内镜室医院感染管理质量持续改进检查表

内镜室院感自查问题及整改措施记录自查日期：xxxx年x月x日为了确保医院的内镜室能够提供安全、卫生的医疗环境，同时预防和控制院感传播，我们对内镜室进行了自查，并根据自查结果制定了相应的整改措施。

现将自查问题及整改措施记录如下：一、环境卫生问题：1. 脏污表面：发现部分工作台、仪器设备表面存在污垢和尘土，需要加强定期清洁和消毒。

2. 垃圾分类：发现废弃物的分类不够规范，需要设置明显的垃圾分类指示标识，在合适的位置提供垃圾分类桶。

3. 周边区域清洁：发现门窗尘垢较多，需要加强日常清洁，保持环境整洁。

4. 恒温恒湿设备维护：发现部分恒温恒湿设备运行不正常，需要及时联系技术人员进行维修和保养。

整改措施：- 对污垢和尘土进行彻底清洁和消毒，确保工作台、仪器设备表面干净无菌。

- 设立明显的垃圾分类指示标识，并提供合适的垃圾分类桶，引导人员正确分类废弃物。

- 增加清洁保洁人员力量，加强门窗、地面、墙壁的清洁工作。

- 维修和保养恒温恒湿设备，确保其正常运行。

二、消毒措施问题：1. 消毒操作不规范：发现部分操作人员未严格按照标准操作程序进行消毒工作，存在操作流程混乱的情况。

2. 消毒液浓度不合格：发现部分消毒液的浓度未达到规定标准，影响消毒效果。

整改措施：- 加强对操作人员的培训和教育，确保其严格按照内镜室消毒操作标准进行工作。

- 强化消毒液浓度检测，确保消毒液的浓度符合规定标准。

三、个人卫生问题：1. 手部卫生不完善：发现部分医护人员在操作前后未进行有效的手部卫生，存在感染传播风险。

2. 佩戴个人防护装备不到位：发现个别人员在操作过程中未佩戴手套、口罩等个人防护装备。

整改措施：- 加强对医护人员的卫生培训，要求其在操作前后严格按照手部卫生规范进行洗手。

- 强制要求医护人员在进行内镜室操作时佩戴手套、口罩等个人防护装备。

四、交叉感染预防问题：1. 工作区域分隔不明确：发现内镜室的不同工作区域之间未设立明确的隔离帘或隔离措施，存在交叉感染的风险。

内镜室医疗质量安全管理与持续改进方案按照卫生部“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求，为不断提高内镜室的医疗质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，以我院《2009年医疗质量管理与持续改进方案》为依据，制订本方案。

质控活动方案一、质控活动形式：分为日常检查和集中检查两种，日常检查指质控小组成员在日常的诊疗活动中随时随地地对本科室的医疗质量进行检查，对诊断治疗技术操作的规范性进行检查指导。

集中检查则指质控人员在固定时间集体对科室的医疗活动、医疗文书的书写质量进行检查。

集中活动有如下要求：1、活动次数及时间：每月活动4次，每周1—周2下午，根据工作空余时间安排检查。

2、参加人员：质控小组成员无特殊原因要求全部参加。

二、活动主要内容：1）集中对每位医生的内镜检查治疗记录、履行患者知情同意签署情况、内镜报告书写质量、内镜病理符合率、内镜检查损伤率、治疗合理性进行抽样检查。

2）月末对疑难病例讨论、病例随访和业务学习执行和记录情况自查。

3）每月末内镜室主任组织召开科内质量安全管理工作会议，对科室的医疗质量、医疗安全管理评价指标进行统计登记。

4）每月初科主任主持召开科内质量安全控制分析会，对科内自查、医务部和感染科及质管办检查发现的问题进行原因分析，制定改进措施，并对执行效果进行追踪评价。

三、质控结果反馈：对以上本科室质控人员检查出来的问题及医院质控部门检查出来的问题，科室质控小组人员均应进行分析，找出原因，提出整改意见及措施，在下一周的周二科务会上进行通报，下一次质控活动时对整改结果进行评价。

四、奖惩办法：对医院质控部门每月反馈的奖惩结果及时与责任人兑现，对本科室质控检查中存在的问题改进不利者与相关责任人当月奖金挂钩。

医疗质量管理组织1、质控小组成员：组长：薄元恺，副主任医师，内镜室主任组员：樊君立，主治医师张金宝，主治医师2、质控小组成员职责：负责制订医疗质量管理与持续改进方案，对本科室的医疗质量进行检查，每月活动4次，作好检查记录，对检查结果进行分析，提出改进意见，并督导医师执行。

胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
时间：
检查者
科主任：
护士长： 日期： 年 月 日
页脚内容3
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
201 年
检查内容
月 内感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人 是 否
医院感染 员≥80%以上，并记录完整。
相关制度
提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。 落实及持
是否
科室感控小组每季度根据科室感控管理情况自查，并记录 是 否 续改进情
年版）》。
无菌物品、消毒剂、多酶洗液、棉签、棉球、纱布应在有 是 否
效期内使用。各种皮肤、黏膜消毒剂密闭保存，开启后在
有效期使用。
页脚内容1
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
做好内镜清洗消毒登记。消毒后内镜悬挂于存储柜内，存 是 否
储柜每周清洁消毒 1-2 次。
注水瓶及连接管送供应室消毒处理。注水瓶内的用水应为 是 否
无菌水，每天更换。
保洁用物分区使用，用后清洁消毒，干燥保存使用。 是 否
消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效 是 否 果。
医疗废物 医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全
是否
上 月 重 点 针对上月重点追踪项目督导落实情况 追踪项目
是否
存在问题
整改措施
时 间： 检查者：
页脚内容2
落实整改 追踪
手卫生用品配备齐全，正确戴、脱、使用手套。
是否
保持各工作间整洁，室内通风 2-3 次/日，必要时空气消 是 否
毒，当天诊疗工作结束应对清洗消毒室、诊疗室进行清洁
消毒处理。
进行操作时衣帽整洁，操作前后洗手或手消毒，每诊疗一 是 否

内镜室医院感染管理考核表
检查项目 院感岗位 抽查医务人员： 职责 询问院感岗位职责 医院感染 抽查医务人员： 管理组织 询问是否知晓本科室感控小组成员 医院感染 以《医院感染管理实用手册》为学习内容，开展培 知识培训 训，记录项目齐全，是否开展培训 门诊病人登记与内镜清洗消毒登记本填写项目齐全 登记一致 抽查一名内镜清洗人员； 内镜清洗 查看内镜清洗消毒操作是否符合软式内镜清洗消毒 消毒管理 流程 抽查上季度多酶剂领用量与清洗消毒数量是否符合 消毒后腔镜每月生物学检测结果是否符合要求 抽查医生： 诊疗工作中是否按照正确的方法进行洗手或手消毒 内镜检查室是否配备快速手消、洗衣液 抽查护士：清洗消毒操作中是否按照规范佩戴防护 个人防护 用品 抽查医生：实施操作时是否佩戴帽子、口罩、手套 盛放容器是否符合要求 医疗废物 登记项目是否符合要求 管理 医疗废物的分类是否合格 合计 备注 检查人签字： 被查科室签字： 日期： 检查标准 标准分 10 扣分 得分
41010源自1210 1010
手卫生
5
10
3 3 3 100

各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。

20 项评分标准中每项分值为5 分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5-5 分，总分折算成100 分，例：病房最终得分=100*实际得分/病房总分。

医院感染管理质量控制标准和评价结果评定对应分值表
科医院感染管理质量控制评分总表
临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行：
普通病房(病房)检查评分细则
血液透析中心检查评分细则
手术室检查评分细则
输血科检查评分细则
口腔科检查评分细则
导管室、介入治疗室检查评分细则
内镜室检查评分细则
消毒供应室（包括手术部的供应室）检查评分细则
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分100 分记，实得分=100 分-扣分。

根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。

2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。

3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。

内镜室医院感染管理内镜室医院感染管理1、概述1.1 引言1.2 目的1.3 范围1.4 定义和缩写2、内镜室感染控制委员会2.1 组织结构2.2 职责和权力3、感染预防和控制3.1 感染预防计划3.2 内镜室感染风险评估3.2.1 内镜室环境3.2.2 使用的设备和工具3.2.3 人员活动和行为3.3 感染预防指南3.3.1 感染控制措施3.3.2 消毒和灭菌3.3.3 个人防护装备使用 3.3.4 感染事件报告和调查 3.4 感染监测和报告3.4.1 要求3.4.2 数据收集和分析4、内镜室清洁和消毒4.1 清洁和消毒流程4.1.1 内镜室设备清洗4.1.2 内镜器械清洗和消毒 4.2 清洁和消毒监测4.2.1 清洁和消毒记录4.2.2 内镜器械检查和维护4.3 消毒剂选择和使用5、人员培训和教育5.1 培训计划5.2 培训内容5.2.1 感染控制知识5.2.2 清洁和消毒技术5.2.3 个人防护装备的正确使用5.3 培训评估6、审计和持续改进6.1 内镜室感染控制审计6.2 内镜室感染控制改进计划7、附件- 内镜室感染控制记录表- 清洁和消毒记录表法律名词及注释:- 医疗器械管理条例：国家对医疗器械的注册、生产、经营、使用等方面进行监管的法规。

