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`第三章病例分析——结核病一、概述1.概念结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。
痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。
人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。
其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。
三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。
2.结核病分型Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。
多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。
Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。
本型肺结核发生于免疫力极度低下者。
Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。
好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。
Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。
V型：其他肺外结核二、诊断要点1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。
2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
3.体征：病灶以渗出型病变为主的肺实变且围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。
继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。
空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。
慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。
支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。
4.实验室和辅助检查1）病原学检查①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断②痰培养具有较高的敏感性和特异性③结核菌抗原和抗体检测2）影像学检查① X线胸片文档Word`原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。
2020年肺结核防控知识考试试题1. 在我国传染病疫情网络报告中，()报告发病和报告死亡数位居甲、乙类传染病前列。
[单选题] *A.肺结核(正确答案)B.细菌性痢疾C.手足口病D.流行性感冒2. 诊断耐药结核病以及指导结核病治疗有效手段是（）） [单选题] *A.直接痰涂片检查B.姜一尼氏染色法C.药物敏感性实验(正确答案)D.结核分枝杆菌培养实验3. （）均为肺结核患者治疗管理对象，其中涂阳肺结核患者是重点管理对象 [单选题] *A.非活动性肺结核B.活动性肺结核(正确答案)C.痰涂阴者D.未痰检者4. 涂阳患者和含有栗粒、空洞的新涂阳患者应采用()的治疗管理方式 [单选题] *A.全程督导化疗(正确答案)B.强化督导化疗C.全程管理D.自服药5. 世界防治结核病日是（） [单选题] *A.3月24日(正确答案)B.4月25日C.5月31日D.10月8日6. 成功治疗的关键是（）。
[单选题] *A、间断治疗B、规律治疗(正确答案)C、随意治疗D、自服药治疗7. 有结核病主要症状者最好到（）就诊。
[单选题] *A、中医诊所B、综合医院C、结核病防治机构(正确答案)D、儿童医院8. 抗结核治疗必须遵守的原则是（）。
[单选题] *A.早期、联合B、早期、联合、适量、规律C、早期、联合、适量、全程D、早期、联合、适量、规律、全程(正确答案)9. 卡介苗接种的主要对象（）。
