下载文档原格式
2021年新辅助治疗与转化治疗—探索适合中国胃癌患者的围手术期治疗模式（全文）我国胃癌发病率高，进展期及晚期患者比例大，围手术期治疗方案的选择始终是临床中的难点问题。
新辅助治疗可使肿瘤降期、肿瘤体积缩小、肿瘤活性降低以利于手术切除，提高手术R0切除率和病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）率，同时化疗还可消灭其他部位的潜在微小转移灶，从而提高局部控制率和总生存率。
进展期胃癌围手术期化疗在美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）以及中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南均作为常规推荐，但其中新辅助化疗和转化治疗作为近年来的热点及极易混淆的概念，两者从治疗模式上相似，但前者的目的是通过肿瘤降期使初始可切除患者达到提高手术根治性的目的, 而后者则是在晚期病例中努力争取手术切除的机会。
本文将对两者进行回顾总结，探索适合中国胃癌患者的围手术期治疗模式。
一、新辅助治疗MAGIC及FNCLCC/FFCD研究通过比较Ⅱ/Ⅲ期胃癌围手术期化疗与单纯手术在生存方面的疗效，从而建立了新辅助化疗治疗胃食管腺癌的标准模式，也为胃癌围术期治疗开辟了新篇章。
MAGIC结果表明，与单纯手术相比，ECF（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）方案围手术期化疗可带来生存获益；FNCLCC/FFCD则明确了顺铂+氟尿嘧啶在胃癌新辅助化疗中的意义。
基于上述两个大型随机对照实验的研究成果，NCCN胃癌治疗指南将新辅助术前化疗推荐为进展期胃癌的常规方案（Ⅰ类证据）。
但针对新辅助化疗的获益人群、最佳方案以及治疗周期等问题仍存在诸多争议，重要的相关临床研究结果正陆续揭晓。
2018年的FLOT4研究是近年来胃癌围手术期治疗的重要研究之一。
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，由于早期症状不明显，加之胃镜常规检查普及不足等，大部分患者就诊时已到中晚期。
此时，胃癌患者可能已经出现或具有潜在的转移灶，易出现复发和转移的问题，往往使治疗“从头再来”，远期疗效并不理想。
那么，胃癌患者应该什么时候介入中医治疗，对不同的分期该怎样应对吗？这个问题从以下几个方面来说，其实非常建议在癌前病变的时候，就开始介入中医的治疗。
在胃癌，无论是术前、术后或者是你做化疗前、化疗中、化疗后，或者是说在化疗结束，治疗术后平稳时期都可以介入中医的治疗，不建议大家到了最后胃癌的晚期，已经全身广泛转移的时候再来找中医，就有一点点时间太晚了。
在胃癌的早期、中期、晚期，中医的介入治疗了之后会得到哪些获益。
首先在早期的时候，我们来介入中医的治疗会有利于术后很好的患者的康复。
在化疗前做中医的治疗，可以提高患者的正气，就有助于患者去平稳的度过化疗的各种各样的副作用。
在化疗的这个过程中间，介入中医的治疗不仅仅能够减轻化疗的毒副作用，更重要的有的时候还可以对化疗有一个很好的一个协同作用。
在化疗结束之后，疾病会进入一个平稳时期。
这个时候，很多医生会建议定期复查。
这个时候介入中医的治疗，能够从根本的体质上面，去改变肿瘤复发和转移的土壤，对于稳定病情、延缓病情的进展，防止肿瘤的复发和转移，就非常有重要的意义。
在西医规范化治疗结束后，患者还可坚持中医治疗，以降低复发和转移的几率。
待西医治疗结束后，患者机体内正邪双方的力量对比出现新的变化，即从正虚邪实转变为正气亏虚、余邪未净，需要发挥中医扶正和祛邪的双重调节作用。
通过扶正，可以改善患者的脾胃功能，加快体能和体重的恢复;通过祛邪，可以抑制癌细胞的生长和繁殖，预防病情反复，从而达到提高生存质量、延长生命的目的。
