内镜室医院感染管理质量持续改进检查表

内镜室院感自查问题及整改措施记录自查日期：xxxx年x月x日为了确保医院的内镜室能够提供安全、卫生的医疗环境，同时预防和控制院感传播，我们对内镜室进行了自查，并根据自查结果制定了相应的整改措施。

现将自查问题及整改措施记录如下：一、环境卫生问题：1. 脏污表面：发现部分工作台、仪器设备表面存在污垢和尘土，需要加强定期清洁和消毒。

2. 垃圾分类：发现废弃物的分类不够规范，需要设置明显的垃圾分类指示标识，在合适的位置提供垃圾分类桶。

3. 周边区域清洁：发现门窗尘垢较多，需要加强日常清洁，保持环境整洁。

4. 恒温恒湿设备维护：发现部分恒温恒湿设备运行不正常，需要及时联系技术人员进行维修和保养。

整改措施：- 对污垢和尘土进行彻底清洁和消毒，确保工作台、仪器设备表面干净无菌。

- 设立明显的垃圾分类指示标识，并提供合适的垃圾分类桶，引导人员正确分类废弃物。

- 增加清洁保洁人员力量，加强门窗、地面、墙壁的清洁工作。

- 维修和保养恒温恒湿设备，确保其正常运行。

二、消毒措施问题：1. 消毒操作不规范：发现部分操作人员未严格按照标准操作程序进行消毒工作，存在操作流程混乱的情况。

2. 消毒液浓度不合格：发现部分消毒液的浓度未达到规定标准，影响消毒效果。

整改措施：- 加强对操作人员的培训和教育，确保其严格按照内镜室消毒操作标准进行工作。

- 强化消毒液浓度检测，确保消毒液的浓度符合规定标准。

三、个人卫生问题：1. 手部卫生不完善：发现部分医护人员在操作前后未进行有效的手部卫生，存在感染传播风险。

2. 佩戴个人防护装备不到位：发现个别人员在操作过程中未佩戴手套、口罩等个人防护装备。

整改措施：- 加强对医护人员的卫生培训，要求其在操作前后严格按照手部卫生规范进行洗手。

- 强制要求医护人员在进行内镜室操作时佩戴手套、口罩等个人防护装备。

四、交叉感染预防问题：1. 工作区域分隔不明确：发现内镜室的不同工作区域之间未设立明确的隔离帘或隔离措施，存在交叉感染的风险。

内镜室医疗质量安全管理与持续改进方案按照卫生部“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求，为不断提高内镜室的医疗质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，以我院《2009年医疗质量管理与持续改进方案》为依据，制订本方案。

质控活动方案一、质控活动形式：分为日常检查和集中检查两种，日常检查指质控小组成员在日常的诊疗活动中随时随地地对本科室的医疗质量进行检查，对诊断治疗技术操作的规范性进行检查指导。

集中检查则指质控人员在固定时间集体对科室的医疗活动、医疗文书的书写质量进行检查。

集中活动有如下要求：1、活动次数及时间：每月活动4次，每周1—周2下午，根据工作空余时间安排检查。

2、参加人员：质控小组成员无特殊原因要求全部参加。

二、活动主要内容：1）集中对每位医生的内镜检查治疗记录、履行患者知情同意签署情况、内镜报告书写质量、内镜病理符合率、内镜检查损伤率、治疗合理性进行抽样检查。

2）月末对疑难病例讨论、病例随访和业务学习执行和记录情况自查。

3）每月末内镜室主任组织召开科内质量安全管理工作会议，对科室的医疗质量、医疗安全管理评价指标进行统计登记。

4）每月初科主任主持召开科内质量安全控制分析会，对科内自查、医务部和感染科及质管办检查发现的问题进行原因分析，制定改进措施，并对执行效果进行追踪评价。

三、质控结果反馈：对以上本科室质控人员检查出来的问题及医院质控部门检查出来的问题，科室质控小组人员均应进行分析，找出原因，提出整改意见及措施，在下一周的周二科务会上进行通报，下一次质控活动时对整改结果进行评价。

四、奖惩办法：对医院质控部门每月反馈的奖惩结果及时与责任人兑现，对本科室质控检查中存在的问题改进不利者与相关责任人当月奖金挂钩。

医疗质量管理组织1、质控小组成员：组长：薄元恺，副主任医师，内镜室主任组员：樊君立，主治医师张金宝，主治医师2、质控小组成员职责：负责制订医疗质量管理与持续改进方案，对本科室的医疗质量进行检查，每月活动4次，作好检查记录，对检查结果进行分析，提出改进意见，并督导医师执行。