- 医院感染：指患者在接受医疗服务过程中，在医院内感染的一类疾病。

- 感染控制：指通过采取措施减少和控制医疗机构内发生的感染。

- 消毒和灭菌：指对器械、设备和环境进行清洁和杀灭病菌的过程。

- 个人防护装备：指医务人员在从事感染性疾病诊疗或操作过程中佩戴的防护用品。

（6）患者安全
患者身份确认制度；
有效沟通
防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生
鼓励患者参与医疗安全；
现场查看；查阅资料；访谈
四、训练与培养
（1）三基训练
三基培训，技能训练
查阅资料；查看现场；抽查一名医生撞伤
（2)年轻医生带教，
人才培养
指定带教人员，定期授课；
有人才培养计划。
查看病历，查阅资料
查看外出学习情况；访谈
检查人签名：日期被检查科室签名：日期
（2）操作前的病情评估
掌握适应症、禁忌症，做好操作前评估，完成相关检查
查看现场；查阅资料；访谈
（3）胃镜报告管理
有报告管理相关制度；报告书写规范，报告及时；
查看现场；查阅资料
（4）无痛内镜的管理
操作前评估；
身份确认，腕带
术中监测、术后监测
记录规范
特殊药品的管理
查看现场；查阅资料；访谈
（5）与临床医师、病理科医师沟通
查阅资料；查看现场；访谈
（3）医疗质量安全管理
定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查
查阅资料；查看现场；访谈
（4）医疗投诉、纠纷管理
严格医疗差错事故登记、报告制度
检查科室医疗投诉、纠纷发生起数，处理情况，分析整改情况。
（5）不良事件登记本
严格执行不良事件登记制度
随机抽查临床科室及医务科登记报告情况。
医院医疗质量检查表--内镜室
检查项目
检查目录
检查主要内容
检查方法
存在问题/改情况
一、科室布局、服务能力、管理
（1）科室布局
设置、标识
查看现场；查阅资料
（2）服务能力
人员、床位、设备等

子长县中医医院消毒供应中心医院感染管理检查表检查时间：项目及要求分值扣分原因得分51 布局合理，分污染区、清洁区和无菌区、生活办公区；符合功能流程，无交叉逆行；室内表面清洁，无落尘2 下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后应清洗消毒，分区存放 5103 有严格的清洗程序（1）器械轴节完全打开（2）清洗剂必须一用一换4 清洁区打包工作人员必须衣帽整洁、戴口罩、帽子105 装载的量，摆放的位置应符合要求10106 灭菌后的物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；包布干净无破损7 灭菌记录完整，物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、灭菌温度、日期、时间、10操作者等并存档108 压力蒸汽灭菌每锅有工艺监测；灭菌包每包外和手术包包内有化学监测；每月有生物学监测，每天灭菌前进行B－D测试，均应登记备案9 无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品、试剂、指示卡）1010 定期进行环境、无菌物品、工作人员手等的监测1011 工作人员做好自我防护101213备注总分100分，≥95分优秀；≥90分良好；≥80分合格。

检查人：被检查科室人签名：子长县中医医院治疗室、换药室、处置室医院感染管理检查表科室：检查时间：项目及要求分值扣分原因得分1 有医院感染管理规章制度,无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。

102 布局合理，分区明确，标志清楚103 无菌物品必须一人一用一灭菌；无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）104 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用105 启封棉签袋及启封抽吸的溶媒、超过24小时不得使用,应注明启封时间;溶媒瓶上不得插针10头与外界相通6 碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂、应注明灭菌时间10107 常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，应注明启用时间。

8 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。

医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(二)一、前言为进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，确保患者安全，根据我国卫生行政部门要求，我院开展了感染管理质量持续改进工作。

以下是我院感染管理质量持续改进检查的反馈内容，旨在总结经验、分析问题、提出改进措施，以促进我院感染管理水平的不断提升。

二、检查基本情况1.检查时间：××年××月××日至××年××月××日2.检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3.检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染防控措施、手卫生、消毒隔离、无菌技术、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、感染监测、培训与考核等。