[单选题] *A、学生B、肺结核病人C、新生儿(正确答案)D、所有人群10. 传染肺结核的主要途径是（）。
[单选题] *A、输血B、共用碗筷C、握手D、空气传播(正确答案)11. 在《中华人民共和国传染性防治法》中，肺结核病被列为（）类传染病 [单选题] *A、甲类B、乙类(正确答案)C、丙类D、未被列入法定传染病12. 肺结核病人最常见的症状是（）。
[单选题] *A、咳嗽、咯痰(正确答案)B.低热C.打喷嚏D.多关节肿痛13. 凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于()小时内进行网络报告。
临床研究血行播散性肺结核合并颅内结核的临床特点邵红霞1，2，3，吴涓涓4，于洪志1，2，3，吴琦3，5，武俊平1，2△摘要：目的 分析血行播散性肺结核合并颅内结核的临床特点，以提高临床医生的诊断意识。
方法 选取341例血行播散性肺结核患者，其中83例合并颅内结核。
收集并分析患者的性别、年龄、既往史、临床表现；痰抗酸杆菌涂片、痰结核分枝杆菌培养、痰结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增技术（X-pert）；颅内压，脑脊液常规、生化，脑脊液抗酸杆菌涂片、结核分枝杆菌培养、X-pert；血常规、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、白蛋白、C反应蛋白、红细胞沉降率、结核抗体、结核感染T细胞检测（T-SPOT）)；胸部CT平扫、头颅CT平扫及增强扫描、头颅MRI平扫及增强扫描检查结果。
结果 83例合并颅内结核患者的症状以发热（74例）、头痛（53例）为主，11例合并糖尿病，9例使用激素/免疫抑制剂，4例合并妊娠/分娩/流产，6例合并腹腔结核，6例合并骨关节结核，2例生殖系统结核，1例淋巴结结核，1例泌尿系统结核，1例口腔黏膜结核。
49例血钠降低（＜135 mmol/L），平均131.0（126.2，135.8）mmol/L。
44例患者的脑脊液蛋白质≥1 g/L，37例患者的脑脊液葡萄糖水平＜2.2 mmol/L，25例患者的脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）≥6 U/L。
83例患者均行胸CT检查，64例显示粟粒性结节，33例表现为单纯急性血行播散性肺结核，21例表现为单纯亚急性和慢性血行播散性肺结核，29例合并继发性肺结核。
34例患者行头颅CT检查，其中梗死灶10例，结核瘤4例，脑积水1例。
51例行头颅MRI检查，其中脑基底部脑膜强化10例，脑梗死灶7例，结核瘤4例。
结论 充分评估血行播散性肺结核患者的年龄、症状、头胸部影像学、脑脊液、血钠等有助于诊断颅内结核。
关键词：结核，中枢神经系统；脑脊髓液；诊断，鉴别；血行播散性肺结核；头颅影像学中图分类号：R529.3 文献标志码：A DOI：10.11958/20231092Clinical features of hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis complicated withintracranial tuberculosisSHAO Hongxia1, 2, 3, WU Juanjuan4, YU Hongzhi1, 2, 3, WU Qi3, 5, WU Junping1, 2△1 Haihe Hospital, Tianjin University, Tianjin 300350, China;2 TCM Key Research Laboratory for Infectious DiseasePrevention for State Administration of Traditional Chinese Medicine; 3 Tianjin Institute of Respiratory Diseases; 4 Haihe Clinical College of Tianjin Medical University; 5 Tianjin Medical University General Hospital△Corresponding Author E-mail:****************Abstract: Objective To analyze the clinical characteristics of hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis complicated with intracranial tuberculosis in order to improve the diagnostic consciousness of clinicians. Methods A total of 341 patients with hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis were included in this study, and 83 cases of them were hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis complicated with intracranial tuberculosis. Clinical data of patient gender, age, past-history and symptoms were collected and analyzed. Sputum acid fast staining, sputum mycobacterium tuberculosis culture, sputum gene X-pert Mtb/RIF were performed. Intracranial pressure, cerebrospinal fluid routine and biochemistry, cerebrospinal fluid acid fast staining, mycobacterium tuberculosis culture and Xpert were performed. Blood routine, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, alkaline phosphatase, albumin, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, tuberculosis antibody, tuberculosis T cell spot test (T-SPOT) were performed. Chest CT scan, head CT scan and contrast-enhanced scan, head MRI scan and enhanced scan were performed. Results The main symptoms of 83 patients with intracranial tuberculosis were fever (74 cases) and headache (53 cases). Eleven patients were combined with diabetes mellitus, and 9 cases were treated with hormone/immunosuppressive agents. There were 4 cases combined with pregnancy/childbirth/abortion, and 6 cases with abdominal tuberculosis. Six cases were combined with osteoarticular tuberculosis, 2 cases with reproductive system tuberculosis, 1 case with lymph node tuberculosis, 1 case with urinary system tuberculosis, and 1 case with oral mucosa tuberculosis. Serum sodium was decreased (< 135 mmol/L) in 49 cases, and the mean serum sodium was 131.0 (126.2, 135.8) mmol/L. Cerebrospinal fluid (CSF) protein levels were ≥1 g/L in 44 patients, 基金项目：天津市医学重点学科（专科）建设项目（TJYXZDXK-067C）；天津市卫生健康科技项目（TJWJ2022XK035）；天津市科技计划项目（22JCYBJC00730）；天津市津门医学英才项目（TJSJMYXYC-D2-012） 作者单位：1天津大学海河医院（邮编300350）；2国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室；3天津市呼吸疾病研究所；4天津医科大学海河临床学院；5天津医科大学总医院 作者简介：邵红霞（1983），女，主任医师，主要从事感染相关方面研究。