各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。

20 项评分标准中每项分值为5 分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5-5 分，总分折算成100 分，例：病房最终得分=100*实际得分/病房总分。

医院感染管理质量控制标准和评价结果评定对应分值表
科医院感染管理质量控制评分总表
临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行：
普通病房(病房)检查评分细则
血液透析中心检查评分细则
手术室检查评分细则
输血科检查评分细则
口腔科检查评分细则
导管室、介入治疗室检查评分细则
内镜室检查评分细则
消毒供应室（包括手术部的供应室）检查评分细则
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分100 分记，实得分=100 分-扣分。

根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。

2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。

3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。

内镜室医院感染管理内镜室医院感染管理1、概述1.1 引言1.2 目的1.3 范围1.4 定义和缩写2、内镜室感染控制委员会2.1 组织结构2.2 职责和权力3、感染预防和控制3.1 感染预防计划3.2 内镜室感染风险评估3.2.1 内镜室环境3.2.2 使用的设备和工具3.2.3 人员活动和行为3.3 感染预防指南3.3.1 感染控制措施3.3.2 消毒和灭菌3.3.3 个人防护装备使用 3.3.4 感染事件报告和调查 3.4 感染监测和报告3.4.1 要求3.4.2 数据收集和分析4、内镜室清洁和消毒4.1 清洁和消毒流程4.1.1 内镜室设备清洗4.1.2 内镜器械清洗和消毒 4.2 清洁和消毒监测4.2.1 清洁和消毒记录4.2.2 内镜器械检查和维护4.3 消毒剂选择和使用5、人员培训和教育5.1 培训计划5.2 培训内容5.2.1 感染控制知识5.2.2 清洁和消毒技术5.2.3 个人防护装备的正确使用5.3 培训评估6、审计和持续改进6.1 内镜室感染控制审计6.2 内镜室感染控制改进计划7、附件- 内镜室感染控制记录表- 清洁和消毒记录表法律名词及注释:- 医疗器械管理条例：国家对医疗器械的注册、生产、经营、使用等方面进行监管的法规。

- 医院感染：指患者在接受医疗服务过程中，在医院内感染的一类疾病。

- 感染控制：指通过采取措施减少和控制医疗机构内发生的感染。

- 消毒和灭菌：指对器械、设备和环境进行清洁和杀灭病菌的过程。

- 个人防护装备：指医务人员在从事感染性疾病诊疗或操作过程中佩戴的防护用品。

子长县中医医院消毒供应中心医院感染管理检查表检查时间：项目及要求分值扣分原因得分51 布局合理，分污染区、清洁区和无菌区、生活办公区；符合功能流程，无交叉逆行；室内表面清洁，无落尘2 下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后应清洗消毒，分区存放 5103 有严格的清洗程序（1）器械轴节完全打开（2）清洗剂必须一用一换4 清洁区打包工作人员必须衣帽整洁、戴口罩、帽子105 装载的量，摆放的位置应符合要求10106 灭菌后的物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；包布干净无破损7 灭菌记录完整，物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、灭菌温度、日期、时间、10操作者等并存档108 压力蒸汽灭菌每锅有工艺监测；灭菌包每包外和手术包包内有化学监测；每月有生物学监测，每天灭菌前进行B－D测试，均应登记备案9 无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品、试剂、指示卡）1010 定期进行环境、无菌物品、工作人员手等的监测1011 工作人员做好自我防护101213备注总分100分，≥95分优秀；≥90分良好；≥80分合格。

检查人：被检查科室人签名：子长县中医医院治疗室、换药室、处置室医院感染管理检查表科室：检查时间：项目及要求分值扣分原因得分1 有医院感染管理规章制度,无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。

102 布局合理，分区明确，标志清楚103 无菌物品必须一人一用一灭菌；无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）104 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用105 启封棉签袋及启封抽吸的溶媒、超过24小时不得使用,应注明启封时间;溶媒瓶上不得插针10头与外界相通6 碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂、应注明灭菌时间10107 常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，应注明启用时间。

8 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。

医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(二)一、前言为进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，确保患者安全，根据我国卫生行政部门要求，我院开展了感染管理质量持续改进工作。