4.检查方法：现场查看、查阅资料、抽查询问、操作考核等。

三、检查结果与分析1.医院感染管理组织架构（1）优势：医院成立了感染管理领导小组，明确了各部门职责，形成了多部门协作的工作机制。

（2）不足：部分科室对感染管理工作的重视程度不够，缺乏主动参与意识。

改进措施：加强宣传培训，提高全院职工对感染管理工作的认识，增强责任感。

2.制度落实（1）优势：医院制定了一系列感染管理制度和操作规程，为感染管理工作提供了有力保障。

（2）不足：部分科室对制度的执行力度不够，存在制度不健全、更新不及时等问题。

改进措施：完善感染管理制度，加强培训与考核，提高制度执行力。

3.感染防控措施（1）优势：医院感染防控措施到位，如预检分诊、隔离病区设置、防护用品配备等。

（2）不足：部分科室对感染防控措施的落实不到位，如手卫生、消毒隔离等。

改进措施：加强培训与监督，提高全院职工对感染防控措施的重视程度，确保措施落实。

4.手卫生（1）优势：医院手卫生设施齐全，手卫生知识培训到位。

（2）不足：部分职工手卫生依从性不高，存在洗手不彻底、手套使用不当等问题。

改进措施：加强手卫生宣传培训，提高手卫生依从性，定期进行手卫生监测。

2％碱性戊二醛灭菌时应注意：必须浸泡10小时；应充分打开轴节，使管腔内充满消毒液；灭菌后用无菌水彻底冲洗；使用前监测浓度，低于2%及时更换，使用时间最长不得超过二周。并对盛装容器彻底清洗、灭菌。
凡穿破粘膜的内镜和附件（如活检钳）必须灭菌；一次性物品禁止重复使用。
浸泡灭菌时应注意各孔道灌满消毒液。
电线、冷光源线等流动水下擦洗表面，不防水处用湿纱布或75%酒精擦拭。
清洗纱布一用一换，清洁刷应一用一消毒；酶洗液一用一换。
做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括就诊患者姓名、使用内镜编号、清洗时间（包括水洗、酶洗、清洗时间）、灭菌方法及时间、操作人员姓名等。
灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存。
每日诊疗结束后用500mg／L的含氯消毒剂对清洗槽进行清洗消毒。
监
测
每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测并记录完整。
内镜及附件数量与手术病人数相适应。
手术人员遵循无菌操作规程。
工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时戴防护眼镜。
内镜及附件用后应及时清洗，禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：水洗、酶洗、清洗、灭菌。内镜及附件每个病人使用前必须达到灭菌。
含山县人民医院灭菌内镜院感质量自查表年月项目质量标准执行是否制度及质量管理健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程
含山县人民医院灭菌内镜院感质量自查表
年月
项
目
质量标准
执行
是
否
制
度
及
质
量
管
理
健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程。
参加医院感染知识培训与考核，持证上岗。

5
7
胃镜、肠镜诊疗分段进行。不能分室时须分时间段进行。
5
8
凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。
5
9
内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。
5
10
每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。
5
11
内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。
5
12
消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。
5
13
内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。
5
14
弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500πιg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500mg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用：注水瓶内用无菌水，每日更换。
存在的问题:
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：年月日
10
3
每日对地面、物表、空气等进行消毒并有记录；拖布、抹布分区使用，标记清楚。
5
4
物体表面、医护人员手、消毒液消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。
10
5
布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。
5
6
胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确，有多酶洗液，75%酒精，无过结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。

内镜室院感自查问题及整改措施记录为了确保内镜室的安全和卫生环境，我们对内镜室进行了一次院感自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。

