浸润性肺腺癌高分辨率CT征象与病理亚型的对照研究浸润性肺腺癌高分辨率CT征象与病理亚型的对照研究肖寿勇, 吴四云, 赵炜杰, 马明生, 曹润, 王维, 孙芩玲, 崔欣, 赵光强, 叶联华摘要：目的探讨CT征象对于肺腺癌病理亚型的诊断价值，为肺腺癌患者临床诊断和治疗提供一定的参考价值。
方法搜集云南省肿瘤医院2018年1月至2019年12月收治的手术病理证实为浸润性肺腺癌，且肺部结节≤2 cm患者的临床资料和CT 图像，根据2015版世界卫生组织(WHO)肺肿瘤分类标准进行病理诊断，根据不同病理亚型的预后差异将肿瘤分为低危、中危和高危组进行亚组分析，根据基本临床资料和影像资料进行单因素和多因素Logistic回归分析。
结果共纳入233例患者，低危组(贴壁型)67例、中危组(腺泡/乳头型)142例、高危组(实体/微乳头型)24例。
在患者的一般资料中，性别(P=0.004)在三组之间的差异有统计学意义；患者的发病年龄(P=0.622)、病灶部位(P=0.067)在三组之间的差异无统计学意义；在影像资料中，低危、中危和高危组进行比较，毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、实性成分比例具有统计学差异(P<0.05);空泡征(P=0.119)、空气支气管征(P=0.14)、血管集束征(P=0.392)不具有统计学差异；多元Logistic回归分析显示，相对于低危组，中危组人群更容易出现实性成分比例>50%;女性患者病理亚型诊断为高危组风险更高；高危组更容易出现毛刺征阳性、分叶征阳性、实性成分比例>50%,余自变量与应变量的关联无统计学意义(P>0.05)。
结论当患者为女性、毛刺征阳性、分叶征阳性、实性成分比例>50%时，提示结节属于高危组病理类型可能性大，对于该类患者，应慎重选择亚肺叶切除术。
在我国，肺癌是发病率以及死亡率排行第一的癌症，远超其他癌症[1]。
2011年国家肺筛选试验(national lung screening trial, NLST)调查结果表明低剂量胸部CT筛查能大幅度降低肺癌的死亡率[2],随着低剂量胸部CT的广泛使用以及人们体检意识的提高，肺部小结节的检出率不断提高。
临床外科治疗前诊断仍依赖于CT影像[3]。
外科手术切除是治疗肺癌的主要手段，其切除范围一般遵循两个原则，即最大限度地切除肿瘤组织和最大程度地保护正常肺组织和功能[4]。
基于这两个原则，肺癌的外科切除术式在不断地进行演进。
肺叶切除术系统性淋巴结清扫是治疗肺癌的主要术式，亚肺叶切除由于其安全性一直受到胸外科医师的探索与尝试[5,6]。
2011年，国际肺癌研究协会(international association for the study of lung cancer, IASLC),美国胸科学会(american thoracic society, ATS)及欧洲呼吸学会(european respiratory society, ERS)共同公布了肺腺癌的国际多学科分类[7]。
将浸润型腺癌依据其主要的组织学成分，进一步分为贴壁型、腺泡型、乳头型、实体型和微乳头型腺癌等[8]。
五种病理亚型的预后不尽相同，贴壁型预后最好，其次是腺泡和乳头型，预后最差的是实体和微乳头型[9,10]。
因此，迫切需要一种简单易行的方法对肺腺癌的病理亚型进行预测，以便于更好地进行术前规划，包括手术方式的选择以及切除范围的估计。
1 资料与方法1.1 一般资料搜集云南省肿瘤医院2018年1月至2019年12月收治的手术病理证实为浸润性肺腺癌，且肺部结节≤2 cm患者的临床资料和CT图像，根据2015版世界卫生组织(WHO)肺肿瘤分类标准进行病理诊断，根据不同的病理亚型的预后差异将肿瘤分为低危、中危和高危组进行亚组分析：贴壁型且没有微乳头亚型和实体亚型的成分的肿瘤为低危组，乳头或腺泡型且没有微乳头亚型和实体亚型的成分为中危组，微乳头型和实体型的成分的肿瘤均归为高危组。
纳入标准：患者术前两周内在本院行高分辨率CT 平扫动态增强扫描，且表现为孤立性肺结节，直径≤2 cm; 经手术切除且病理确诊为浸润性肺腺癌；临床资料、影像资料、病理资料完整。
排除标准：术前接受化疗、放疗或免疫治疗者以及其他抗肿瘤治疗；既往有其他恶性肿瘤病史；既往有肺结核、结节病病史；有远处转移者；贴壁型、腺泡型、乳头型等病理亚型中存在实体成分和微乳头成分的病例。
1.2 影像评价检查方法：采用Siemens 64排128层螺旋CT机。
检查前对患者行呼吸训练，扫描时患者取仰卧位，双臂上举，深吸气后屏气或平静呼吸后屏气扫描。
图像分析：由两位胸部影像学诊断方面的高年资医师共同阅片，判读患者CT图像并分析结节毛刺征、分叶征、空气支气管征、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征，同时测量结节的最大直径和实性成分最大直径计算实性成分比例。
产生分歧时与高年资医师商讨后作出判断。
1.3 病理资料标本处理：所有标本均由手术切除后获取，病灶标本使用10%中性缓冲甲醛固定液固定，再进行石蜡包埋，最后进行制片并进行苏木精-伊红染色(HE染色),当无法用显微镜观察直接诊断的标本可进一步给予免疫组织化学明确病理类型。
诊断标准：诊断依据根据2015版WHO肺肿瘤分类标准进行病理诊断，在浸润性肺腺癌中，约有80%由多种组织学亚型混合组成，该分类推荐按腺癌中最主要的组织学亚型分类，确定以其为主的生长方式作为主型，其后列出含有5%以上的其他各亚型。