袁希福老中医经过三十多年的中医抗癌实践，总结出自己的临床经验，他表示：“中医药是治疗癌症的重要手段，应当始终贯穿于整个治疗过程中，并非仅适用于中晚期。
胃癌肝转移的介入治疗肝脏是胃癌常见的转移部位，肝脏肿瘤的介入治疗已经非常成熟，在临床上已经取得很好的效果。
常用的治疗方法是灌注化疗和化疗栓塞术。
一、肝脏的血管解剖与转移癌的血供肝脏为双重供血的器官，约3/4的血供来自于门静脉，为肝脏重要的营养血管，约1/4的血供来自于肝动脉，带给肝脏50%的氧气。
正常肝脏处于上述正常血供的平衡状态。
原发性肝癌主要来自于肝动脉供血已经得到公认。
一般认为转移癌的血供来自于肝动脉和门静脉双重供血，但近期的研究表明，来自于胃肠道的转移瘤直径一旦超过几个毫米，其大部分血液供应仍来自肝动脉。
因此，经肝动脉的灌注化疗和化疗栓塞，是治疗胃癌肝转移的主要方法。
其原理与胃癌的灌注化疗和化疗栓塞一致。
所不同的是，因为肝脏为双重供血的脏器，对于肿瘤的栓塞或者肿瘤周边正常肝组织的栓塞，以及少量栓塞剂进入肝组织不会产生严重并发症。
二、介入治疗方法肝脏转移癌介入治疗的术前准备同胃癌的血管介入治疗，所需器械除用于肝脏的特殊导管如RH管、Yashiro管外亦同胃癌的血管介入治疗。
在适应证方面，凡属不宜手术治疗的患者，均可介入治疗，禁忌证与胃癌相同，但门静脉完全栓塞以及有明显的动脉门静脉瘘或者动脉肝静脉瘘者不宜栓塞治疗。
（一）造影表现肝动脉造影一般将导管置于肝固有动脉或者肝总动脉造影，可使造影剂集中进入肝脏，有利于病变显示。
腹腔动脉造影因造影剂过于分散，不利于病变显示。
胃癌肝转移因胃癌的组织学或者细胞类型不同，有不同的供血特点，所产生的影像学改变可不一致。
其表现为：1.多血供型多血供的肿瘤表现为动脉期肿瘤局部血管增多、增粗，血管主干可以受侵以至管壁不光滑，肿瘤内部可出现增多以及杂乱的肿瘤新生血管，实质期可以见到明显的肿瘤染色，均匀或者欠均匀，后者常常因为肿瘤内部出血、坏死所致。
2.等血供型该部分肿瘤动脉期可不出现肿瘤血管的增多、增粗，动脉期部分患者可见肿瘤周边少量的肿瘤血管，实质期边缘可以有轻度的染色，一般不均匀。
China &Foreign Medical Treatment中外医疗胃癌是常见的消化科肿瘤,由于我国居民饮食结构特点以及居民生活习惯的改变,我国胃癌发病率较高。
根治性手术是治疗胃癌最为有效的手段,早期胃癌患者实施根治性手术效果良好。
但由于胃癌早期症状不明显,易被患者忽视,患者前来医院就诊时,往往肿瘤病变已经侵犯到黏膜下层、腹腔淋巴结等更广范围,单纯的手术治疗效果不理想。
有数据显示,进展期未来实施根治性手术治疗疗效最高仅为40%[1]。
因此,对于进展期胃癌患者如何提高手术治疗效果,减少患者术后复发情况值得我们探讨。
介入治疗是临床重要的辅助治疗手段,术前对肿瘤患者实施介入治疗已经逐渐被临床所接受并认可。
为探讨介入治疗联合根治性手DOI:10.16662/ki.1674-0742.2021.06.045介入治疗联合根治性手术治疗进展期胃癌的效果刘海亮北大医疗鲁中医院肿瘤科,山东淄博255400[摘要]目的探讨介入治疗联合根治性手术治疗进展期胃癌的效果。
方法方便选取该院于2017年2月—2018年2月收治的80例进展期胃癌患者作为该次研究的对象,系统随机对患者进行编号,按照奇偶数的不同分为两组,各40例。
单一组与联合组患者均接受了根治性手术治疗,而联合组患者在术前接受了动脉介入治疗。
比较两组治疗期间并发症发生率、术后病理情况、术后生存期与复发情况。
结果联合组介入治疗后,患者临床症状有所好转,组织病理学检查发现38例患者对介入治疗有效。
联合组术后1年生存期(95.00%)与2年生存期(80.00%)生存期高于单一组的82.50%、60.00%,差异有统计学意义(χ2=4.937、5.068,P<0.05);联合组术后复发率2.50%优于单一组的20.00%,差异有统计学意义(χ2=4.507,P<0.05)。
联合组治疗期间并发症发生(12.50)%与单一组20.00%相比,差异无统计学意义异(χ2=1.106,P>0.05)。
