肾及输尿管结石的鉴别诊断

泌尿系结石急诊鉴别诊疗指南【临床表现】肾盂-输尿管结石主要是腰痛、肋脊角叩痛，可伴有寒战、发热、血尿、尿频。

输尿管内结石疼痛放射到腰部、腹部、睾丸，伴有恶心、呕吐、腹胀及肠梗阻的表现。

输尿管-膀胱结石有尿频、尿急症状，膀胱内结石有体位性尿路梗阻。

【体格检查】沿输尿管走行叩击痛，肠鸣音不活跃，肠梗阻。

发热提示有肾盂积水、积脓或肾周感染。

【急诊科检查】1.肾功能。

2.电解质。

3.血气分析。

4.尿常规中可见血尿、脓尿，尿沉渣中可见结晶。

5.腹平片。

6.B超检查。

7.静脉肾盂造影。

8.怀疑有泌尿系继发感染者应作清洁中段尿培养。

【诊断】腰部、肋脊角压痛，腰或腹股沟痛觉过敏，或生殖器区域痛觉过敏，体检无异常发现，应考虑泌尿系结石。

【鉴别诊断】应与腹主动脉瘤、阑尾炎、胆囊炎、消化性溃疡、肠梗阻、泌尿系感染、异位妊娠相鉴别。

【院前处理】严重呕吐者维持气道；疼痛剧烈者建立静脉通路，在有诊断倾向的情况下，可静脉给予镇痛药物。

【急诊科治疗】1.建立静脉通路，给予镇痛药物。

2.怀疑有肾盂感染、肾盂积脓时泌尿外科会诊。

3.镇痛药1)曲马多。

2)强痛定。

3)杜冷丁。

4)吗啡。

4.镇吐药胃复安5.抗生素氨苄西林+庆大霉素，替卡西林+克拉维酸，环丙沙星，左氧沙星。

【留观指征】1.诊断不明、仍需鉴别诊断者。

2.症状持续不缓解者。

【住院指征】1.肾盂积水合并感染。

2.持续不缓解的疼痛、呕吐。

3.脱水。

【出院指征】1.无发热等肾盂感染征象。

2.疼痛症状控制或明显减轻，能够门诊随诊。

3.首次肾结石发病者，注意留石，进行成分分析。

科普一下输尿管结石的超声诊断输尿管结石虽然不是大病，但是疼起来要人命。

有很多人因为这剧烈疼痛以为自己患有不治之症，其实输尿管结石并不可怕，但是由于位置隐蔽十分不易察觉。

一、什么是输尿管结石？输尿管结石主要是在发生肾结石以后，肾部结石向下行走到输尿管，导致输尿管结石。

结石几乎不会一开始就发生于输尿管，但如果输尿管自身发生变形堵塞等疾病，就会发生输尿管结石。

输尿管结石患病几率男性大于女性，欧洲人大于亚洲人，在青少年时期不容易发生，但在中老年时期极易发生。

二、结石都有什么类型呢？又都在什么位置？（一）类型结石成分分为两类，一个是包含钙结石，另一个是非包含钙结石。

包含钙结石：如草酸钙结石（最常见的一种）和碳酸钙结石。

非包含钙结石：如磷酸铵镁结石、痛风结石、胱氨酸结石（极少为这种结石）等。

（二）结石的位置输尿管一共有三处狭窄。

第1个主要位于肾盂输尿管的接点处；第2个狭窄存在于输尿管和髂血管接点处；第3个狭窄处于被进入膀胱内壁里面，输尿管狭窄处极其容易卡住结石。

输尿管中段结石：指结石驻足在肾盂到跨越髂血管处的任何位置，因肾盂输尿管连接处与跨越髂血管处，存在先天狭窄，结石易停留在此。

输尿管盆段结石：指结石驻足在髂血管处至膀胱壁的所有地方。

输尿管膀胱段结石：指结石驻足在膀胱膜移动处的所有地方，因输尿管膀胱连接处的输尿管存在先天性，结石非常容易停留在此。

三、输尿管结石的原因是什么？（一）代谢异常尿路结石的产生是因为新陈代谢形成的，解释道组成也能反映出身体有什么样的疾病。

尿液内常见的成石成分包括钙、草酸、尿酸和胱氨酸等，如果发生人体失调情况，就有可能会促进结石的产生。

（二）局部因素由尿路系统自身问题导致的结石生成，主要有尿路梗阻、发炎和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。

（三）药物相关因素药物引起的肾结石占所有结石的十分之一，分为2种：一种为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶、硅酸盐和磺胺类药物等，这些药物本身含有结石的成分。

急性胰腺炎(1)消化性溃疡急性穿孔：有典型的溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X见膈下游离气体。

