A. 血浆HCO3ˉB. 红细胞HCO3ˉC. HbO2及HbＤ. 磷酸盐E. 血浆蛋白8．血液pH 值主要取决于血浆中A. [Prˉ]/[HPr¯]B. [HCO3¯]/[H2CO3]C. [Hb¯]/[HHb]D. [HbO2¯]/[HHbCO2]E. [HPO42¯]/[H2PO4¯]9．能直接反映血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和的指标是A. PaCO2B. 实际碳酸氢盐（AB）C. 标准碳酸氢盐（SB）D. 缓冲碱（BB）E. 碱剩余（BE）10．标准碳酸氢盐小于实际碳酸氢盐（SB＜AB）可能有A. 代谢性酸中毒B. 呼吸性酸中毒C. 呼吸性碱中毒D. 混合性碱中毒E. 高阴离子间隙代谢性酸中毒11．阴离子间隙增高时反映体内发生了A 正常血氯性代谢性酸中毒B 高血氯性代谢性酸中毒C 低血氯性呼吸性酸中毒D 正常血氯性呼吸性酸中毒E 高血氯性呼吸性酸中毒14．急性代谢性酸中毒机体最主要的代偿方式是A. 细胞外液缓冲B. 细胞内液缓冲C. 呼吸代偿D. 肾脏代偿E. 骨骼代偿15．一肾功能衰竭患者血气分析可见：pH 7.28，PaCO2 3.7kPa（28mmHg），HCO3ˉ17mmol/L，最可能的酸碱平衡紊乱类型是B. 呼吸性酸中毒C. 代谢性碱中毒D. 呼吸性碱中毒E. 以上都不是17．治疗代谢性酸中毒的首选药物是A. 乳酸钠B. 三羟基氨基甲烷C. 柠檬酸钠D. 磷酸氢二钠E. 碳酸氢钠18．下列哪一项不是呼吸性酸中毒的原因A. 呼吸中枢抑制B. 肺泡弥散障碍C. 通风不良D. 呼吸道阻塞E 胸廓病变19．下列哪一项不是引起酸中毒时心肌收缩力降低的机制A. 代谢酶活性抑制B. 低钙C. H＋竞争性地抑制钙与肌钙蛋白亚单位结合D. H＋影响钙内流E. H＋影响心肌细胞肌浆网释放钙20．急性呼吸性酸中毒的代偿调节主要靠A. 血浆蛋白缓冲系统B. 碳酸氢盐缓冲系统C. 非碳酸氢盐缓冲系统D. 磷酸盐缓冲系统E. 其它缓冲系统21．慢性呼吸性酸中毒的代偿调节主要靠A 呼吸代偿B. 心脏代偿C. 血液系统代偿D. 肾脏代偿E. 骨骼代偿22．某溺水窒息患者，经抢救后血气分析结果为：pH 7.18，PaCO2 9.9 kPa （75mmHg），HCO3ˉ28mmol/L，最可能的酸碱平衡紊乱类型是A. 代谢性酸中毒B. 急性呼吸性酸中毒C. 慢性呼吸性酸中毒D. 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒E. 代谢性碱中毒23．某肺心病患者，因感冒肺部感染而住院，血气分析为：pH 7.32，PaCO2 9.4 kPa （71mmHg），HCO3ˉ37mmol/L，最可能的酸碱平衡紊乱类型是B. 急性呼吸性酸中毒C. 慢性呼吸性酸中毒D. 混合性酸中毒E. 代谢性碱中毒26．下列哪一项不是代谢性碱中毒的原因A. 严重腹泻B. 剧烈呕吐C. 应用利尿剂（速尿，噻嗪类）D. 盐皮质激素过多E. 低钾血症27．某幽门梗阻患者发生反复呕吐，血气分析结果为：pH 7.5，PaCO2 6.6 kPa （50mmHg），HCO3ˉ36mmol/L，最可能的酸碱平衡紊乱类型是A. 代谢性酸中毒B. 代谢性碱中毒C. 呼吸性酸中毒D. 呼吸性碱中毒E. 混合性碱中毒30．下列哪一项不是呼吸性碱中毒的原因A. 吸入气中氧分压过低B. 癔病C. 发热D. 长期处在密闭小室内E. 脑外伤刺激呼吸中枢32．碱中毒时出现手足搐搦的重要原因是A. 血清K+降低B. 血清Cl-降低C. 血清Ca2+降低D. 血清Na+降低E. 血清Mg2+降低35．休克引起代谢性酸中毒时，机体可出现A．细胞内K+释出，肾内H+-Na+交换降低B．细胞内K+释出，肾内H+-Na+交换升高C．细胞外K+内移，肾内H+-Na+交换升高D．细胞外K+内移，肾内H+-Na+交换降低E．细胞外K+内移，肾内K+-Na+交换升高B题型血浆HCO3 －血浆H+细胞内H+尿液H+A．↓↑↑↑B．↓↑↓↓C．↑↓↓↓D．↑↓↑↑E．↓↑↑↓12．高血钾症引起酸碱平衡紊乱的特点是13．低血钾症引起酸碱平衡紊乱的特点是X型题1．下列那些属于非挥发性酸A. 硫酸B. 碳酸C. 磷酸D. β-羟丁酸2．下列哪些属于碱性物质A. 草酸盐B. 柠檬酸盐C. NH3D. NH4＋3．AG增高型代谢性酸中毒的病因可见于A. 肾小管酸中毒B. 糖尿病C. 缺氧D. 呕吐4．AG正常型的代谢性酸中毒的病因可见于A. 肾小管酸中毒B. 剧烈呕吐C. 严重腹泻D. 休克5．能反映酸碱平衡代谢因素的指标有A. pHB. PaCO2C. BBD. SB6．盐水抵抗性碱中毒主要见于A . 呕吐B. Cushing综合症C. 利尿剂D. 严重低钾7．剧烈呕吐引起代谢性碱中毒的原因是由于A. 胃液中丢失大量的H+B. 胃液中丢失大量的K+C. 胃液中丢失大量的Cl－D. 胃液中丢失大量的细胞外液8．盐水反应性碱中毒主要见于A. 严重腹泻B. 剧烈呕吐C. 原发性醛固酮增多症D. 应用利尿剂二、名词解释1. volatile acid2. fixed acid3. anion gap4 base excess5. metabolic acidosis6. respiratory acidosis7. metabolic alkalosis8 respiratory alkalosis9. saline-responsive alkalosis10. saline-resistant alkalosis11. contraction alkalosis12. double acid-base disorders三、填空题1．在疾病状态下，SB与AB可以不相等，AB＞SB见于或代偿后的；AB＜SB见于或代偿后的。