胃癌短路手术如何做，治疗方法胃癌短路手术是一种较为常见的治疗胃癌的方法之一。
该手术方法利用手术器械造成人工“肠胃短路”，在没有取走肿瘤的情况下，将小肠直接与胃上段相连，使食物不再经过胃窦和幽门，直接进入小肠，从而达到了减少胃部消化和萎缩肿瘤的目的。
本文将详细介绍胃癌短路手术的操作方法、治疗方法及注意事项。
一、胃癌短路手术的操作方法1.手术准备手术前，应根据患者实际情况选择麻醉方法，然后将患者移至手术台上，确保患者处于安全的位置，进行手术前皮肤消毒和防菌措施，将手术麻醉呼吸机、灌肠器、输液器放置好。
检查手术用具的质量和功能齐全。
2.手术操作（1）开腹及胃壁切口传统短路手术采用中线上腹切口，随着微创技术的发展，一些医院采用剖腹镜技术。
术者开腹后，通过分离和移置大网膜和小肠，使胃和食管处于明显的视野中，确定胃和小肠不同部位，标记好胃和肠的相对位置，给胃和小肠相应的长度。
（2）短路手术者将小肠与胃壁制造的口相连，使食物跨过胃部，直接通过短路进入小肠。
同时要对短路口进行缝合以确保其紧密性，防止各种可能的感染。
术中应必须注意其操作的环节，避免因操作过度引起并发症。
（3）手术结扎依据手术医生在手术确认的癌变程度，术中可结扎胃壁近达肿瘤部分的血管，以减少肿瘤部分的血液供给从而引起肿瘤坏死、萎缩等。
（4）术后处理手术结束后，患者送回病房休息，注意切口处理和护理工作。
二、胃癌短路手术的治疗方法胃癌短路手术是一种较为特殊的手术方式，治疗方法主要集中在两个方向：一是术前评估、治疗方案的选定；二是术后的并发症及恢复工作。
1.术前评估做好术前检查，了解患者病情、并发症、手术困难度、手术指征，重点关注患者的肝功能、肾功能、心血管等情况的评估，以确定治疗方法、治疗计划和配合方案等，尽量减少术后并发症。
2.术后并发症处理（1）腹痛胃癌短路手术后，一些患者可能会出现腹部疼痛，医生需要通过观察患者的腹部症状来判断是否是内出血等等。
可能需要及时进行重新手术，进行处理。
胃癌的围手术介入治疗
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，无论是早期胃癌还是进展期胃癌，手术治疗是首选方法。
★西安国医肿瘤医院★专家分析说围手术介入治疗的目的是：术前介入治疗有利于手术治疗，提高手术切除率，提高手术治疗效果，是新辅助化疗的重要方法；术后介入治疗可降低或预防肿瘤的复发及转移。
20世纪80年代起介入治疗开始涉及胃癌治疗，已积累了不少经验。
一、围手术介入治疗的适应证与禁忌证
(1)适应证拟进行手术治疗的各期患者和术后患者。
(2)禁忌证具有手术禁忌证的患者，如恶液质、严重感染、心肝肾功能严重不良、有出血倾向者等。
此外，碘过敏以及白细胞数量严重减少（少于3.0x109/L）者。
二、介入治疗化疗药物的选择
作为综合治疗重要组成部分的化疗，是当今治疗胃癌的重要手段之一，介人手段的灌注化疔同样遵循这一规律。
一般而言，增殖期细胞对抗癌药敏感，非增殖期细胞对抗癌药物不敏感或轻度敏感。
目前对胃癌比较有效的药物有5-FU、MMC、ADM、BCNU、DDP等。
由于同一群增殖细胞并非处于同一增殖周期，因而同时应用不同作用的抗癌药物可发生协同作用而增加效果，减少癌细胞耐药性的发生，因而联合化疗代替了单剂化疗。
国内大多主张以5-FU为主，辅以MMC、ADM、CDDP等3种药或4种药联合化疗，采用FCM或者FAM 方案。
如对上述药物无效或者产生耐药，国内外一致认为可使用5-FU+VP-16的FE方案。
至2004年，EADM、THP、羟喜树碱等也用于胃癌治疗。
单纯灌注化疗效果相对欠佳，如结合栓塞治疗可提高治疗效果。
常用的栓塞剂有碘油、明胶海绵以及可降解淀粉微球等。
对于血供丰富的肿瘤可以采用“夹心面包”的方法进行治疗，即先将MMC或者ADM与碘油混合成混悬液，初步栓塞肿瘤血管，血流缓慢后再灌注化疗药物，最后再用碘油栓塞肿瘤血管或使用明胶海绵栓塞主血管。
