肾输尿管结石病历模板
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右肾区叩击痛阳性(+),肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
腹软,右下腹压痛无反跳痛,无腹肌紧张,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,右肾区叩击痛阳性(+),肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。
辅助检查
血常规:RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。尿常规:WBC(+);RBC(+)腹部彩超示:1.肝内稍高回声;2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示:心电轴正常。
初步诊断:1.输尿管结石
2.肾结石
医师:
首次病程记录
2017-05-02 11:00
患者****,男 61岁,以“右下腹疼痛3天,加剧2小时”为主诉入院。患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛,可忍受,误以为是腰肌劳损,自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊,效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛,(放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少。为求治疗,遂急来我院,门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2小时前,突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射,伴有恶心、小便频数,无呕吐,表情痛苦。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食一般,小便频数,大便正常。体重无明显减轻。查:T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg。发育正常,营养良好,卷曲体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵
力,
跳痛,(+),
123g/L PLT:183
现病史;超显示。
医师:
2017-05-8 8:00
今日查房,患者诉腰部胀痛不适,下腹疼痛较昨日好转。查体:体温正常,神志清,精神一般,生命体征平稳,心肺功能无异常,服软,肝脾肋下未触及,睡眠一般,大便正常,小便次数较多。余无不适。继续抗炎治疗。
医师:
2017-05-11 09:30
今日查房,患者诉腰痛,下腹疼痛症状消失,伴随症状亦消失。小腹未再有胀痛感。查体:体温正常,神志清,精神尚佳,生命体征平稳,心肺功能无异常,肝脾肋下未触及,腹软无压痛,睡眠改善,二便已正常。患者病情恢复顺利,办理出院手续。
医师:
出院记录
姓名:**** 入院日期:2017-05-02
性别:男出院日期:2017-05-11
年龄:61岁住院天数: 9天
入院情况:患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛,可忍受,误以为是腰肌劳损,自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊,效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛,(放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少。为求治疗,遂急来我院,门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2小时前,突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射,伴有恶心、小便频数,无呕吐,表情痛苦。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食一般,小便频数,大便正常。体重无明显减轻。血常规:RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。尿常规:WBC(+);RBC(+)
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