病例一患者,男性,40岁,呕吐、腹泻,伴发热、口渴、尿少,4天入院。

体格检查:体温38、2℃(偏高),血压110/80mmHg,汗少,皮肤黏膜干燥。

实验室检查:血Na+155mmol/L(偏高),血浆渗透压320 mmol/L(偏高),尿比重＞1、020(N:1、001-1、035),其余化验检查基本正常。

立即给予静脉滴注5％葡萄糖溶液2500 ml /天与抗生素等。

2天后,除体温、尿量恢复正常与口不渴外,反而出现眼窝凹陷,皮肤弹性明显降低(低渗性脱水得临床表现),头晕(脑血供不足),厌食,肌肉软弱无力,肠鸣音减弱,腹壁反射消失(低钾血症得临床表现),浅表静脉萎陷(低血容量),脉搏110次/分(偏高),血压72/50mmHg(下降),血Na+ 120 mmol/L(偏低),血浆渗透压255mmol/L(明显下降),血K+ 3、0 mmol/L(偏低),尿比重＜1、01(N:1、001-1、035), 尿钠8 mmol/L(N:20-40mmol/L)(明显偏低)。

注:钠离子浓度得正常范围:135~150 mmol/L血钾正常浓度:3、5~5、5 mmol/L人体血浆渗透压正常范围:290~310 mmol/L脉搏正常范围:60～100次/分思考题:一、患者在治疗前与治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？治疗前:呕吐,腹泻导致等渗或含钠量低得消化液丢失,发热,体温偏高,通过皮肤、呼吸道黏膜丢失水分增多,口渴,皮肤粘膜干燥等说明患者机体缺水,实验室检查发现患者血清钠离子浓度为155mmol/l>150mmol/l,且血浆渗透压=320mmol/l>310mmol/l,因而为高渗性脱水。

治疗后:(1)血清钠离子浓度=120mmol/l<135mmol/l,且血浆渗透压=255mmol/l<290mmol/l。

且从患者得体征:眼窝凹陷,皮肤弹性明显降低,无口渴感(这就是因为此时血浆渗透压降低,机体虽缺水却不思饮,难以自觉口服补充液体)等特征且有血压明显得降低等综合判断此时患者为低渗性脱水。