结核病防治知识试题单位：：得分：一、单项选择题（每题4分，共20分）1、在我国传染病疫情网络报告中，（）报告发病和报告死亡数位居甲、乙类传染病前列。
A.肺结核B.细菌性痢疾C.手足口病D.流行性感冒2、诊断耐药结核病以及指导结核病治疗有效手段是（）。
A.直接痰涂片检查B.萋---尼氏染色法C.药物敏感性实验D.结核分枝杆菌培养实验3、（）均为肺结核患者治疗管理对象，其中涂阳肺结核患者是重点管理对象。
A.非活动性肺结核B.活动性肺结核C.痰涂阴者D.未痰检者4、涂阳患者和含有栗粒、空洞的新涂阳患者应采用（）的治疗管理方式。
A.全程督导化疗B.强化督导化疗C.全程管理D.自服药5、世界防治结核病日是（）。
A.3月24日B.4月25日C.5月31日D.10月8日6、耐多药肺结核是指：药敏试验证实结核分枝杆菌同时耐（）。
A.异烟肼和链霉素B.异烟肼和乙胺丁醇C.利福平和链霉素D.异烟肼和利福平7、接种卡介苗主要预防的疾病：A．儿童浸润型肺结核B．成人肺结核C．儿童肺门淋巴结结核D．儿童结核性脑膜炎和粟粒型肺结核8、控制结核病流行的最主要措施：A．发现并治愈传染源 B. 预防用药C．接种卡介苗 D. 发现肺结核病9、初治肺结核病人治疗前查痰阳性，在治疗满几个月时应再进行查痰：A．1、2、3月各查痰一次B．2、3、4月各查痰一次C．2、5、6月各查痰一次D．2、5、8月各查痰一次10、综合医疗机构发现肺结核病人处理的办法：A．收住院治疗 B. 自行治疗C．转诊到结核病定点医院诊治D．转诊到其他非结核病专业机构治疗11、22．肺结核可疑症状的患者首次就诊时应该留几个痰标本进行痰菌检查：A．1次 B. 2次 C. 3次 D. 4次12、乡镇卫生院督导医生对正在治疗期间的活动性肺结核病人在强化期和继续期至少要对病人督导的次数为（）。
A.4次B.6次C.2次D.813、确诊肺结核病人最重要的检查项目：A．痰结核菌检查 B. 血细胞检查C．尿常规检查 D. 肝、肾功能检查14、肺结核或疑似肺结核病例诊断后，责任报告单位应于（）小时进行网络直报。
醋酸泼尼松与抗结核药物联用对血行播散性肺结核患者的疗效观察摘要]目的:观察分析醋酸泼尼松联合抗结核药物治疗对血行播散性肺结核患者的治疗效果。
方法:选取2018年1月—2019年6月间收治的血行播散性肺结核患者80例,随机分组为观察组和对照组各40例，对照组给予标准抗结核药物治疗,观察组在对照组治疗的基础上强化期给予醋酸泼尼松治疗4周，对两组患者治疗后的临床疗效进行对比。
结果: 观察组总有效率为95.0%明显高于对照组85.0%，观察组患者症状复常时间明显短于对照组，胸部影像学好转观察组92.5%明显高于对照组的80.0%。
观察组不良反应发生率为7.5%明显低于对照组的15.0%，两组差异明显。
结论:醋酸泼尼松与抗结核药物联用治疗血行播散性肺结核患者,对临床症状与影像学表现改善明显，不良反应发生率降低，疗效更为显著。
[关键词] 醋酸泼尼松；抗结核药物；联合治疗；血行播散性肺结核；疗效观察血行播散性肺结核是结核杆菌从血行播散的结果，在原发性肺结核中较为多见。
结核杆菌在短时间内大量进入血流。
大量结核菌短期内进入血循环则发生急性粟粒型结核病，而少量结核菌多次间断侵入血循环则引起亚急性或慢性血行播散性肺结核。
大多数急性血行播散性肺结核是原发结核感染后发生的[1]。
成年人多由肺或其他部位的继发性结核病灶或淋巴结内的结核杆菌侵入血管或淋巴管所引起的。
亚急性及慢性血行播散性肺结核与少量结核菌多次侵入血循环，病理改变以增殖为主[2]。
醋酸泼尼松本品具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组织胺及其它毒性物质的形成与释放。
现对醋酸泼尼松与抗结核药物联用对血行播散性肺结核患者的疗效进行分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年1月—2019年6月间收治的血行播散性肺结核患者80例,随机分组为观察组和对照组各40例，观察组患者，男24例,女16例，年龄18~70 岁,平均年龄为(42.5+4.5)岁; 病程13~96 天,平均病程为(39.0+4.5)天。
