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造血干细胞移植后闭塞性细支气管炎综合征诊断与治疗中国专家共识（2022年版）闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis obliterans syndrome, BOS）是造血干细胞移植（HSCT）后晚期死亡的主要原因之一，严重限制患者的日常活动能力，导致生活质量显著降低。
BOS通常起病隐匿，早期无症状，但出现明显症状时肺功能已严重受损，最终可发生呼吸功能衰竭甚至死亡。
由于BOS早期诊断困难，且缺乏规范化诊治的共识和标准的临床路径，制定本共识对推动HSCT技术体系的优化具有重要的临床意义。
为进一步规范及促进BOS的早期诊断和治疗，中国医师协会血液科医师分会和中华医学会血液学分会组织国内相关专家制定本共识。
一、BOS定义和流行病学特征BOS是一种以HSCT后新发的持续性气流受限为特征的临床综合征。
其病理特征为闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans, BO），是指细支气管损伤后的上皮炎症反应，随后的修复导致气道壁、气腔或两者兼有的肉芽组织过度增生，修复过程可以引起小气道的狭窄、扭曲（缩窄性细支气管炎）或完全闭塞（BO）。
BOS可仅通过肺功能改变和影像学特征建立临床诊断，无需BO的病理学诊断，在临床工作中应用更为广泛。
引起BOS的病因主要是同种异体免疫反应，也可能是由于物理化学损伤（如空气污染、毒气、吸入异物等）、感染，还有部分患者为特发性。
BOS可以发生于HSCT 后，尤其是异基因HSCT（allo-HSCT）后。
以下BOS特指HSCT 后的BOS。
（一）发生率及危险因素allo-HSCT后BOS的发生率为3%～6.5%，自体HSCT后偶发。
BOS常发生于慢性移植物抗宿主病（cGVHD）患者，合并cGVHD时，发生率为7%～10%。
BOS发生的最主要危险因素是进展型cGVHD，也可能与新发或静止型cGVHD、高龄、移植前气流受限、呼吸道病毒（如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等）感染相关。
闭塞性细支气管炎的临床治疗摘要】闭塞性毛细支气管炎(bronchilitisobliterans，BO)是由小气道的炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征。
BO是一病理诊断。
由丁肺活检困难，而且标本取材受限制，有时得不剑阳性结果。
BO有其临床特点。
我们将近年临床诊断为BO的9例患儿作一总结和文献同顾。
【关键词】闭塞性细支气管炎治疗闭塞性细支气管炎(BO)是临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的肺细支气管闭塞性疾病。
BO是一个病理学概念，病理特征为细支气管及其周围炎症和纤维化导致管腔的闭塞。
该病药物治疗无明显疗效，63％以上的患者5年内死于呼吸衰竭。
(一)诊断移植相关BO的早期诊断有利丁肺功能稳定。
肺活检是确诊BO的唯一方法，但这是非常困雉的，特别是在移植后的早期。
1993年国际心脏与肺移植协会(ISHLT)推荐一个临床上根据肺功能的变化定义替代BO的概念——BOS，所以BOS可以说是对于BO临床症状的描述，可以根据肺功能定义而不需要活检病理。
在移植术后间隔3～6周两次最高FEV1的平均值，若患者的FEV1下降超过该平均值的20％则可以定义为BOS。
FEV。
下降至少应持续1个月，而且非其他病冈所致，如支气管吻合口狭窄、急性感染或急性排异反应。
2001年ISHLT修订了BOS的分级标准，推荐增加新的分级“隐匿性BOS"或者称为BOS0-p，应用用力肺活量25％～75%水平的平均呼气流量(FEF25%～75％)作为此分级的定义。
其他文献也提山FEF25％～75％在检测早期气道阻塞方面较FEV1更敏感。
一项针对单肺移植者的研究证明了BOS分级中0-p级的FE25％～75％标准，具有80％的敏感性及82.6％的特异性，对于BOS的发生有很好的预示作用。
