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医院感染月工作自查登记表以及自查自纠汇报一、自查项目1. 医院感染管理组织建设情况：（1）是否存在医院感染管理组织，如有，组织名称、负责人及成员是谁？（2）是否定期召开医院感染管理会议，会议频率是多少？（3）医院感染管理组织是否制定相关管理制度及工作职责？2. 医院感染预防与控制措施：（1）是否对医护人员进行感染防控培训，培训频率是多少？（2）是否严格执行手卫生规范，医护人员手卫生执行率是多少？（3）是否对医疗设备进行定期消毒，消毒合格率是多少？（4）是否对感染病例进行监测、分析和反馈，感染病例监测覆盖率是多少？（5）是否开展医院感染暴发调查，最近一次暴发调查是什么时候？3. 医院感染病例管理：（1）是否对医院感染病例进行报告、登记和分析？（2）是否对医院感染病例进行跟踪管理，感染控制措施是否得到落实？（3）是否对医院感染病例进行总结和反馈，改进措施是否实施？4. 医院感染防控知识宣传与培训：（1）是否开展医院感染防控知识宣传，宣传方式有哪些？（2）是否对医护人员进行医院感染防控知识培训，培训内容是什么？（3）医护人员对医院感染防控知识的掌握程度如何？5. 医院感染监测数据：（1）最近一个月感染病例数是多少？（2）感染病例分布情况如何？（3）感染病例主要病原体是什么？（4）感染病例主要感染部位是什么？6. 医院感染管理存在问题及改进措施：（1）是否存在感染管理方面的问题，如有，问题是什么？（2）针对存在问题，采取哪些改进措施？（3）改进措施实施效果如何？二、自查自纠汇报根据医院感染月工作自查登记表的检查情况，我们进行了认真的分析和总结，现将自查自纠汇报如下：1. 医院感染管理组织建设方面：通过自查，我们发现医院感染管理组织建设较为完善，有专门的感染管理科，负责人为XXX，成员包括各临床科室的感控员。
但仍有不足之处，如感染管理会议召开频率较低，仅为每季度一次。
为此，我们将改进措施如下：（1）提高感染管理会议的召开频率，改为每月一次。
附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表（村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所[医务室]）项目检查要点整改台账医院感染管理组织建设1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人，职责明确，认真履职2、有专人负责医院感染管理工作3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作1.本单位法人为责任人，职责明确2.有专人负责院感工作3.全体工作人员做好医院感染预防与控制各项工作工作制度1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，及时修订医院感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，并认真执行2、至少包括：医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监测制度、医院感染病例上报制度、医院感染暴发报告制度、医院感染暴发或疑似暴发应急预案及处置流程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、重复使用诊疗器械清洗消毒与灭菌制度及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、职业安全防护制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等相关工作制度，流程不健全，抓紧时间认真整改医院感染病例监测1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染病例等监测，资料齐全2、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及处置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件3、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案1.未开展医院感染病例等监测2. 未制定预案，后期完善处置预案清洁、消毒、灭菌效果监测1、依据相关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测2、检验报告规范，记录详实。
监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，内容详实3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测；同时联系所在地疾控中心，协助进行流行病学等调查4、没有条件开展相关检测工作的，委托有资质的机构完成1、已开展消毒、灭菌效果监测。
院感自查表XXX感染控制管理自查表自查日期：_______ 检查人员：_______检查项目类别：医院感染管理组织1.1 医院感染管理部门负责人：有□ 无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□1.1.2 成立临床科室医院感染领导小组□1.1.3 医院感染管理部门人员工作情况存在问题：1.医院感染管理工作制度与岗位职责不明确。
1.2 医院感染管理工作制度与岗位职责1.2.7 医源性感染登记、暴发报告制度□1.2.8 职业安全防护制度□1.2.9 一次性医疗用品安全使用制度□1.2.10 医疗废物管理制度□1.2.11 医院感染管理小组职责□1.2.12 医院管理专（兼）职人员职责□1.2.13 医院感染监测制度□1.3 医院感染督导检查1.3.1 按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查，有检查记录□1.3.2 督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.医院感染培训2.1 医院感染培训一年4次□2.1.2 培训相关材料齐全□2.1.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□3.消毒原则3.1 消毒原则3.1.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□3.1.2 浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□3.1.3 浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□3.1.4 配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□4.