《病理生理学》1 是指在多种疾病过程中出现的共同的功能、代谢和形态结构的病理变化。

2、: 是指在一定病凶的损害作用下，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。

3 凡是能引起致疾病发生的体内外因素都称为致病因素，简称为病因。

4、): 是指失水多于失钠，血Na+浓度>150mmol/ L，血浆渗透压>310mmol/ L 的脱水。

5、代: 是指以血浆HCO 浓度原发性升高和pH 呈上升趋势为特征的酸碱平衡紊乱。

三、简答题: 1、。

在疾病发生发展过程中体内出现的一系列变化，并不都是原始病冈直接作用的结果，而是由于机体的自稳调节紊乱出现的连锁反应。

在原始病因作用下，机体发生某些变化，前者为因，后者为果; 而这些变化又作为新的发病学原因，引起新的变化，如此因果不断交替、相互转化，推动疾病的发生与发展。

例如，车祸时机械力造成机体损伤和失血，此时机械力是原始病冈，创伤和失血是结果。

但失血又可作为新的发病学原因，引起心输出量的降低，心输}H量降低又与血压下降、组织灌注量不足等变化互为凶果，不断循环交替，推动疾病不断发展。

疾病就是遵循着这种因果交替的规律不断发展的。

在因果交替规律的推动下，疾病可有两个发展方向: ①良性循环: 即通过机体对原始病因及发病学原因的代偿反应和适当治疗，病情不断减轻，趋向好转，最后恢复健康。

例如，机体通过交感肾上腺系统的兴奋引起心率加快，心肌收缩力增强以及血管收缩，使心输出量增加，血压得到维持，加上清创、输血和输液等治疗，使病情稳定，最后恢复健康; ②恶性循环:即机体的损伤不断加重，病情进行性恶化。

例如，由于失血过多或长时间组织细胞缺氧。

可使微循环淤血缺氧，但回心血量进一步降低，动脉血压下降，发生失血性休克，甚至导致死亡。

2 低渗性脱水时，由于细胞外液低渗，尿量不减，也不主动饮水，同时细胞外液向渗透压相对高的细胞内转移。

因此，细胞内液并末丢失，主要是细胞外液减少，血容量减少明显，易出现外周循环衰竭症状。

病例一患者，男性，40岁，呕吐、腹泻，伴发热、口渴、尿少，4天入院。

体格检查：体温38.2℃（偏高），血压110/80mmHg，汗少，皮肤黏膜干燥。

实验室检查：血Na+155mmol/L（偏高），血浆渗透压320 mmol/L（偏高），尿比重＞1.020(N:1.001-1.035)，其余化验检查基本正常。

立即给予静脉滴注5％葡萄糖溶液2500 ml /天和抗生素等。

2天后，除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低（低渗性脱水的临床表现），头晕（脑血供不足），厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失（低钾血症的临床表现），浅表静脉萎陷（低血容量），脉搏110次/分（偏高），血压72/50mmHg（下降），血Na+ 120 mmol/L（偏低），血浆渗透压255mmol/L（明显下降），血K+ 3.0 mmol/L（偏低），尿比重＜1.01（N:1.001-1.035)，尿钠8 mmol/L(N：20-40mmol/L)（明显偏低）。

注：钠离子浓度的正常范围：135~150 mmol/L血钾正常浓度：3.5~5.5 mmol/L人体血浆渗透压正常范围：290~310 mmol/L脉搏正常范围：60～100次/分思考题：一、患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？治疗前：呕吐，腹泻导致等渗或含钠量低的消化液丢失，发热，体温偏高，通过皮肤、呼吸道黏膜丢失水分增多，口渴，皮肤粘膜干燥等说明患者机体缺水，实验室检查发现患者血清钠离子浓度为155mmol/l>150mmol/l,且血浆渗透压=320mmol/l>310mmol/l，因而为高渗性脱水。

治疗后：（1）血清钠离子浓度=120mmol/l<135mmol/l,且血浆渗透压=255mmol/l<290mmol/l。

且从患者的体征：眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无口渴感（这是因为此时血浆渗透压降低，机体虽缺水却不思饮，难以自觉口服补充液体）等特征且有血压明显的降低等综合判断此时患者为低渗性脱水。