但是在双肺移植者的研究中显示O-p级的FEV1标准对于疾病的发展有更好的预示作用。
器官移植及有毒气体暴露后BO的诊断因为有明显的接触史不易遗漏，但是其他原因所致的BO容易被忽视。
闭塞性细支气管炎的诊断和治疗北京协和医院呼吸内科 高金明＊ ＊通讯作者：高金明，ｇａｏｊｍ＠ｐｕｍｃｈ．ｃｎ一． 病理学ＢＯ的病理学表现主要为细支气管黏膜下或外周炎性细胞浸润、纤维化致管腔狭窄，但管腔内无肉芽组织形成。
病情较轻时仅在细支气管粘膜、粘膜下和管壁外周有轻度炎性细胞浸润，细支气管上皮细胞可坏死。
随着病变进展，管壁胶原组织产生，逐渐发生纤维化和瘢痕收缩，造成管腔的缩窄与扭曲，严重时管腔可完全闭塞［３］。
支气管狭窄闭塞后气体吸收，使肺萎陷、分泌物滞留继发感染，导致支气管扩张。
由于ＢＯ的病理特点为管外瘢痕形成引起管腔缩窄，而非管腔内阻塞，因此又称为缩窄性细支气管炎。
肺移植后ＢＯ最早由美国斯坦福大学于１９８４年报道，心肺移植患者术后出现第一秒用力呼气容积（ｆｏｒｃｅｄ ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ ｖｏｌｕｍｅ ｉｎ ｏｎｅ ｓｅｃｏｎｄ，ＦＥＶ１）进行性降低，经支气管镜肺活检显示管腔内纤维肉芽组织增生和广泛的粘膜下嗜酸性细胞浸润［４］。
ＢＯＳ（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）是一个临床术语，指继发于小气道阻塞的进行性气流受限，其定义依靠肺功能的变化而非组织学，是肺移植术后的常见并发症［５，６］。
二． 发病机制１． 移植相关性 虽然移植后ＢＯ的发病机理并不十分清楚，但发现其与两大方面有关：免疫损伤和非免疫炎症，包括排斥反应，淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎以及供肺的缺血再灌注损伤、感染等。
流行病学回顾性分析发现急性细胞排斥是ＢＯ发病的最重要因素［７，８］。
抗ＨＬＡ－Ｉ抗体也可能参与了ＢＯ的发病，抗ＨＬＡ－Ｉ抗体的增加与肺功能的进行性下降相关［９］。
非免疫炎症如病毒感染和／或缺血损伤在ＢＯ的发病中也起着重要的作用。
巨细胞病毒能促进急性排斥反应，其机理是减弱免疫抑制剂环孢霉素和他克莫司的免疫抑制作用，并且上调上皮细胞和内皮细胞中ＨＬＡ抗原的表达［１］。
大量的动物实验及临床研究表明，免疫损伤（急性排斥反应和淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎）和非免疫损伤（缺血、再灌注损伤、感染、误吸等）启动了气道闭塞性细支气管炎（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ，ＢＯ）为临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的细支气管闭塞性疾病。
儿童闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征，在儿童中是一种相对少见而严重的慢性阻塞性肺病。
根据组织学特点将BO分为两大类型：（1）狭窄性细支气管炎，为不同程度的慢性炎症或纤维化的阻塞；（2）增生性细支气管炎，即管腔内纤维化。
感染后的BO通常为狭窄性细支气管炎。
一、病因BO的起病是由多种原因引起的小气道上皮的损伤,这些因素包括感染、异体骨髓移植、肺移植、吸入有毒气体、自身免疫性疾病和药物不良反应等。
1. 感染:儿童BO通常继发于下呼吸道感染,病毒感染最多见。
最常见的病原是腺病毒。
其他病毒如麻疹病毒、单疱病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人类免疫缺陷病毒1型等感染均有报道与BO 相关。
有报道支原体感染、百日咳等与BO的发生相关。
其病机均考虑为宿主异常的免疫反应和炎症反应所致。
而呼吸道合胞病毒作为BO 的前期感染病原缺乏文献依据。
2. 器官移植:急性移植物抗宿主反应是移植后BO发生的高危因素。
其他非免疫因素如骨髓移植前的状态、骨髓移植过程中的疾病,尤其是骨髓移植后的病毒性肺炎、免疫抑制剂的应用也参与BO的形成。
