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医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表1一、检查基本情况1. 检查时间：2021年10月1日10年10月7日2. 检查地点：XX医院3. 检查人员：XX医院感染管理科、护理部、医务科等相关人员4. 检查范围：全院各科室、部门二、检查内容与反馈1. 检查内容（1）感染管理制度与落实情况（2）感染预防与控制措施（3）医疗废物处理（4）消毒与灭菌（5）抗菌药物合理应用（6）医院感染监测与报告（7）工作人员培训与考核以下是具体检查内容与反馈：（1）感染管理制度与落实情况检查反馈：在检查过程中，我们发现医院感染管理制度较为完善，包括感染管理组织架构、感染预防与控制措施、感染监测与报告等方面。
但在实际落实过程中，部分科室对感染管理制度的执行力度不足，存在以下问题：1. 部分科室感染管理组织架构不健全，未设立感染管理小组。
2. 感染管理职责划分不明确，部分工作人员对感染管理工作缺乏重视。
3. 感染管理制度更新不及时，部分内容与现实情况不符。
整改措施：1. 加强感染管理组织建设，完善感染管理组织架构。
2. 明确感染管理职责，加强工作人员对感染管理工作的重视。
3. 定期更新感染管理制度，确保制度与现实情况相符。
（2）感染预防与控制措施检查反馈：医院在感染预防与控制方面做了大量工作，但仍然存在以下问题：1. 部分科室手卫生设施不足，医护人员手卫生依从性低。
2. 部分病区清洁卫生工作不到位，存在交叉感染风险。
3. 部分医护人员对感染预防与控制知识掌握不足。
整改措施：1. 增加手卫生设施，提高医护人员手卫生依从性。
2. 加强病区清洁卫生工作，降低交叉感染风险。
3. 定期开展感染预防与控制知识培训，提高医护人员知识水平。
（3）医疗废物处理检查反馈：医院医疗废物处理工作基本规范，但存在以下问题：1. 部分科室医疗废物分类不清，存在安全隐患。
2. 医疗废物暂存设施不规范，部分科室医疗废物暂存处存在安全隐患。
3. 医疗废物处理记录不完善。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查部门：医院感染管理科4. 检查人员：____、____、____、____5. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门6. 检查内容：医院感染管理规章制度、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、感染病例监测等。
二、检查情况反馈1. 医院感染管理规章制度（1）总体情况：医院感染管理规章制度健全，明确了各部门职责，制定了各项操作规程。
（2）存在问题：1) 部分科室对感染管理制度了解不足，执行不到位；2) 部分制度更新不及时，与实际工作需求不符；3) 制度培训不足，医护人员对感染控制意识有待提高。
2. 手卫生（1）总体情况：手卫生设施齐全，医护人员手卫生意识较强。
（2）存在问题：1) 部分科室手卫生设施不齐全，如洗手液、干手纸不足；2) 部分医护人员洗手操作不规范，如洗手时间不足、揉搓不充分；3) 手卫生监测不到位，无法全面了解手卫生状况。
3. 消毒隔离（1）总体情况：消毒隔离设施齐全，消毒剂选用合理，消毒操作基本规范。
（2）存在问题：1) 部分科室消毒隔离设施不齐全，如紫外线灯管老化、消毒柜容量不足；2) 部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，操作不规范；3) 消毒剂浓度监测不足，无法保证消毒效果。
4. 无菌技术（1）总体情况：无菌技术操作基本规范，无菌物品管理较严格。
（2）存在问题：1) 部分科室无菌操作不规范，如无菌物品与非无菌物品混放；2) 无菌物品存放不规范，如存放环境不符合要求；3) 无菌操作培训不足，医护人员无菌意识需加强。
5. 医疗废物管理（1）总体情况：医疗废物分类收集、运送、处理基本符合规定。
（2）存在问题：1) 部分科室医疗废物分类不清，混放现象严重；2) 医疗废物暂存点设置不合理，存在安全隐患；3) 医疗废物处理流程不规范，需加强监管。
*****医院医院感染管理质量检查及持续改进记录本（治疗）病区：年填表说明：一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
六、科室组织的相关学习，要有讲义。
七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