(2)急性胆囊炎和胆石症：有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，放射至右肩部，墨菲氏征阳性，血尿淀粉酶升高。

B超见胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿。

(3)心肌梗死：有冠心病史，突起发病，疼痛限于上腹部。

心电图显示心肌梗死图像，心肌酶升高。

血尿淀粉酶正常。

(4)急性肠梗阻：腹痛为阵发性，呕吐腹胀，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，见肠型。

X见液气平面。

急性阑尾炎(1)消化性溃疡穿孔：腹痛剧烈，诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。

(2)肠梗阻：主要表现为腹痛、腹胀、肛门停止排气排便，腹部平片可发现气液平面。

(3)输尿管结石：尤其是右侧输尿管结石，易乱。

突然发作的绞痛，伴有肉眼血尿或尿中红细胞。

(4)宫外孕或黄体破裂：有腹痛和腹腔内的表现，据此进行鉴别。

(5)急性胃肠炎：早期症状需鉴别，腹痛部位不定，上腹部及中腹部为多，随后常伴腹泻。

(6)急性胰腺炎：腹痛在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，全腹膜炎和休克的表现。

下肢静脉曲张1、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：下肢重垂不适，久立后胀痛，浅静脉曲张，可出现广泛性色素成着，湿疹，溃疡。

下肢静脉造影可鉴别。

2、动静脉漏：患肢皮温升高，局部可扪及震颤或血管杂音。

浅静脉压力明显上升。

静脉血的含氧量增高。

消化道穿孔(1)急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦有右上腹痛及局部肌紧张。

(2)急性胰腺炎：腹痛在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，全腹膜炎和休克的表现。

(3)急性阑尾炎：转移性右下腹痛。

消化道穿孔有类似表现，腹痛由剑突下转移至右侧腹，可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。

脾破裂1、肝破裂：也是内出血症状和体征，可有腹膜刺激征，外伤部位稍偏右，腹腔穿刺抽出血液含胆汁，体检B超可排除。

2、肠系膜血管破裂：可有腹内急性出血，但受伤部位多在腹中部。

肾及输尿管结石肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。

一、临床表现主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。

（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。

较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射（图6-25）。

有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。

疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。

如输尿管末端结石，尚可引起尿路刺激症状。

疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。

（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。

（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。

（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。

肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。

结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。

二、诊断（一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。

查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。

（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。

合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。

肾结石应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介肾结石应该做哪些检查，常用的肾结石检查项目有哪些。

以及肾结石如何诊断鉴别，肾结石易混淆疾病等方面内容。

*肾结石常见检查：常见检查：泌尿系统CT检查、枸橼酸盐利用试验、肾脏叩诊、尿隐血（BLD）、肾脏超声检查、静脉肾盂造影、肾脏MRI检查、尿结晶、血清尿素氮*一、检查实验室检查:1、尿化验可分为一般检查和特殊检查。

(1)一般检查主要为尿常规：它包括pH、相对密度(比重)、红细胞、脓细胞、蛋白、糖、晶体等。

尿石患者的尿中可以发现血尿、晶体尿和脓细胞等。

尿pH值的高低常提示某种类型的结石：磷酸钙、碳酸磷灰石结石患者的尿pH值常高于7.0;而尿酸、胱氨酸和草酸钙结石患者的尿pH值常小于5.5。

可见镜下血尿或肉眼血尿。

但15%的患者没有血尿。

在非感染性结石，可有轻度的脓尿。

(2)特殊检查包括：①尿结晶检查：应留取新鲜尿液。

如看见苯样胱氨酸结晶提示可能有胱氨酸结石;如尿中发现尿酸结晶，常提示尿酸结石可能;发现信封样的晶体就可能是二水草酸钙结石;棺材盖样晶体则为磷酸镁铵晶体;在疑有磺胺类药物结石的患者的尿中会发现磺胺结晶。

②尿细菌培养：菌落105/ml者为阳性。

药敏试验则可了解最有效的抗生素。

尿培养如为产生尿素的细菌，则有感染结石存在的可能。

③24h尿的化验：须正确收集24h的尿液，尿液计量要准确。

化验的内容包括：24h尿钙、磷、镁、枸橼酸、尿酸、草酸、胱氨酸等。

*二、血生化检查(1)正常成人血清钙为2.13～2.6mmol/L(8.5～10.4mg/dl)，无机磷为0.87～1.45mmol/L(2.7～4.5mg/dl)。

原发性甲状旁腺功能亢进的患者血清钙高于正常值，常在2.75mmol/L(11mg/dl)以上，且同时伴有血清无机磷降低。

(2)正常成人男性血清尿酸不超z416.36mmol/L(7mg/dl),女性则不超过386.62mmoL/L(6.5mg/dl)。