3 吸入或摄入有毒物质:通常初次暴露于有毒气体患者会迅速发生肺水肿和(或)成人呼吸窘迫综合征。
幸存者经过1～4周的时间可以发生无症状的慢性气流阻塞。
4 自身免疫性疾病和血管炎:绝大多数文献报道的与胶原病相关的BO病例都来自成人。
至今尚不清楚BO是与疾病过程相关还是与治疗用药有关。
5 其他:如胃食管返流、宿主因素或环境因素对BO的发病可能很重要。
二、诊断和鉴别诊断BO的诊断主要依赖于临床表现、肺功能和HRCT改变。
确诊依靠病理,但由于病变呈斑片样分布,肺活检不但有创且不一定取到病变部位,临床应用特别在儿科受到限制。
临床诊断BO的条件为:(1)急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促,喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应。
儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议闭塞性细支气管炎（bronchiolitisObliterans j BO）是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征。
目前无确切的发病率统计，感染后BO（POSt-infectiousbronchiolitisobliterans,PBo）的报道多见于南美洲及亚洲国家（如巴西、智利、阿根廷、乌拉圭、韩国等）11],有文献称大约有1%的急性病毒性细支气管炎可能发展成B0[2]。
BO 病理上表现为细支气管的部分或完全闭塞，临床表现为重症肺炎或其他原因引起的气道损伤后持续咳嗽、喘息、呼吸困难，影响儿童的身体健康和生活质量。
病理特征BO是一个病理学的概念，由于炎症和免疫反应损伤细支气管上皮以及上皮下组织，机体异常的上皮再生和组织修复导致病变发生⑶。
BO的病理改变呈斑片样分布，具体表现为狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎。
狭窄性细支气管炎表现为细支气管周围纤维化，压迫管腔，导致管腔狭窄闭塞，这种损伤是不可逆的，是Bo的特征性改变。
增殖性细支气管炎则是以管腔内肉芽组织增生为特征，尤其累及呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡，具有潜在可逆性⑶。
以上两种类型的病理改变可以同时存在，并可以伴有大气道的支气管扩张，肺不张，血管容积和（或）数量的减少。
病因1 .感染：感染是儿童Bo的首位发病因素。
PBO最常见的病原是腺病毒。
感染腺病毒的型别（特别是3,I i21血清型）及腺病毒肺炎急性期的严重程度与Bo发生有关。
麻疹病毒、肺炎支原体感染导致BO也较多见。
其他病原感染如呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人类免疫缺陷病毒1型、衣原体、百日咳杆菌等均与Bo发生相关⑷。
2 .结缔组织病：（1）重症渗出性多形性红斑：又称Stevens-Johnson综合征（SjS）,是儿童BO的常见原因之一。
有报道称三分之一的SJS患儿有气道上皮受损，可发生BO⑸。
（2）其他结缔组织病：如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征等。
闭塞性细支气管炎的诊断标准闭塞性细支气管炎是一种常见的呼吸道疾病，主要表现为气道狭窄和黏液分泌增多，严重影响患者的呼吸功能。
因此，准确的诊断对于及时治疗和管理患者的疾病至关重要。
本文将就闭塞性细支气管炎的诊断标准进行详细介绍，以便临床医生能够更好地诊断和治疗该疾病。
一、临床症状。
患者主要表现为进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，常见的症状还包括气促、喘息、胸闷等。
这些症状通常在晨间或运动后加重，严重影响患者的生活质量。
二、体格检查。
体格检查是诊断闭塞性细支气管炎的重要手段之一。