成人血型播散性肺结核的临床分析目的通过分析临床提供的血型播散性肺结核的资料，探讨此病临床特点并提高对此病的认识。
方法本文采用回顾性分析方法。
选取2003年1月～2013年1月笔者所在医院，收住入院的初治成人血型播散性肺结核病患者280例，对该病的临床资料、实验室检查结果做分析。
结果成人血型播散性肺结核的临床症状：89.6%发热，76.1%乏力，77.1%咳嗽，62.9%咳痰，40.7%纳差，47.1%消瘦，52.9%盗汗，17.5%呕吐，12.5%咯血；临床体征：呼吸道症状261例（93.2%），胸腹腔积水症94例（33.6%），消化道症状84例（31.8%），意识模糊28例（10%）。
P＜0.05为差异具有统计学意义。
实验室检查结果分析：痰标本找抗酸杆菌31.1%阳性，68.9%阴性；血清抗结核抗体76.8%阳性，23.2%阴性；痰标本培养98.2%阳性，1.8%阴性；PPD试验65.4%强阳性，81.8%阳性，18.2%阴性。
结论通过临床症状和体征初步判断结核病，同时结合实验室检查确诊成人血型播散性肺结核具有重要的临床应用意义。
标签：血型播散性肺结核；成人肺结核；临床分析血型播散性肺结核是急重症结核病的一种。
近些年，老年人被诊断为血型播散性肺结核逐渐增多[1]。
本病临床症状不固定，造成漏诊或误诊[2]。
笔者通过用回顾性方法分析已收集到的成人血型播散性肺结核资料，探讨此病临床及实验室检查特点并提高对此病的认识。
总结如下：1 资料和方法1.1 一般资料选取2003年1月～2013年1月笔者所在医院，收住入院的初治成人血型播散性肺结核病患者280例作为本次实验对象。
男性患者190例，女性患者90例，年龄分布：19～82岁，其中，年龄<30岁者97例（34.6%），30～60岁112例（40%），60～80岁68例（24.3%），80岁及以上3例（1.1%），平均年龄44.9岁。
诊断均符合肺结核诊断标准指南。
沭阳县肺结核防治知识题一、选择题：（一）单选题1、肺结核病主要通过____传播A 消化道B 呼吸道C 皮肤D 血液2、世界卫生组织（WHO）于____年宣布结核病处于“全球紧急状态”A 1988年B 1990年C 1993年D 2000年3、肺结核病的主要传染源是A痰涂片阴性的肺结核病人 B 痰涂片阳性的肺结核病人C痰培养阳性的肺结核病人 D 各类结核病人4、肺结核病人的管理重点内容是：A 督导病人复查B 督导病人休息C 督导化疗D 指导病人消毒5、肺结核主要传播途径是A 吸入含结核菌的飞沫核B 与肺结核病人共餐C与肺结核病人握手 D 吸入含结核菌的尘埃6、考核肺结核化疗效果的主要指标是A X线好转B 症状好转C 血沉下降D 结核杆菌转阴性7、下列哪种症状不是肺结核病人的常见症状A 倦怠、乏力B 低热C 打喷嚏D 夜间盗汗、食欲减退8、人群中流行的肺结核病主要是____A 原发性肺结核B 继发性肺结核C 结核性胸膜炎D 血行播散型肺结核9、我国目前的结核病病人数量居世界第几位A 第1位B第2位C 第3位D第4位10、合理化疗可治愈___的病人，而不合理治疗只有____病人治愈A 45％，90％B 90％以上，45％C 50％，50％D 95％以上，35％11、用来预防儿童结核病的疫苗是___A 卡介苗B PPDC 白百破D 免疫球蛋白12、卡介苗可预防发生儿童结核病，特别是能防止那些严重类型的结核病，如A 肺结核B 结核性胸膜炎C 骨结核D 结核性脑膜炎13、肺结核病为___类传染病A 甲B 乙C 丙D 为非传染病14、肺结核病人的____可以查到结核菌A 痰液B 尿液C 粪便D 血液15、人体初次受到结核菌感染后，大多数（90％以上）____A 发病B 没有任何症状，也不发病C 发病，但较轻D 死亡16、受结核菌感染后发生结核病的概率约10％，其中70％左右是在感染后____发病A 两年内B 三年内C 四年内D一年内A 打卡介苗B 用药C 戴口罩D 增强身体抵抗力18、世界防治结核病日是____A 3月24日B 12月1日C 3月22日D 4月25日19、___是控制肺结核病在人群中流行的最有效和最重要的方法A 对人群宣传结核病的危害B 对病人隔离治疗C 出门戴口罩D 及时发现和彻底治疗肺结核病人20、1882年，德国科学家_____首先由肺结核病人痰中发现了结核杆菌。