科室院感小组职责：1、负责本科室的医院感染管理监测、登记、报告、和控制工作；2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度；3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作；4、督促检查本科室抗菌药物的使用情况；5、组织本科室医院感染控制知识培训工作；6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级赋予的其他职责。
兼职医师职责1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作；2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制标准、规范；3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护；4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训；5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染管理各种登记；6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科；7、发现医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施；8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录；9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。
兼职护士职责1、负责参与本科室医院感染管理护理方面的具体工作，保证医院感染预防控制措施和各种标准、规范的贯彻落实；2、督促本科护理人员，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度；3、组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习；4、督促、检查本科工作人员，认真做好消毒隔离、个人防护，以及医疗废物安全管理等工作；5、做好本科环境卫生学的监测和消毒灭菌监测，以及医院感染管理资料的收集与保管工作；6、负责对住院患者进行预防医院感染的指导和知识宣教。
医院感染管理质量检查及持续改进记录本(DOC 59页)兼职医师职责1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作；2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制标准、规范；3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护；4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训；5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染管理各种登记；6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科；7、发现医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施；8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录；9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。
兼职护士职责1、负责参与本科室医院感染管理护理方面的具体工作，保证医院感染预防控制措施和各种标准、规范的贯彻落实；2、督促本科护理人员，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度；3、组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习；4、督促、检查本科工作人员，认真做好消毒隔离、个人防护，以及医疗废物安全管理等工作；5、做好本科环境卫生学的监测和消毒灭菌监测，以及医院感染管理资料的收集与保管工作；6、负责对住院患者进行预防医院感染的指导和知识宣教。