医生应该仔细观察患者的呼吸情况、胸廓形态和肺部听诊等，以便及时发现气道狭窄和肺部炎症等情况。
三、肺功能检查。
肺功能检查是诊断闭塞性细支气管炎的关键步骤。
患者通常表现为气流受限、肺活量减少、气道阻力增加等特征。
通过肺功能检查，医生可以更准确地评估患者的呼吸功能，并及时制定治疗方案。
四、影像学检查。
影像学检查对于诊断闭塞性细支气管炎也具有重要意义。
X线胸片、CT扫描和肺功能检查等可以帮助医生发现肺部炎症、气道狭窄和肺气肿等情况，从而更好地指导治疗。
五、痰液检查。
痰液检查是诊断闭塞性细支气管炎的重要手段之一。
通过对患者痰液的检查，可以发现炎症细胞、细菌、真菌等情况，为临床治疗提供重要依据。
六、其他辅助检查。
除了上述常规检查外，还可以根据患者的具体情况进行其他辅助检查，如血气分析、免疫学检查等，以便更全面地评估患者的病情。
综上所述，闭塞性细支气管炎的诊断主要依靠临床症状、体格检查、肺功能检查、影像学检查、痰液检查和其他辅助检查等手段。
通过综合分析这些检查结果，医生可以更准确地诊断闭塞性细支气管炎，并制定科学的治疗方案，从而更好地帮助患者恢复健康。
希望本文能够对临床医生诊断和治疗闭塞性细支气管炎提供一定的帮助。
闭塞性细支气管炎的治疗进展魏梦月，陈蒙*南京医科大学附属儿童医院呼吸科，南京210000摘要闭塞性细支气管炎(BO"是一种少见的不可逆性慢性小气道阻塞性肺疾病，表现为反复持续性咳嗽、喘息，运动不耐受，难以消退的肺部喘鸣音及细湿性啰音％$O是一种组织病理学概念，临床上主要包括移植后出现的闭塞细支气管炎综合征(BOS)和感染后闭塞性细支气管炎(PIBO)%目前$O无确定的治疗方案，治疗以糖皮质激素、大环内酯类抗生素、白三烯受体拮抗剂等抗炎治疗、免疫抑制剂、靶向治疗和对症支持治疗为主％本文对近5年来闭塞性细支气管炎的治疗进展进行综述％关键词闭塞性细支气管炎；喘息；治疗中图分类号R562.2文献标志码A文章编号1673-7806(2021)01-039-04闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是一种少见的不可逆性慢性小气道阻塞性肺疾病$1901年由德国病理学家Lange首次报道并命名，表现为反复持续性咳嗽、喘息，运动不耐受，难以消退的肺部喘鸣音及细湿性啰音。
其病因多样，主要包括感染，结缔组织病，吸入因素，骨髓移植及心、肺等器官移植，以及其他如胃食管反流、药物因素等叫BO是一种组织病理学概念，临床上主要包括移植后出现的闭塞细支气管炎综合征(bronchiolitis obliterans syndrome,BOS)和感染后闭塞性细支气管炎(post-infectious bronchiolitis obliterans,PIBO)0到目前为止尚未见国内、外公认的BO治疗方案，临床主要以糖皮质激素、大环内酯类抗生素、白三烯受体拮抗剂等抗炎治疗、免疫抑制剂、靶向治疗和对症支持治疗为主。
本文以“闭塞性细支气管炎、喘息、治疗”为关键词在万方、知网、pubmed等网站进行检索，筛选了近5年来国内、夕卜对BO的治疗进行研究的原创性文章做一综述$1成人BO的治疗方案成人肺移植受者以及在异基因造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)后出现肺部慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease, cGVHD),通常称为闭塞细支气管炎综合征(bronchiolitis obliterans syndrome,BOS)，该综合征被认为是由同种异体肺小气道的炎症、破坏和纤维化导致闭塞性细支气管炎(BO)®7$ 1.1抗炎治疗1.1.1糖皮质激素一般可采用全身应用或吸入治疗全身应用包括以下方案：(1)静脉滴注:激素静脉治疗一般用于成人移植后cGVHD 