以下是问题记录及整改措施的详细内容：1. 门禁管理问题：发现部分员工未严格按照规定佩戴工作证件，存在门禁管理漏洞。

整改措施：加强对员工的培训和教育，强化门禁管理制度，确保员工佩戴工作证件，并定期检查工作证的有效性。

2. 消毒措施问题：在消毒设备使用记录中，发现未按照规定的时间和剂量进行消毒，存在消毒不彻底的问题。

整改措施：加强对消毒设备的操作培训，确保操作人员严格按照规定的时间和剂量进行消毒。

同时，加强对消毒设备的定期维护和检修，确保其正常运行。

3. 空气质量管理问题：发现内镜室通风不畅，空气质量不达标，存在院感风险。

整改措施：安装空气净化设备，加强通风管道的清洗和疏通，定期检查和更换过滤器，确保内镜室的空气质量符合标准。

4. 器械消毒管理问题：在器械消毒记录中发现存在消毒剂使用不当、消毒时间不足等问题，存在器械消毒不彻底的风险。

整改措施：加强对器械消毒操作的培训，确保操作人员熟悉正确的消毒方法和要求。

建立严格的消毒记录和管理制度，定期对器械进行抽查，确保消毒效果符合要求。

5. 人员健康管理问题：发现部分员工出现不适症状，存在员工健康管理不到位的问题。

整改措施：加强员工健康管理，建立员工健康档案，并定期进行健康检查，及时发现和处理员工的健康问题，确保内镜室工作人员的身体健康。

6. 室内清洁问题：发现内镜室存在卫生死角和灰尘积累的问题，影响室内整洁和清洁。

整改措施：增加室内清洁频次，加强对内镜室的日常清洁工作，特别是对卫生死角和易积尘区域进行重点清理。

7. 废弃物管理问题：废弃物处理不及时，存在废弃物交叉感染的风险。

整改措施：建立废弃物分类和标识制度，加强对废弃物的储存和处理管理，确保废弃物及时清理并安全处置。

以上是我们对内镜室院感自查问题的记录及相应的整改措施。

通过这次自查和整改，我们将更加严格地管理内镜室，确保其卫生与安全。

清洗消毒
灭菌（30 分）
1、使用中的消毒剂、消毒器械 或其他消毒设备，必须符合《消毒管理加减法》、《消毒技术规范》 的规定。 2、严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》对内镜及附件进行清洗、消毒或灭菌。 3、内镜清洗消毒登记项目齐全（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操 作人员姓名等）。 内镜用后严格按水洗、酶洗、清洗（刷洗、高压水枪彻底冲洗）消毒灭菌程序进行处理。 4、无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗器械、卫生用品不得重复使用。 5、弯盘、咬嘴等器具一人一用一消毒（活检钳达到灭菌水平）。 6、每日工作结束后，必须对吸引瓶、管、清洗槽（池）进行清洗消毒。
内镜室医院感染管理质量检查标准
检查者签字：
科室人员签字：
年月日
项目
标准
评分标准
1、科室有医院感染管理规章制度、措织管理 3、根据科室医院感染管理检查标准定期自查，并有相应检查、整改记录。
（10 分） 4、监控小组对本科室医务人员进行医院感染知识学习、培训，每季一次，有培训记录。
1 项不符合要求 扣1分
1、医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送，不污染周围环境。
医疗废物 管理
2、包装物与容器符合规定要求，锐器放入锐器盒内，容量不超过 3/4。 3、医用垃圾与生活垃圾分开放置，感染性垃圾有标记。 4、交接登记内容完整、资料齐全。
（10 分）
1 项不符合要求 扣 1 分。
得分
1、每发现一例 次违规操作扣 1
分。
2、回答问题不 完善 1 人次扣 1
分。
扣分原因
1、使用中消毒剂监测化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每周 1-2 次。记录 卫生学 监测结果并保存。

内镜室医院感染管理质量持续改进检查表
检查日期 总分
检 查 内 容
分值
检 查 方 法
扣分原因
得分
制度
资质
1、将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，
2
查考核表
2、各项规章制度齐全，严格执行
3
查规章制度
3、内镜清洗消毒的工作人员有岗位培训证，
2
查工作人员培训证
布局合理设施齐全
1、布局合理，诊室与消洗室分开，标识明确。
5
现场查看
基本原则
1、每检查一个病人，内镜必需高水平消毒
10
查看消毒灭菌记录
2、内镜清洗使用流动水
2
3、内镜清洗消毒记录齐全。包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名
5
检 查 内 容
分值
检查方法
扣分原因
得分
内镜清洗消毒
1、内镜用后立即擦去外表污物，反复送气送水
4
现场查看操作流程，
提问多酶洗液的配制
2、水洗
4
3、酶洗
4
4、清洗
4
5、消毒或灭菌
4
6、冲洗
4
7、干燥
3
8、内镜附件一用一灭菌，注水瓶高水平消毒
5
9、每日诊疗结束，用75%酒精对内镜各管道冲洗、干燥，贮存于专用镜柜内。
5
10、贮镜柜每周清洁消毒一次
3
11、诊疗结束后用酸化水浸泡吸引瓶、管、刷洗清洗消毒槽
5
监测
1、每个工作日日监测消毒液浓度并记录
2
现场查看
2、诊疗室有诊疗床、主机、吸引器、治疗车功能良好，
2
现场查看
3、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。