1医务人员在医院感染管理中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(2篇)医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表（第一篇）一、检查基本情况检查时间：2023年10月15日至2023年10月20日检查地点：XX医院检查人员：张三、李四、王五检查范围：全院各科室，重点检查手术室、ICU、消毒供应室、病房等关键区域二、检查内容1. 感染管理制度及落实情况检查医院感染管理制度的完整性及更新情况检查各科室对感染管理制度的执行情况检查感染管理培训记录及效果评估2. 环境卫生及消毒隔离措施检查各科室环境清洁消毒记录检查医疗废物处理流程及记录检查手卫生设施及医护人员手卫生执行情况3. 医疗器械及用品的消毒灭菌检查消毒供应室的流程及记录检查一次性医疗用品的使用及管理检查重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌情况4. 重点科室的感染控制检查手术室、ICU等高风险科室的感染控制措施检查多重耐药菌感染患者的隔离措施检查医院感染监测及报告制度三、检查发现的问题1. 感染管理制度落实不到位部分科室未及时更新感染管理制度，存在制度与实际操作不符的情况感染管理培训记录不完整，部分医护人员对感染控制知识掌握不足2. 环境卫生及消毒隔离措施存在漏洞部分病房清洁消毒记录不完整，存在漏记现象医疗废物处理流程不规范，部分废物未按规定分类手卫生设施不完善，部分医护人员手卫生执行不到位3. 医疗器械及用品的消毒灭菌管理不严格消毒供应室部分记录不详细，流程执行存在偏差一次性医疗用品管理不规范，存在过期使用现象重复使用医疗器械清洗不彻底，存在消毒不达标情况4. 重点科室感染控制措施不完善手术室、ICU等高风险科室的感染控制措施执行不严格多重耐药菌感染患者的隔离措施不到位，存在交叉感染风险医院感染监测及报告不及时，部分感染病例未及时上报四、整改建议1. 加强感染管理制度的落实各科室需定期更新感染管理制度，确保制度与实际操作相符加强感染管理培训，确保医护人员掌握必要的感染控制知识建立培训效果评估机制，确保培训效果2. 完善环境卫生及消毒隔离措施完善病房清洁消毒记录，确保记录的完整性和准确性规范医疗废物处理流程，严格执行分类处理完善手卫生设施，加强医护人员手卫生培训，提高手卫生执行率3. 严格医疗器械及用品的消毒灭菌管理消毒供应室需详细记录消毒灭菌流程，确保流程执行到位加强一次性医疗用品的管理，杜绝过期使用现象严格执行重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌标准，确保消毒效果4. 强化重点科室的感染控制措施手术室、ICU等高风险科室需严格执行感染控制措施加强多重耐药菌感染患者的隔离措施，防止交叉感染及时监测和报告医院感染病例，确保信息准确、及时五、整改督查记录督查时间：2023年11月10日至2023年11月15日督查人员：赵六、钱七、周八督查内容：针对前期检查发现的问题，进行整改情况的督查1. 感染管理制度落实情况督查各科室已更新感染管理制度，制度与实际操作相符感染管理培训记录完整，医护人员对感染控制知识掌握良好2. 环境卫生及消毒隔离措施督查病房清洁消毒记录完整，无漏记现象医疗废物处理流程规范，分类处理严格执行手卫生设施完善，医护人员手卫生执行率显著提高3. 医疗器械及用品的消毒灭菌管理督查消毒供应室记录详细，流程执行到位一次性医疗用品管理规范，无过期使用现象重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌达标4. 重点科室感染控制措施督查手术室、ICU等高风险科室感染控制措施执行严格多重耐药菌感染患者的隔离措施到位，无交叉感染风险医院感染监测及报告及时，信息准确六、总结通过本次检查及整改督查，XX医院在感染管理方面取得了显著进步，但仍需持续改进。
医院感染管理科室自查整改记录2022年1月15日自查项目：医院感染管理科室自查范围：感染管理政策和流程、培训和教育活动、设备和消毒管理、医护人员的防护策略和监测活动等。
一、感染管理政策和流程1.自查发现，我院感染管理政策和流程已设立，但亟需更新和补充。
与现有的最新指南、研究成果以及法律法规相比，我院的政策和流程存在以下不足：a. 缺少明确的感染预防与控制标准流程，应制定详细的程序和操作指南，以确保标准操作和流程一致性。
整改措施：1）与当地卫生行政部门合作，参考国家和地方最新感染管理指南，制定和修订我院感染管理政策和流程。
2）设立感染管理政策和流程审批制度，建立相应的审核流程，以确保政策和流程及时更新。
3）组织相关人员进行培训和教育，确保他们了解并能正确遵循感染管理政策和流程。
二、培训和教育活动1.自查发现，我院感染管理科室在培训和教育活动方面存在较大的不足。
主要问题包括：a. 缺乏定期的感染管理培训和教育计划，没有明确的培训内容和方式。