时BOS的预防$2014年国际心肺移植协会、美国胸科协会联合欧洲呼吸学会(ISHLT/ATS/ERS)627建议当发生下列情况时,首选全身皮质类固醇治疗,以防止BOS的发生，经典疗法是静脉注射甲强龙1000mg/天，连续3天(对于年龄较小作者简介魏梦月，女，硕士研究生E-mail:******************* r通讯作者陈蒙，女，副主任医师，硕士生导师、讲师E-mail:********************收稿日期2020-09-07修回日期2021-01-08的患者使用10~15mg-(kg-d)-1)：①对经支气管肺活检提示有非轻微急性细胞排斥反应(!2级)的，或者淋巴细胞性支气管炎的肺移植受者；②提示有轻微急性细胞排斥反应(A1级)的肺移植受者，一旦发现A1级急性细胞排斥反应具有显著临床意义(注：如果A1级急性细胞排斥反应与临床表现相关，如呼吸困难、疲劳或咳嗽等症状或客观测量(如运动时FEV1下降或血氧饱和度降低)提示存在异体移植物功能障碍，则具有显著临床意义)。
小儿闭塞性细支气管炎诊治新进展小儿闭塞性细支气管炎是与小儿气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合症，是一种相对少见而严重的慢性阻塞性肺病。
在儿童期感染是最为常见的病因。
其病理以炎症及组织纤维化导致的部分或完全性支气管病变为特征，临床表现为反复或持续气促、喘息、咳嗽、喘鸣等，主要依据临床表现结合肺病CT特征进行诊断。
目前没有特异性治疗方法，主要是对症和支持疗法，本文主要介绍了儿童闭塞性支气管炎的病因、临床表现、诊断及治疗原则，以期提高对本病的认识。
标签：细支气管炎；闭塞性；诊断；治疗闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans,BO）是一种小呼吸道炎症引起的临床综合症，病因众多，以小呼吸道阻塞与气流受限为特点，BO 在1901年有德国病理学家Lange 首次报道并命名[1]，至今已有100多年。
过去BO的报道主要来自成人，儿童较少，近年来，随着高分辨CT的临床应用，BO诊断率明确提高，儿童BO报道显著增多，已引起广泛的关注。
其主要临床特点是反复或持续气促、喘息或咳嗽、运动耐力差，肺部有细湿性罗音和喘鸣音，对支气管扩张剂无反应。
本文阐述了儿童BO的病原学、病理学、临床表现、诊断及治疗的最新进展。
1 病因学BO的病因是多方面的，包括感染、异体骨髓或心肺移植、吸入有毒气体、自身免疫性疾病和药物不良反应等[2]，也有部分BO为特发性。
约1/3的患者病因尚不完全清楚，在儿童期其主要原因有：1.1 感染：通常继发于下呼吸道感染，病毒感染最常见，最常见的病毒是腺病毒[3-4]。
一项对45例腺病毒肺炎患儿5年的随访观察发现，存活的38例中，18例（47.4%）发展为BO[6]。
有资料表明，异常或过强的宿主自身免疫反应和炎症反应在重症腺病毒肺炎患儿发展成BO的过程中可能发挥了重要作用。
其次是呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、单疱病毒、流感病毒A和B型、副流感病毒2和3型、人类免疫缺陷病毒I型、最近还发现EB病毒也可引起BO，另外支原体感染、百日咳等与BO的发生也相关。
闭塞性细支气管炎（BO）1. 什么是BO？BO是闭塞性细支气管炎的缩写，是指小的支气管受到损伤以后，出现的细支气管闭塞或者缩窄的情况。
患儿往往因急性肺部感染或肺损伤后出现持续的咳嗽、咳痰、气促、喘息、呼吸困难，持续性罗音或运动不耐受，可以达数月或数年。
病情可因呼吸道感染而加重，出现呼吸增快、费力，医生听诊听到广泛的湿罗音、喘鸣音或爆裂音，严重者可有明显气促、发绀、三凹征、呼吸衰竭，甚至死亡。
2. 引起BO的原因有哪些？在儿童BO常常由严重的下呼吸道感染引起，如腺病毒、流感病毒、麻疹病毒、百日咳杆菌、支原体等引起的肺炎。
其他原因有严重的肺损伤以后，如误吸、吸入有毒气体，患有结缔组织病，心肺及骨髓移植以后等。
有的没有确定的原因，称为特发性。
3. 如何治疗BO？BO属于儿童呼吸系统疑难疾病之一，主要采取综合治疗，包括短期口服糖皮质激素和阿奇霉素，长期吸入糖皮质激素和支气管扩张药物等。
由于目前尚没有特效的药物，因此基础的管理如纠正缺氧、预防呼吸道感染、加强营养和定期的随访对稳定患儿的病情和恢复非常重要。
4. 如何避免BO患儿呼吸道感染？呼吸道感染如感冒、支气管炎和肺炎是加重患儿病情的主要原因，甚至会引起患儿死亡，因此在生活中应该想方设法避免患呼吸道感染，并且一旦发生感染要及时到医院就诊。