以下是我院感染管理质量持续改进检查的反馈内容，旨在总结经验、分析问题、提出改进措施，以促进我院感染管理水平的不断提升。

二、检查基本情况1.检查时间：××年××月××日至××年××月××日2.检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3.检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染防控措施、手卫生、消毒隔离、无菌技术、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、感染监测、培训与考核等。

4.检查方法：现场查看、查阅资料、抽查询问、操作考核等。

三、检查结果与分析1.医院感染管理组织架构（1）优势：医院成立了感染管理领导小组，明确了各部门职责，形成了多部门协作的工作机制。

（2）不足：部分科室对感染管理工作的重视程度不够，缺乏主动参与意识。

改进措施：加强宣传培训，提高全院职工对感染管理工作的认识，增强责任感。

2.制度落实（1）优势：医院制定了一系列感染管理制度和操作规程，为感染管理工作提供了有力保障。

（2）不足：部分科室对制度的执行力度不够，存在制度不健全、更新不及时等问题。

改进措施：完善感染管理制度，加强培训与考核，提高制度执行力。

3.感染防控措施（1）优势：医院感染防控措施到位，如预检分诊、隔离病区设置、防护用品配备等。

（2）不足：部分科室对感染防控措施的落实不到位，如手卫生、消毒隔离等。

改进措施：加强培训与监督，提高全院职工对感染防控措施的重视程度，确保措施落实。

4.手卫生（1）优势：医院手卫生设施齐全，手卫生知识培训到位。

（2）不足：部分职工手卫生依从性不高，存在洗手不彻底、手套使用不当等问题。

改进措施：加强手卫生宣传培训，提高手卫生依从性，定期进行手卫生监测。

内镜室院感自查问题及整改措施记录为了确保内镜室的安全和卫生环境，我们对内镜室进行了一次院感自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。

以下是问题记录及整改措施的详细内容：1. 门禁管理问题：发现部分员工未严格按照规定佩戴工作证件，存在门禁管理漏洞。

整改措施：加强对员工的培训和教育，强化门禁管理制度，确保员工佩戴工作证件，并定期检查工作证的有效性。

2. 消毒措施问题：在消毒设备使用记录中，发现未按照规定的时间和剂量进行消毒，存在消毒不彻底的问题。

整改措施：加强对消毒设备的操作培训，确保操作人员严格按照规定的时间和剂量进行消毒。

同时，加强对消毒设备的定期维护和检修，确保其正常运行。

3. 空气质量管理问题：发现内镜室通风不畅，空气质量不达标，存在院感风险。

整改措施：安装空气净化设备，加强通风管道的清洗和疏通，定期检查和更换过滤器，确保内镜室的空气质量符合标准。

4. 器械消毒管理问题：在器械消毒记录中发现存在消毒剂使用不当、消毒时间不足等问题，存在器械消毒不彻底的风险。

整改措施：加强对器械消毒操作的培训，确保操作人员熟悉正确的消毒方法和要求。

建立严格的消毒记录和管理制度，定期对器械进行抽查，确保消毒效果符合要求。

5. 人员健康管理问题：发现部分员工出现不适症状，存在员工健康管理不到位的问题。

整改措施：加强员工健康管理，建立员工健康档案，并定期进行健康检查，及时发现和处理员工的健康问题，确保内镜室工作人员的身体健康。

6. 室内清洁问题：发现内镜室存在卫生死角和灰尘积累的问题，影响室内整洁和清洁。

整改措施：增加室内清洁频次，加强对内镜室的日常清洁工作，特别是对卫生死角和易积尘区域进行重点清理。

7. 废弃物管理问题：废弃物处理不及时，存在废弃物交叉感染的风险。

整改措施：建立废弃物分类和标识制度，加强对废弃物的储存和处理管理，确保废弃物及时清理并安全处置。

以上是我们对内镜室院感自查问题的记录及相应的整改措施。

通过这次自查和整改，我们将更加严格地管理内镜室，确保其卫生与安全。

医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和医疗安全。

为了进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，根据我国卫生行政部门的相关规定，我院开展了感染管理质量持续改进检查。

现将检查结果反馈如下，以期为我院感染管理工作提供参考和改进方向。

二、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日至____年__月__日2. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3. 检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离、多重耐药菌管理等方面4. 检查方法：采用现场查看、查阅资料、随机访谈、操作考核等方式进行三、检查结果及分析（一）医院感染管理组织架构1. 优势：（1）医院领导高度重视感染管理工作，将其纳入医院发展规划和年度工作计划。