基础项目4.1 手卫生管理4.1.1 有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□4.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□4.1.3 手卫生设施数量符合操作需要□4.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□4.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□4.1.6 医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□4.1.7 现场观察手卫生执行情况□4.1.8 现场抽查医务人员洗手□5.7 预防接种室5.7.1 诊室应独立设置，布局合理，环境整洁，光线明亮，通风良好。
科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录医院感染管理质量检查记录单科室外一外二医院感染管理质量检查存在问题1 静脉留置针使用时间过长 29 床未标记使用时间。
2 医疗废物交接本未交接已签名。
3 洗手步骤不熟练。
4 提问院内感染内容不熟练。
1 治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时间 34 床。
2 医疗垃圾交班本未签名，皮肤消毒液未注明开启时间。
3 换药室使用的 NS、碘伏无开启日期，心电图机不清洁。
1 换药室碘伏无开启日期，医疗废物、锐气分类不清楚。
2 锐气盒使用不规范，使用后的仪器有家属送回治疗。
3 洗手不熟练提问院内感染知识回答不全。
4 小组活动记录，会议记录内容不完善，自查记录不全。
1 浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高，输液贴无开启时间。
2 感染手册5 月份无评价、自查记录，科室管理小组活动记录不全，手卫生依从性未统计。
3 提问医院感染知识回答错误，洗手步骤不全。
1 浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。
2 感染手册自查记录不全面，5 月份手卫生依从性未统计，科内管理小组活动记录不完善。
1 浸泡抹布的消毒液浓度不合适。
2 输液贴无开启日期。
3 感染手册小组活动记录、会议记录不全面。
4 科室的风险因素知晓不全。
1 使用中的碘伏无开启日期。
2 感染风险评估掌握不全面。
3 感染手册自查记录不全面，手卫生依从性统计无 4 月 5 月。
病房 1 医疗废物厨子锁坏。
2 感染手册记录参加人员未签名，手卫生依从性统计无 4 月 5 月。
1 治疗车下层未清洁，治疗室通风差。
2 医疗废物交接本 6.6 未签名。
3 皮肤消毒液、输液贴未注明开启时间。
4 感染手册手卫生依从性正确率未统计，自查记录小组活动记录不全。
5 感染风险评估高危因素不掌握。
1 浸泡抹布无消毒液，医疗废物交接班记录不全。
2 病历车脏。
3 感染手册科室感染管理小组成员名单未填。
自查记录、管理小组活动记录不规范。
5 月份无培训，手卫生依从性 4 月 5 月未统计。
中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表医院院内感染自查报告按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。
院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一.加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了院内感染管理小组。
在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。
各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二.认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：（1）职工院内感染知识与控制意识浅薄；（2）部分科室消毒硬件配备不全；（3）院内感染控制制度不全面；（4）院内感染控制细节做得不够；（5）院内感染登记不全；针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：（1）建立组织明确职责，责任到人；（2）健全完善制度约束人；（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；（4）开展室内室外卫生大清扫；（5）做好院内感染相关活动的登记工作等；三.进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。
加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表是医疗机构加强感染防控、提高医疗服务质量的重要手段。
通过对科室内部的感染管理工作进行全面自查，发现存在的问题，制定针对性的整改措施，并及时进行整改，以降低医院感染风险，保障患者安全。
本文将对院感科室自查问题及整改措施进行详细阐述，以期为医疗机构提供参考。
一、问题概述
根据院感科室自查情况，存在的问题主要包括以下几个方面：感染防控知识培训不足、感染防控措施执行不到位、感控硬件设施不完善、手卫生设施及用品配置不足、医疗废弃物处理不当等。
这些问题严重影响了感染防控工作的有效开展，增加了医院感染的风险。
二、具体问题及原因分析
1.感染防控知识培训不足：部分医务人员对感染防控知识掌握不足，导致实际工作中不能有效运用所学知识预防感染。
2.感染防控措施执行不到位：部分医务人员在实际工作中未能严格按照感染防控措施执行，导致感染风险增加。
3.感控硬件设施不完善：部分科室感控硬件设施不足，如手卫生设施、消毒设备等，影响感染防控工作的开展。
4.手卫生设施及用品配置不足：手卫生是预防医院感染的重要措施，部分科室缺乏足够的手卫生设施和用品。
医院感染管理制度医院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
病房感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
医院科室院感监控自查记录表--5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。
被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。