首先要保持居住环境的通风，保持空气流通新鲜，避免被动吸烟和空气污染；其次要避免接触患病的人群；第三要保证充足的营养；最后要及时接种疫苗如麻疹、流感、百日咳、肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌等。
5. 如何加强BO患儿的营养？BO患儿呼吸时消耗更多的能量，需要更多的热量和营养促进肺组织损伤的修复、保证患儿正常的生长发育、减少反复呼吸道感染。
应该给予患儿高热量和高蛋白质的饮食，在儿童添加牛奶、鸡蛋和肉类，小的婴儿首选母乳喂养，如果无法实现，需要使用强化的配方奶喂养；适当添加维生素A和维生素D。
6. 是否需要吸氧？BO患儿是否需要吸氧取决于患儿有无缺氧的表现，如果病情比较轻，没有呼吸增快，呼吸费力等呼吸困难的情况，血氧饱和度达到92%以上，可以不用吸氧，否则需要在家庭中持续或间断吸氧。
闭塞性细支气管炎的诊断与治疗1 病案摘要男，13岁，发热、皮疹，间断呼吸困难50d，呼吸困难加重12h，以S-J综合征恢复期，间质性肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，角膜，虹膜，结膜炎，心功能不全，纵隔、皮下、心包积气收入PICU。
入院查体：发育中等，消瘦，神清，精神差，被动体位，左侧卧位，面罩吸氧下呼吸30次/分，三凹征阳性，吸气相明显延长。
面色、甲床发绀。
皮肤无红斑，黄染及皮疹，散在数个斑片状色素脱失，眼睑浮肿，球结膜，睑结膜充血，肿胀，角膜浑浊，有伪膜。
颈部皮肤，右腋窝肿胀，有握雪感。
双肺呼吸音粗，满布细湿罗音及喘鸣。
心率100次/分，律齐，心音有力。
腹软，肝肋下3cm。
双下肢肌肉轻度萎缩，脊柱正常生理弯曲，神经系统查体未见异常。
入院前50天，患儿无明显诱因出现高热，体温38-40。
C，伴咽痛，偶咳、痰少，有轻腹痛，自服“先锋霉素及乙酰螺旋霉素”无明显缓解。
发病第二天，患儿四肢及躯干，面部相继出现散在的小片红色斑疹，并发现口腔内有溃烂，眼睛充血，可见肉眼血尿，大便潜血阳性，血像白细胞偏低。
发病第三天，患儿收入同济医科大学附属同济医院儿科诊治，入院当天出现吸气及呼气困难，躯干四肢散在10余个直径约2-3cm血疱，口唇、口腔粘膜高度肿胀、充血溃烂及假膜形成，眼结膜肿胀、充血，阴茎冠状沟处可见溃疡，腹泻，腹膜刺激征阳性，肝肾功异常、血尿淀粉酶增高。
入院后吸氧，呼吸支持，静点丙球400mg/kg.d，地米5~10mg/d5d，左氧氟沙星，体温逐渐降至38。
C以下, 呼吸困难有所好转，皮疹无好转。
换用静点甲强160mg/d，此后由80mg/d逐渐减至20mg/d静点（共2w）,抗生素改为马斯平（7d）后换为泰能（7d）。
患儿眼、口仍有红肿，溃烂，余皮损明显好转，其间有阵发性腹痛、及肉眼血尿。
发病第21d,再度突然出现重度吸气性呼吸困难，痰少，静点氢考200mg/d 2d，缓解后改用强的松15mg tid 后改为40mg qd 口服，抗生素换用头孢他定7d，体温正常，皮损完全消褪，留下色素脱失斑，口腔粘膜逐渐恢复正常，眼睑及结膜病损减轻，阵发性腹痛减轻，腹膜刺激征消失，肉眼血尿减少，仍有轻度呼吸困难，阵发性轻咳，白色粘痰，量少，时诉双侧髌骨轻痛。
发病第43d，患儿再次出现重度混合性呼吸困难，双肺吸气相有哮鸣音、痰鸣音及湿罗音，予吸氧，静点氢考100mg/d 1d，强的松加至60mg/d, 抗生素由克林霉素改为阿齐霉素，并加用无环鸟苷静点，1d后病情明显好转，呼吸困难减轻，建议家长转来我院。
本次入院前12h，患儿突然出现重度混合性呼吸困难，在我院急救室拍胸片提示两肺纹理增多，纵膈，心包及颈，右侧腋下，胸壁积气。
血常规：WBC15.9x109/L, N72%, L 23%,Hb140g/L，CRP<8mg/L。
血气：PH 7.311 PCO2 60.4mmHg ,PO2 46mmHg(吸氧下),HCO3 30mmol/L,BE 4mmol/L尿常规：蛋白++，潜血++。
以呼吸衰竭收治入院。
发病以来精神差，发病初期禁食20余天，曾用静脉营养，身体明显消瘦，目前食欲差，但进食量尚可，尿量正常，间断肉眼血尿，大便尚可。