b. 没有建立有效的培训档案，无法追踪和评估员工的学习进展。
c. 缺乏针对不同岗位和工作内容的个性化培训。
整改措施：1）制定具体的感染管理培训和教育计划，并按计划组织培训和教育活动。
2）建立培训档案，记录员工的培训情况，并定期进行评估和反馈。
3）根据不同岗位和工作内容，制定个性化的培训计划和内容，确保培训的针对性和有效性。
三、设备和消毒管理1.自查发现，我院的设备和消毒管理存在一些问题。
主要问题包括：a. 设备管理方面，存在设备清洁、维护和消毒的不足，影响了设备的正常运行和使用。
b. 消毒管理方面，存在消毒程序和消毒剂选择不当等问题。
整改措施：1）建立设备清洁、维护和消毒的工作标准和程序，明确责任人和工作要求。
2）对设备进行定期的清洁、维护和消毒，确保设备的正常运行和使用。
3）选择适当的消毒剂，并按照标准程序进行消毒。
四、医护人员的防护策略和监测活动1.自查发现，医护人员的防护策略和监测活动存在一些问题。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表表单编号：________检查日期：________检查人员：________一、检查情况反馈1. 检查医院名称：_____________医院等级：_____________检查科室：_____________2. 检查内容：a) 感染管理制度及政策文件的落实情况- 是否存在医院感染管理制度和相关政策文件？若无，请列出具体缺失的文件。
- 感染管理制度是否健全、完善？若不完善，请列出需要改进的内容。
b) 医疗废物管理情况- 医疗废物管理制度是否有明确的责任分工和操作规范？- 医疗废物的收集、储存、处置措施是否符合相关要求？- 医疗废物是否妥善分类、包装、运输，并按时交付给特定单位处置？c) 感染源及危险因素管理- 医院是否建立了感染源监测与评估机制？- 是否存在感染源与危险因素管理制度？若无，请列出具体缺失的制度。
- 是否定期对医院内环境、设备、物品等进行消毒和清洁，并保持高标准？- 是否对疑似感染源进行及时处理与隔离？d) 感染预防及控制措施的实施情况- 是否有病房、手术室等重点区域的感染预防与控制措施？若无，请列出具体缺失的措施。
- 是否对相关人员进行感染管理培训，并定期进行岗位技能培训？- 医院的手卫生、消毒灭菌操作是否规范？- 是否有标准的手术规范和手术演练机制？3. 检查结果a) 风险评估：根据检查情况，对医院感染管理工作进行综合评估，判断感染风险等级。
b) 强项和可继续发展的方面：列出医院感染管理工作中的具体强项和可继续发展的方面。
c) 不足和待改进的方面：列出医院感染管理工作中的具体不足和待改进的方面。
二、整改督查记录1. 整改要求a) 根据检查结果，针对不足和待改进的方面，提出具体的整改要求和建议。
b) 制定整改目标、时间节点和责任人，确保整改工作的落实。
2. 整改措施a) 列出相应的整改措施和工作计划，包括资源准备、培训计划和改进措施等。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(1)被检查单位：______________________ 检查日期：______________________一、基本信息1. 医院名称：______________________2. 地址：______________________3. 医院类别：[综合医院/专科医院/其他]4. 医院等级：______________________5. 床位数：______________________6. 检查人员：______________________二、检查情况概述本次检查旨在评估医院感染管理的现状，发现并解决存在的问题，提高医院感染防控水平。
检查内容包括医院感染管理组织与制度、培训与教育、感染监测、手卫生、医疗废物管理、消毒与灭菌、无菌操作、医院环境清洁与消毒等方面。
三、存在的问题及反馈1. 组织与制度医院感染管理委员会未定期召开会议，缺乏对感染管理工作的有效领导。
感染管理科人员配备不足，专业知识有待提高。
部分科室未制定感染防控相关制度或制度执行不严格。
2. 培训与教育医务人员感染防控知识培训覆盖率低，培训内容缺乏针对性。
培训效果评估不及时，无法了解培训对医务人员行为改变的影响。
3. 感染监测医院感染监测系统不完善，未及时发现和报告感染暴发事件。
医院感染病例漏报现象严重，监测数据不准确。
4. 手卫生医务人员手卫生依从性低，未严格按照手卫生规范进行操作。
手卫生设施配备不足，医务人员对手卫生的重视程度不够。
5. 医疗废物管理医疗废物分类不规范，部分医疗废物未进行无害化处理。