这样可以使化疗药物在肿瘤内停留时间延长，带药的碘油亦可持续释放抗癌药物，提高治疗效果。
三、胃供血动脉的解剖
胃的供血动脉来自腹腔干，在胃大弯和胃小弯处形成两个动脉弓，由此发出许多小支供血于胃的前后壁，这些血管支在胃壁内相互吻合，形成血管网。
参与胃供血的动脉有如下几支。
(1)胃左动脉多由腹腔干发出，向左上方走行，供血于胃底、贲门以及食管下端，与胃右动脉吻合。
(2)胃右动脉该支细小，多起自肝固有动脉，一部分发自胃十二指肠动脉，沿幽门上缘和胃小弯向左行，分支供血于幽门和胃小弯，与胃左动脉形成小弯动脉弓。
(3)胃网膜右动脉是胃十二指肠动脉的主要分支，沿胃大弯左行，供血于胃前后壁及大网膜，终止于胃网膜左动脉吻合。
(4)胃网膜左动脉在脾门处发自脾动脉，沿胃大弯右行，分支供血于胃大弯左侧，与胃网膜右动脉形成胃大弯动脉弓。
此外，尚有发自脾动脉的胃短动脉，一般3—4支，供血于胃底的前后壁，和同样发自脾动脉的胃后动脉，走行于小网膜囊的后壁供血于胃体后壁的上部。
四、术前及术后介入治疗
1.术前准备
术前准备包括：完善各项检查，如血常规、肝功能、肾功能、出凝血时间等；行必要的胸部及腹部影像学检查，了解有无转移；完成术前谈话，向患者以及家属交代病情、治疗目的、术中可能的风险以及术后注意事项，并签署治疗同意书；术前腹股沟区备皮，做碘过敏试验；术日晨禁食水；紧张的患者可使用地西泮（安定）10mg肌注。
2.介入器械
介入器械包括：常规seldinger技术所需要的穿刺针、套管、导丝外，需配备用于腹腔干和肝动脉使用的RH导管、Cobm导管，用于脾动脉的RS导管、Cobra导管，用于胃左动脉的胃左动脉管，必要时使用的同轴技术的微导管等。
3.介入操作方法
(1)血管造影胃癌的动脉供血均来自腹腔干的分支，因此均应首先进行腹腔动脉造影，明确肿瘤的部位及数量。
然后根据肿瘤所在位置进行超选择性插管造影。
当肿瘤位于胃下部时常规进行胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉造影；肿瘤位于胃体、贲门时进行胃左动脉以及胃网膜左动脉造影。
(2)肿瘤血管造影表现①肿瘤所在区域血供增加：表现为肿瘤供血动脉的增粗、分支增
多，部分病例可见其他部位血管供血，如膈下动脉等；②血管受侵：表现为胃左动脉、胃右动脉、胃网膜动脉等呈现不均匀的狭窄或者闭塞，或者出现上述血管的推压移位；③肿瘤血管以及肿瘤染色：肿瘤血管表现为动脉期出现在肿瘤局部的粗细不均、分布杂乱、广泛增多的病理性血管；肿瘤染色表现为实质期肿瘤内因造影剂存留出现的高密度团块影，密度可均匀或不均匀，后者往往出现于肿瘤内部有坏死或者出血；④临近器官的改变：若出现肝脏、胰腺、脾脏或者腹腔淋巴结转移可见到相应脏器的血管改变或与胃癌相似的肿瘤血管及染色等。
4.治疗中的注意事项
若肿瘤侵犯范围广泛或者病变多发，可进行腹腔干灌注治疗，因胃的各支供血动脉均起自腹腔动脉，这样不致于遗漏肿瘤供血动脉。
若病灶局限可使用超选择技术将导管置于肿瘤供血动脉内，不仅使肿瘤局部药物浓度增加，同时利于保护正常胃黏膜不受影响。
灌注化疗药物时应首先使用生理盐水稀释，每种药物稀释到50~70ml，缓慢灌注，总时间约20一30min。
如需栓塞治疗则必须进行超选择性插管，必要时使用同轴导管技术，将导管置于肿瘤供血动脉，并注意避开重要脏器的血管，如胰腺、脾脏等，栓塞剂普遍选择碘化油或者可降解的微球以及明胶海绵块，除起到阻断肿瘤血供的目的外，尚不至于造成胃黏膜的坏死、糜烂，甚至穿孔。
术前治疗后，多主张7—10天内手术；术后治疗在术后2—3周进行，应间隔3—4周再行治疗，以2—3次为宜，若病人条件许可，半年后可重复治疗。
5.术后常规处理
术后穿刺部位加压包扎以及穿刺下肢制动24h，密切观察穿刺部位的情况以及体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化。
也有专家提出胃癌术中灌注化疗，可在外科手术的直视下完成，用药同介入治疗。