（2）成立感染管理领导小组，明确分管领导，设立感染管理科，负责全院感染管理工作。

（3）感染管理科人员配置齐全，具备专业素质和业务能力。

2. 不足：（1）部分科室对感染管理工作重视程度不够，未设立兼职感染管理员。

（2）感染管理科与部分临床科室沟通不足，工作衔接不畅。

（二）制度落实1. 优势：（1）制定完善的医院感染管理制度，包括感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面。

（2）定期对各项制度进行修订和更新，确保其符合实际工作需要。

（3）加强对制度落实的监督和考核，对存在的问题及时进行整改。

2. 不足：（1）部分科室对感染管理制度的掌握程度不够，执行力度不足。

（2）部分制度在实际操作中存在一定难度，需要进一步优化和简化。

（三）感染预防控制1. 优势：（1）定期开展感染预防控制知识培训，提高全院员工的感染防控意识。

（2）严格执行无菌操作规范，降低手术部位感染等风险。

（3）加强多重耐药菌管理，落实隔离措施，防止交叉感染。

2. 不足：（1）部分科室对感染预防控制工作重视程度不够，存在侥幸心理。

检查日期检查者计划生育手术室医院感染管理工作检查表检查日期检查者血透室医院感染管理工作检查表检查日期检查者ICU医院感染工作管理检查表检查日期检查者产房医院感染管理工作检查表检查日期检查者检查日期检查者检查日期检查者内镜室医院感染管理工作检查表检查日期检查者门诊口腔科医院感染管理工作检查表检查日期 检查者1、 布局合理、按照各室功能执行诊疗 (是 否）2、 医务人员着装规范，做好个人防护 （是 否） 职业暴露后及时规范处置 （是 否）3、诊疗器械消毒灭菌 （1）凡接触患者伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械一人一用一灭菌 （是 否） （2）接触患者完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械一人一用一消毒 （是 否） （3）结构复杂不易清洗的口腔器械用后保湿放置 （是 否）4、综合治疗椅消毒 （1）综合治疗椅及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应立即清洁、消毒。

（是 否） （2）控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸的地方覆盖一次性护套或薄膜，一人一用一更换。

（是 否） （3）每次治疗前和结束后应及时冲洗管腔30秒 （是 否） （4）每日诊疗结束后清洗吸唾过滤装置：用500mg/L 含氯消毒剂回吸2-3分钟。

（是 否） （5）痰盂随时保持清洁，上、下午诊疗结束后用500mg/L 含氯消毒液消毒。

（是 否）5、口腔种植手术室医院感染管理 （1）严格执行外科手消毒 （是 否） （2）控制人员进出手术室 （是 否）（3）保持室内清洁，每日消毒物体表面与地面，有污染随时清洁消毒（是 否）(4)规范使用空气消毒器，并记录（是 否）(5)严格执行各项无菌技术 （是 否） 6、牙片室的拍X 线片感光头使用一次性塑料套，一人一更换 （是 否）7、手卫生设施配备齐全 （是 否）适时正确进行手卫生 （是 否） 8、严格执行各项无菌技术操作规程（是 否）（1）无菌物品与其他物品分开放置并有明显标识 （是 否）（2）无菌物品存放柜每周清洁消毒（是 否）（3）一次性无菌物品一次性使用（是 否）（4）无菌物品在有效期内使用 （是 否） 9、各诊室环境、物体表面管理要求（1）定时通风 （是 否）（2）每日地面清洁 （是 否） （3）每日物体表面清洁 （是 否） （4）保洁用具处置、使用规范 （是 否）10、医疗废物管理（1）分类规范 （是 否）（2）存放规范 （是 否）（3）记录规范 （是 否） 11、监测按要求规范开展监测 （是 否） 监测结果达标 （是 否）感染性疾病科医院感染管理工作检查表检查日期检查者新生儿科医院感染管理工作检查表检查日期检查者门诊妇科宫腔镜室医院感染管理工作检查表检查日期检查者静脉用药调配中心医院感染管理工作检查表检查日期检查者洗衣房医院感染管理工作检查表检查日期检查者食堂医院感染管理工作检查表检查日期检查者医疗废物暂存处感染管理工作检查表检查日期检查者。