血行播散型肺结核全身播散１例临床分析【中图分类号】R５２１【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６８４－０２病例资料患者,女性,５７岁,农民.因“发热、腹胀、纳差三周”于２０１３年９月１３日入院.患者三周前无明显诱因下开始出现发热、畏寒,热型无规律,体温波动在３７℃－３９℃之间.同时感腹胀、纳差、恶心,偶有反酸、呕吐,伴间断双下肢浮肿,无腹痛、腹泻,无明显咳嗽、咳痰、气促.起病后患者消瘦、乏力明显,体重减轻约７．０Kg.在院外曾做胃镜检查,为胃体粘膜微隆病变.经上海市肿瘤医院会诊读片,报告为:胃体粘膜内见小淋巴样细胞弥漫浸润伴不典型增生, 细胞形状大小较一致,细胞核呈圆形,染色质粗,不排除淋巴系统来源肿瘤可能.免疫组化示:CD２０部分＋,PAX－５部分＋,Bcl－２部分＋,CD１０部分＋,Bcl－６部分＋,MUM－１部分＋,CD５部分＋,CD３部分＋,κ＋/λ＋,AE１/３－,cyclineD１－,Ki－６７＋(约１０％),滤泡树突细胞CD２１＋,CD２３＋.结合形态及免疫表型,考虑为淋巴组织增生及不典型增生.患者肠镜检查为直肠炎性小息肉.肿瘤标志物AFP、CEA、CA１９９、CA１２５、CA７２４均正常.９月２日胸部CT:右肺门区团块影,恶性肿瘤性病变可能大,伴阻塞性炎症;右肺门、纵膈及右锁骨上多发淋巴结肿大,两侧胸腔积液,两肺多发粟粒结节,提示转移性改变(见图１).患者在外院按感染性疾病静脉滴注头孢他啶１０天,症状无改善.于９月１３日拟“淋巴瘤”收入本院血液科病房. 既往体健,无糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史.入院体检:体温３７．５℃,脉搏９０次/min,呼吸频率１８次/min,血压１０８/７５mmHg(１mmHg＝０．１３３kPa).神清,精神萎靡,消瘦,轻度贫血貌.皮肤巩膜无黄染,右侧腹股沟可触及一个花生样大小的淋巴结,无压痛,活动度尚好.颈软,气管居中,胸廓对称,呼吸平稳,胸骨叩击痛(－),两肺未闻及干湿罗音,心率９０次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部无阳性体征,两下肢轻度浮肿.神经系统无阳性体征. 实验室检查:血常规:红细胞计数４．２３×１０１２/L,血红蛋白１００g/l,白细胞计数５．３×１０９/L,中性粒细胞比例６６．５％,血小板计数１７８×１０９/L.C反应蛋白１３１mg/L.肝肾功能:白蛋白２３．４g/L↓,球蛋白４１．５g/L↑,碱性磷酸酶２７３U/L↑,谷氨酰胺基转移酶１２５U/L↑,乳酸脱氢酶５００U/L↑.肌酐３３．３umol/L.数次血培养均阴性.血沉:正常.血找疟原虫:阴性.人类免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencyVirus,HIV)抗体阴性;乙型肝炎e抗体及核心抗体阳性.丙肝抗体阴性.３次痰培养均为白色假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌.多次痰涂片找抗酸杆菌阴性.２次真菌１－３－β－D葡聚糖试验分别为:１７９pg/ml和１５６pg/ml(＞１００pg/ml为阳性),结核感染T细胞斑点试验(T－SPOT．TB):阴性.右侧腹股沟淋巴结活检,报告为肉芽肿性病变伴坏死.PET(Positron EmissionTomography 正电子发射计算机断层显像)/CT:双侧颈根部、锁骨上、纵膈、右侧肺门、后腹膜多发淋巴结肿大,双侧肺内弥漫粟粒样改变,肝脾肿大,全身骨骼弥漫性１８F－脱氧葡萄糖(１８F－fluorodeoxＧyglucoee,FDG)代谢异常增高,双侧胸腔少量积液,盆腔大量积液.考虑血液系统恶性病变可能性大.患者入院后先后给予头孢他啶、左氧氟沙星、美罗培南、伏立康唑等药物治疗,并使用人血白蛋白营养支持、布美他尼利尿消肿,患者两下肢浮肿逐步消退,但发热、纳差、消瘦等症状无改善.９月２５日胸部增强CT 显示:与前片比较,右肺门、右侧锁骨上及纵膈多发肿大淋巴结与前相仿,两肺弥漫性粟粒样改变同前,两侧胸腔积液已吸收.考虑淋巴瘤伴肺内浸润可能大(见图２). 因病情无明显缓解,于９月２６日行骨髓活检,报告为骨髓组织内可见灶性凝固性坏死,周边见少量上皮样细胞,未见纤维化.不除外骨髓干酪增殖性结核. 患者遂转至结核科,于９月２７日行支气管镜检查,见右下叶背段开口稍狭窄, 该处活检为支气管粘膜慢性炎症,未找到抗酸杆菌.复查T－SPOT．TB为阳性,且血结核抗体阳性.