1、内镜诊疗前质量控制：⑴科室应制定各项“内镜检查项目患者准备须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室；⑵检查项目预约时间不超过48小时；⑶科室对临床医师检查申请单进行审查；⑷做好内镜介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；⑸做好药物、试剂过敏及麻醉意外等突发事件的抢救预案。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
未按规定执行不得分。
4、医疗废物废水进行无害化处理。
—
未按规定执行不得分。
5、对在麻醉下行内镜检查的患者必须送往麻醉复苏室内留观。
未按规定执行不得分。
…
6、患者在复苏室留观期间必须在麻醉医师的诊断和指导下，由专职护理人员管理。
未按规定执行不得分。
^
7、患者必须在麻醉医师和相关医师共同商量认可后，确定达到离院标准方可离院。
~
2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。
5、就诊环境管理。
%
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
《
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
*
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
服务流程秩序混乱不得分。
]
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。

（2）每季度：对使用中消毒剂、消毒后内镜、医务人员手、诊疗室及清洗室环境消毒效果进行生物监测并有记录（是否）
（3）每月对灭菌剂进行生物监测并有记录
（是否）
10医疗废物分类存放规范（是否）
检查日期检查者
（2）清洗
正确配置清洗液，用擦拭巾反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净（是否）
②取下活检入口阀门、吸引器按钮、送气送水按钮刷洗干净（是否）
③用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道（吸引管道分别从45度、90度刷洗），刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物（是否） 使用动力泵或注射器将各管道内充满清洗液，浸泡时间按照产品说明书（是否）
②更换手套，向各管道至少充气30s,去除管道内的消毒液（是否）
（5）终末漂洗
用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2min（是否）
（6）干燥：
①将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台。无菌巾每4h更换1次（是 否）
②用75%〜95%乙醇灌注所有管道（是 否）
③使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30s,至其完全干燥（是 否）
内镜室医院感染管理工作检查表
1、建筑布局及环境管理要求
（1）病人候诊、诊疗、清洗消毒等区域分开执行（是否）
（2）不同系统内镜检查分室进行（是否）
（3）定时通风（是否）
（4）物体表面清洁（是否）
（5）地面清洁（是否）
（6）保洁用具使用、处置规范（是否）
2、人员要求
掌握内镜清洗、消毒技术，上岗前接受相关医院感染预防与控制知识培训（是否）
（是否）
5、内镜清洗、消毒登记要求
做好登记工作，登记内容包括：日期、病人姓名、
内镜编号、清洗消毒起止时间、操作人员姓名等

医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和医疗安全。

为了进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，根据我国卫生行政部门的相关规定，我院开展了感染管理质量持续改进检查。

现将检查结果反馈如下，以期为我院感染管理工作提供参考和改进方向。

二、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日至____年__月__日2. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3. 检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离、多重耐药菌管理等方面4. 检查方法：采用现场查看、查阅资料、随机访谈、操作考核等方式进行三、检查结果及分析（一）医院感染管理组织架构1. 优势：（1）医院领导高度重视感染管理工作，将其纳入医院发展规划和年度工作计划。

（2）成立感染管理领导小组，明确分管领导，设立感染管理科，负责全院感染管理工作。

（3）感染管理科人员配置齐全，具备专业素质和业务能力。

2. 不足：（1）部分科室对感染管理工作重视程度不够，未设立兼职感染管理员。

（2）感染管理科与部分临床科室沟通不足，工作衔接不畅。

（二）制度落实1. 优势：（1）制定完善的医院感染管理制度，包括感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面。

（2）定期对各项制度进行修订和更新，确保其符合实际工作需要。

（3）加强对制度落实的监督和考核，对存在的问题及时进行整改。

2. 不足：（1）部分科室对感染管理制度的掌握程度不够，执行力度不足。

（2）部分制度在实际操作中存在一定难度，需要进一步优化和简化。

（三）感染预防控制1. 优势：（1）定期开展感染预防控制知识培训，提高全院员工的感染防控意识。

（2）严格执行无菌操作规范，降低手术部位感染等风险。

（3）加强多重耐药菌管理，落实隔离措施，防止交叉感染。

2. 不足：（1）部分科室对感染预防控制工作重视程度不够，存在侥幸心理。