2 诊断及治疗关于诊断：患儿以发热，皮疹起病，出现反复呼吸困难，加重半日。
查体见呼吸急促，三凹征阳性，吸气相明显延长。
面色，甲床发绀。
血气提示低氧血症，高碳酸血症，故Ⅱ型呼吸衰竭诊断成立。
患儿转院途中突然出现加重的呼吸困难，紫绀，胸片提示纵隔，心包积气，皮下气肿，故纵隔，心包皮下积气诊断成立。
依病史及发病后的胸片变化，患儿以感染起病，病初肺纹理粗，散在小斑片影，片影吸收较快，此后胸片肺纹理逐渐增粗，出现肺气肿，心影逐渐缩小，横膈逐渐降低，肺内出现间质改变，并有小囊泡样改变，呈阻塞性肺疾患，胸部CT提示有细支气管壁增厚，支气管扩张，呈剪枝样改变，临床可见呼吸困难，肺内可闻细湿罗音及喘鸣音，故诊断闭塞性细支气管炎。
患儿以感染起病，伴发热，皮肤，黏膜受累及多器官功能损害，故S-T综合征恢复期，多器官功能不全诊断成立。
鉴别诊断：（1）特发性肺纤维化（IPF）：本病又称特发性弥漫性肺间质纤维化，是一种原因不明的弥漫性进行性肺间质纤维化，病因不明，起病隐匿，临床以干咳较为常见，可伴血痰，气短，进行性呼吸困难活动后加重及发绀为主，一般不发热，最终发展为呼吸衰竭和右心衰竭。
查体肺叩清音肺底部可闻Velcho罗音，有明显的杵状指（趾）。
实验室检查可见噬酸细胞增多，血沉增快，血丙种球蛋白增高，部分病人类风湿因子及抗核抗体可为阳性。
肺功能检查提示限制性通气障碍伴肺容量减少，肺顺应性减退，肺弥散功能降低。
X-线胸片显示广泛的颗粒或网点状阴影或小结节影，后期示中下肺野弥漫网点状阴影，随纤维化加重，出现粗索条状阴影，晚期可有蜂窝状肺。
偶见气胸，纵隔及皮下气肿，常有继发感染。
（2）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)：为一种小气道腔内肉芽组织阻塞造成的疾病，有时可完全阻塞小气道，肉芽组织可延伸到肺泡管和肺泡。
其特点包括：结缔组织增殖形成腔内息肉；纤维渗出；肺泡内巨噬细胞累积；肺泡壁炎症；但肺组织结构仍完整。
约70%-80%为特发性，少数与其他基础疾病如结缔组织病、移植物抗宿主反应、放射性治疗、HIV感染、支原体感染、吸入有毒物质、药物的副反应有关。
起病多为亚急性，病程进展缓慢。
病初有类流感样症状：干咳、低到中等度发热、乏力、消瘦、活动后气急。
随病情进展，气急症状加重伴明显紫绀。
查体发现两下肺有Velcho罗音，叩诊无实音。
X-线胸片为游走性、斑片状肺泡浸润影（81%）,呈毛玻璃样，边缘不清。
HRCT显示结节状阴影实质为管壁增厚的细支气管炎伴周围肺泡的机化性炎症。
实验室检查示外周血象中白细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞轻度升高，血沉增高，抗核抗体可阳性。
肺功能以限制性通气障碍为主，气体弥散功能降低，有不同程度的低氧血症。
诊断仍靠病理组织学检查。
(3)化脓性支气管炎：(4)过敏性肺泡炎：病人常有接触过敏原的病史，起病急，急性期肺内有游走性阴影，慢性期有蜂窝肺表现。
血清特异性抗体测定及过敏原激发实验可明确诊断。
对激素的反应良好。
(5) 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎：可有低热、干咳、少数病人可有咳黏液痰及咳血的症状。
胸片可见斑片状阴影，外周血及支气管灌洗液中均能见噬酸细胞增多，病理学检查为在肺泡及肺间质以噬酸细胞浸润为主。
入院诊疗：试验室检查结果：血五病毒抗体（单纯疱疹、CMV、EB、ECHO、柯萨奇病毒）阴性，血支原体IgM1:100,痰培养：60%铜绿假单胞，40%草绿色链球菌；Ig系列（-），T亚类：CD315%(正常值60%-76%),CD4 5%(正常值44%-47%) ,CD8 10%(正常值22%-35%) ,CD4/ CD8 0.5(正常值1.4-1.8)。
自身抗体（-），抗核小体抗体（-），抗DNDA抗体阴性，抗心磷脂抗体（-），狼疮抗凝集物（-）。
血沉15mm/1h，41mm/2h,腹部B超：肝及双肾回声增强；血淀粉酶（-），血乳酸4mmol/L，尿素氮8.7mmol/L。