故从９月３０日开始以异烟肼、利福平、阿米卡星、莫西沙星、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗,并地塞米松５mg/日静脉点滴,７天后患者体温正常,消化道症状缓解,食欲增加.１０月７日痰抗酸杆菌涂片阳性(２＋).故诊断为血行播散型肺结核、骨髓结核、淋巴结核.为明确有无颅内结核播散可能,１０月１０日腰椎穿刺术,抽取脑脊液行常规生化检查:脑脊液无色透明; 白细胞计数:２０×１０６/L(０－８×１０６/L),葡萄糖１．６mmol/L(２．５－４．５mmol/L),蛋白定量５０４mg/L(２００－４５０mg/L),氯化物１０８mmol/L(１２０－１３０mmol/L),潘氏试验阳性(＋),符合结核性脑膜炎的诊断.１１月２７日复查胸部CT: 两肺弥漫性粟粒样改变略有吸收,左侧胸腔积液(见图３),此时患者症状、体征明显改善,无发热,精神转好,体重增加５kg,但仍有低蛋白血症.继续给予抗结核治疗,并间断使用白蛋白等加强营养支持.最终患者病情稳定,于１２月３日出院.定期门诊随访,继续抗结核治疗,患者一般情况好,无明显不适.２０１５年３月２８日复查胸部CT示两肺弥漫性病变有所好转,胸腔积液吸收(见图４).其后患者失联.讨论结核病仍是全世界致病和死亡的主要病因,据世界卫生组织估计,全球６０亿人口中有２０亿结核感染者,每年约有８４０万新发病例,其中半数以上为传染性肺结核.每年约有２８０万人死于结核病[１].血行播散型肺结核是结核病中较为严重的类型,可播散到肝脏、脾脏、泌尿系统、骨髓、淋巴结、脑膜等全身多个部位.本例患者为中年女性,发热伴消化道症状为主,全身多器官受累,但呼吸道症状不明显,诊断颇费周折.入院前曾做胃镜,病理报告倾向于淋巴瘤,免疫组化的结果相对滞后,所以“淋巴瘤”成了先入为主的诊断,且影响了放射科医生的判断.该患者胸部CT显示两肺弥漫性粟粒样结节伴肺门淋巴结增大,应考虑血行播散型肺结核、淋巴瘤、结节病、或其它恶性肿瘤肺转移等多种疾病,而PET－CT支持恶性肿瘤全身转移,T－SPOT．TB首次检查为阴性,多次痰找抗酸杆菌阴性.这些结果都影响了结核的诊断.其实PET－CT 的“FDG代谢异常增高”并不专指恶性肿瘤,一些良性病变如结核、真菌感染, 其组织供血较为丰富时亦可有此表现;相反,少数生长缓慢的恶性肿瘤FDG 代谢并不旺盛,可为假阴性.至于T －SPOT．TB,受患者免疫功能、试剂等因素的影响,也有少数假阴性或假阳性的概率.骨髓穿刺活检是本例确诊的转折点.结合胸部影像和淋巴结活检,血行播散型肺结核、骨髓结核、淋巴结核的印象逐渐清晰.骨髓结核在临床上相对少见,多发生于儿童、老年人或免疫力极度低下者,其临床表现缺乏特异性,多以发热为首发症状,常伴有纳差、乏力、消瘦、贫血.华西医院报道从２００４年－２０１０年确诊的骨髓结核患者３０例,主要症状为发热.从发热到明确诊断最短３天, 最长３００天,平均４６．５±６７．２天.部分患者伴肝脾肿大、重度贫血、低蛋白血症、腹水、胸水等等.骨髓活检病理多为肉芽肿性病变,伴或不伴有干酪样坏死[２]. 另有学者报道:北京３家医院２００１年－２００７年发现的骨髓肉芽肿性病变２０例, 其中血行播散型结核１３例、血液肿瘤４例、病毒性肝炎２例、急性间质性肾炎１例[３],故骨髓活检发现肉芽肿性病变时应首先考虑骨髓结核的可能. 值得注意的是:苏菲菲等人总结了１２０例血行播散型肺结核病例,与同期住院的浸润性肺结核患者相比较:前者痰菌阳性率３１％,后者为５２％(P＜０．０１);而结核性脑膜炎的发生率前者为３２％,后者为５％(P＜０．０１)[４].本例患者痰检阳性在住院１月后,甚至支气管镜检仍无阳性结果.说明对可疑血行播散型肺结核患者,反复留痰化验的重要性;同时还应提高结核性脑膜炎的警惕性. 总之,结核仍然是常见疾病,对于不明原因的发热或伴有多部位病变的患者,应考虑肺结核及肺外结核的可能性,采取各种措施早诊断,早治疗,提高治愈率,减低死亡率,减少后遗症. 参考文献[１]陈灏珠,林果为．实用内科学[M]．第１３版．北京．人民卫生出版社,２００９:５９２[ －６１１．２]钟册俊,吕晓菊,叶慧．骨髓结核病的病理与临床分析[J]．中国呼吸与危重监护杂志,２０１３,１２(１):４５－４８． [３]冯俊,张弘,周定荣．骨髓肉芽肿病２０例临床分析[J]．中华内科杂志,２００９,[ ４５(６):４８５－４８７．４]苏菲菲,杨守峰,戴见义.等．血行播散型肺结核１２０例临床分析[J]．中国呼吸与危重监护杂志,２０１１,１０(５):３９６－４００．。