医疗废物暂存处管理不严格，存在医疗废物泄露的风险。
6. 消毒与灭菌消毒与灭菌设备维护保养不到位，影响消毒灭菌效果。
消毒与灭菌操作不规范，存在交叉污染的风险。
7. 无菌操作手术器械和设备的清洗、消毒、灭菌不规范，存在感染风险。
医务人员在无菌操作过程中未严格遵守操作规程，增加了感染的机会。
医院感染管理工作自查及整改记录一、自查背景为进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者和医护人员的安全，我院按照上级部门的要求，开展了医院感染管理工作自查及整改活动。
通过自查，发现我院在感染管理工作中存在一定的问题和不足，需要进行整改。
二、自查情况1.组织管理：（1）感染管理规章制度落实到位，医院感染监控小组能够履行职责，对感染管理工作进行监督和指导。
（2）各科室感染管理自查工作积极开展，能够及时发现和解决感染管理中的问题。
（3）医院组织相关人员参加感染管理培训，提高感染管理意识和能力。
2.环境管理：（1）医院布局合理，洁污分明，标识清晰。
（2）手卫生规范得到落实，仪器设备清洁、消毒工作及时开展。
（3）医院环境整洁，定期开窗通风，空气质量良好。
3.标准预防：（1）医护人员能够按照要求进行防护，穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣等。
（2）诊疗不同病人前后洗手或手消毒，接触病人血液、体液等时戴手套，脱手套后洗手。
4.消毒隔离：（1）严格消毒隔离制度，感染与非感染病人分室，特殊感染采取隔离措施。
（2）诊疗先非感染病人后感染病人，防止交叉感染。
（3）拟诊传染病根据传染途径进行隔离，防止疾病传播。
（4）进入体内用品一人一用一灭菌，确保患者安全。
三、存在的问题和不足1.人员培训不足：部分医护人员对感染管理的知识和意识不够，需要加强培训。
2.环境管理不到位：部分科室消毒设施不完善，需要进一步改进。
3.标准预防执行不够：个别医护人员在诊疗过程中，未能严格按照标准预防的要求进行操作。
4.消毒隔离措施不够严格：部分科室在感染病人的隔离和管理上存在不足。
四、整改措施1.加强人员培训：组织感染管理培训，提高医护人员的感染管理知识和意识。
2.完善环境管理：对消毒设施进行改进，确保环境整洁。
3.严格执行标准预防：加强医护人员对标准预防的认识，确保诊疗过程中能够严格按照要求进行操作。
4.严格消毒隔离措施：加强感染病人的隔离和管理，防止交叉感染。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、医院基本信息1. 医院名称：____________________2. 医院地址：____________________3. 联系电话：____________________4. 医院类别：____________________5. 开设床位：____________________6. 医院等级：____________________二、检查时间：____________________三、检查人员：____________________四、检查内容与反馈（一）医院感染管理组织架构1. 组织架构完善，设有感染管理委员会、感染管理科、感染管理小组，明确各级职责。
（1）感染管理委员会：定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中存在的问题，制定医院感染管理政策。
（2）感染管理科：负责医院感染管理的日常工作，对医院感染管理进行监督、检查、指导。
（3）感染管理小组：负责本科室感染管理工作，落实感染控制措施。
2. 反馈：组织架构完善，但感染管理科人员配置不足，建议增加专业人员。
（二）感染管理制度与流程1. 医院感染管理制度完善，包括感染病例报告、感染控制、消毒隔离、手卫生、抗菌药物使用等方面。
2. 感染管理流程规范，涵盖各个环节。
3. 反馈：制度与流程基本完善，但个别环节执行不到位，如手卫生依从性较低。
（三）感染监测与控制1. 医院感染监测工作正常开展，定期进行监测数据分析。
2. 感染控制措施落实到位，如消毒隔离、无菌操作等。
3. 反馈：感染监测数据较全，但数据分析不够深入，建议加强感染趋势分析。
（四）抗菌药物使用与管理1. 抗菌药物使用规范，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。
2. 抗菌药物使用监测工作正常开展，定期进行数据分析。
3. 反馈：抗菌药物使用基本规范，但部分科室存在过度使用现象，建议加强抗菌药物使用培训。
（五）消毒供应室管理1. 消毒供应室布局合理，设施设备齐全。