肺功能检查因患儿极度呼吸困难，缺氧未能检查。
关于治疗：入院后给予瑞奇，阿昔洛韦抗感染，抗病毒；口服强地松2/mg/kg/d; 静点复方丹参；面罩给氧；氧泵吸入β2受体激动剂及激素；口服小剂量红霉素5/mg/kg/d。
专家来信小儿急救医学编辑部：闭塞性毛细支气管炎（Brochiolitis obliterans）是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征。
是一种以小气道腔内肉芽栓塞/或小气道损毁后瘢痕形成为组织学特征的缩窄性细支气管炎。
支气管扩张为其常见并发症。
1985年Epler等对2500例肺活捡中诊断为间质性肺炎、特发性肺纤维化、隐匿性致纤维化肺泡炎病例回顾性研究中发现57例是以闭塞性细支气管炎伴不同程度的机化肺炎(Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia BOOP)，临床应用激素反应良好。
当时认为是间质性肺部疾病的特殊类型。
1941年LaDue在42年间作的42，038例尸检中报告了1例BO(经典的致死性BO)。
1988年Hardy 等在圣克里斯托弗儿童医院25年间的2，897例尸检和244例肺活检中报告了19例儿童BO。
过去的10年中，焦点集中在成人,认识到器官移植后移植物抗宿主反应是新的病因。
儿童BO通常继发于呼吸道感染。
8年中报道了36例儿童临床诊断BO，表明BO在儿童慢性呼吸道疾病中占有一定比例。
从流行病学来看BO的危险人群为艾滋病、免疫受损（包括脏器移植、肿瘤及结缔组织病）。
近年来发病率增加。
儿童BO经常由感染引起，理论上任何形式的下气道感染都可能导致BO，最常见触发BO的疾病是急性病毒性毛细支气管炎。
约1%急性病毒性毛细支气管炎的病人发展成感染后BO。
BO的病因为对各种损伤的一种复杂反应，Epler和Colby按病因分类：1 毒性气体吸入2 感染后（病毒、支原体、细菌）3 结缔组织病 4 局限损伤、5 不明原因的片状或弥漫性损害 6 误吸7 免疫因子Myers和Colby按组织病理分类，基于两个主要的形态：缩窄性（狭窄）毛细支气管炎（constrictive bronchiolitis)和增殖性毛细支气管炎(proliferative bronchiolitis)其中狭窄性毛细支气管炎为毛细支气管炎症和毛细支气管周围纤维化，粘膜下瘢痕所致的整个毛细支气管腔阻塞。
早期表现为毛细支气管上皮坏死和粘膜、粘膜下、毛细支气管周围以及毛细支气管腔的炎症渗出，主要是淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞，单核细胞主要在毛细支气管壁，中性粒细胞主要在毛细支气管腔。
毛细支气管扭曲和包含粘液栓。
进一步发展为粘膜下纤维化，并发展到毛细支气管腔，管腔减小最后闭塞，不可逆。
而增殖性毛细支气管炎为肉芽组织在气道内组成象息肉的一丛，主要在呼吸性细支气管肺泡管和肺泡，肉芽组织包括细胞（成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞）以及富含蛋白多糖的基质。
空泡样巨噬细胞聚集，有时中性粒细胞也可在肺泡腔中发现。
肺泡隔增厚，间质的改变不是弥漫性的，它通常限于息肉的区域。
有潜在的可逆性。
病理改变为阻塞性病变BO的分类（1）吸入刺激物有关的BO(NO 、石棉、氨、硫酸二甲酯)（2）药物有关的BO（包括抗生素、化疗药、麻醉剂、中草药、抗炎药、金盐、青霉胺、胺碘铜），发病机制与细胞因子有关，如IL-1 α, IL-1 β, IL-2, TNF-α, 和IL-8.（3）感染后BO（4）结缔组织疾病有关的BO（系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿、进行性全身硬化症）（5）局部损伤有关的BO（放疗）（6）特发性BO（7）器官移植有关的BO（干细胞、骨髓、肺、心肺移植）（8）肿瘤成人以特发性为主，儿科以感染后为主病原学（1）腺病毒（3、7、21型）是最常见与BO发生有关的病毒；呼吸道合胞病毒、副流感染病毒2和3型、流感病毒A和B型及麻疹病毒也与BO的发病相关。