1.4 统计学分析对病例资料中相关的临床资料和病理特征，采用SPSS 26.0 软件对资料进行统计学分析。
用卡方检验对分类资料进行分析，单因素方差分析对连续变量进行分析，同时应用多元Logistic回归对单因素分析中有统计学差异的变量进行分析。
P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果本研究共纳入患者233例，低危组(贴壁型)67例、中危组(腺泡/乳头型)142例、高危组(实体/微乳头型)24例。
根据临床资料(年龄、性别、部位)及影像资料(尺寸、毛刺征、分叶征、空气支气管征、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征、实性成分比例)进行单因素分析。
2.1 一般资料的单因素分析在平均年龄方面，高危组高于中危组、高于低危组，三组对于年龄不会表现出显著性(P>0.05),三组之间年龄差异不具有统计学意义；在性别方面，三组病理亚型对于性别呈现出显著性(P<0.05),在低危组和中危组中，男性患者多于女性患者；而在高危组中，女性患者多于男性患者，差异具有统计学意义；而在病灶部位方面，低危组和中危组中，病灶位于右肺的数量多于左肺，位于上叶的病灶比例较高；在高危组中，病灶位于左肺的数量多于右肺，各组位置的分布在统计学上无统计学差异(P>0.05)(表1)。
2.2 影像资料的单因素分析毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、实性成分比例在三组之间均具有统计学差异(P<0.05)。
在低危组中，毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征阳性比例均低于其他两组(P<0.05),实性成分比例≤50%的比例高于其他两组(P<0.05)。
空泡征、空气支气管征、血管集束征在三组之间不具有统计学差异(P>0.05)(表2)。
2.3 多元Logistic回归分析为进一步检验上述单因素分析中6个有统计学差异的指标与三组之间的相关性，将上述变量作为自变量，将中危组和高危组作为应变量，低危组作为参照组行多元Logistic回归分析。
变量赋值表见表3,回归分析结果见表4。
相对于低危组，中危组人群更容易出现实性成分比例>50%(OR 2.582,95%CI 1.201～5.552,P=0.015);女性患者病理亚型诊断为高危组风险高(OR 4.134,95%CI 1.343～12.724,P=0.013),高危组更容易出现毛刺征阳性(OR 10.383,95%CI 1.116～92.436,P=0.036);分叶征阳性(OR 12.241,95%CI 2.885～51.938,P=0.001);实性成分比例>50%(OR 5.839,95%CI 1.021～33.394,P=0.047);其余指标对模型贡献无意义。
3 讨论据WHO国际癌症研究机构(international agency for research on cancer,IARC)发布了2020年全球最新癌症负担数据统计，2020年全球新发肺癌人数仅次于乳腺癌，肺癌死亡人数全球第一。
在我国，肺癌新发病例居于首位，女性患肺癌人数少于男性。
女性肺癌死亡人数居恶性肿瘤首位，且女性发病率有持续上升的趋势，这是必须重视的公共卫生问题之一[1]。
随着低剂量胸部CT筛查项目的的广泛开展，临床上越来越多直径≤2 cm的肺癌被早期发现，以肺段切除术为代表的亚肺叶切除获得了临床广泛的关注和应用。
因此，如何通过CT影像征象做好术前规划，是目前临床上亟待解决的问题。
年龄与肿瘤发生关系密切，随着年龄增加，肿瘤发病率相应上升。
先前的研究表明年龄在年鉴别病理亚型之间并不具有统计学意义[11],与本研究结果一致。
既往的研究显示男性肺癌比例一直大于女性肺癌患者，但女性患者比例有明显增加的趋势[12,13]。
本研究发现性别在病理亚型之间存在统计学差异(P<0.05),女性患者病理诊断为高危组的风险比男性更高。
一般来说，肺癌的发病部位，上叶多于下叶，右肺多于左肺，从主支气管到细支气管均可发生癌肿[14],导致该现象发生的原因可能是左、右肺叶的解剖差异。
本研究同样发现病灶在三组中、上叶多于下叶，右肺多于左肺，与上述结果相一致。
分叶征在良恶性病变中均可发生，但更多地出现在恶性病变中。
分叶征形似多个结节融合，是由于肿瘤细胞沿不同方向生长[15,16]。
在现有的研究中指出，分叶征在原位癌(adenocarcinoma in situ, AIS)、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)、浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)鉴别中具有一定的诊断价值[17,18]。
本研究将分叶征纳入多元Logistic回归分析，结果发现分叶征可以作为划分危险程度的指标，当出现分叶征时，病理诊断更倾向于中危组和高危组，而不是低危组(贴壁型),这与季官明等[19]的研究结果一致。
毛刺征是指结节或肿块边缘向周围肺实质伸展的、不与胸膜相粘连的、放射状无分支的、数条长短不一、远近端粗细差异不大的线条状影，典型者也称放射冠[20]。
毛刺征多见于周围性肺癌，也可见于一些良性肿瘤。
本研究发现毛刺征对判断结节危险程度具有统计学意义(P<0.05),进一步行多因素Logistic回归分析发现毛刺征与中危组和高危组病理亚型相关，且毛刺征阳性患者属于高危组概率大于中危组。
