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子宫动脉介入栓塞术治疗子宫肌瘤的临床疗效观察【摘要】目的观察子宫动脉介入栓塞术治疗子宫肌瘤（uterine myoma）的临床疗效。
方法选取我院于2011年3月到2013年2月收治的120例子宫肌瘤患者为研究对象，采用子宫动脉介入栓塞术进行治疗，对其临床治疗效果进行分析研究。
结果患者实施治疗后，著有效为89例，显著有效率为742%，有效为22例，有效率为183%，总有效为111例，总有效率为925%。
患者治疗后3个月、治疗后6个月，治疗后11个月，患者子宫体积和子宫肌瘤体积明显下降，且随着时间的延长体积下降明显，对比差异有统计学意义（p005），可进行对比研究分析。
12 临床表现大多数子宫肌瘤患者没有明显症状，有症状者主要的临床表现有：121 经期延长，经量增多肌瘤较小时不会导致阴道出血，大的粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤常常会有这种表现，前者症状更为明显。
如果粘膜下肌瘤伴有感染，则可产生不规则的阴道出血，使经期延长，还可继发心悸、乏力等一系列贫血症状。
122 下腹包块下腹部质硬的肿块多见于大的子宫肌瘤，当肌瘤增大致使子宫超过3个月妊娠大小时，肿块可明显触及，尤其是当患者早晨平卧时。
123 白带增多当粘膜下肌瘤伴随坏死感染时，白带明显增多并呈脓性，如果肌瘤发生出血、溃疡等情况，阴道分泌物则呈脓血性并有恶臭；肌壁间肌瘤通过增大子宫腔，使内膜分泌增加，从而增多了白带量。
124 压迫症状如果宫颈肌瘤压迫膀胱，可以导致尿潴留；子宫前壁肌瘤压迫膀胱，会引发尿频、尿急；子宫后壁肌瘤压迫膀胱，会引起便秘；阔韧带肌瘤压迫输尿管，会导致输尿管扩张，严重者出现一侧肾功能丧失。
13 诊断131 经阴道超声（tvs） tvs是目前诊断子宫肌瘤行之有效的常用方法。
黏膜下肌瘤会显示子宫增大，呈无规则形，回声异常，分型为0-2型。
彩超能有效地检测出病变处的血流状况，从而可以帮助医生判断肌瘤是否有恶变及恶变情况。
132 宫腔镜检查这种检查方法主要针对黏膜下肌瘤，具有操作简便、安全性高、创伤性小等优点。
胞癌胆管癌混合型肝癌[7]。
GGT(谷氨酰转肽酶)主要来源于肝胆系统。
GGT 作为诊断肝胆疾病的敏感性指标早已被公认,是肝功能检测的常规项目中重要的肿瘤酶。
当有肝胆肿瘤时,压迫胆管胆汁排出受阻,肝细胞内GGT 容量增多,本文转移组患者GG T 显著增高,一方面癌细胞逆分化作用使GGT 含量增多,癌细胞解体释放GGT ,而使血清GGT 活性显著增高[8],另一方面可能与肝硬化或肝功能低下及机体免疫力降低有关,肝癌患者血清GGT 活力显著增高,且早于其他肝脏酶类的上升[9]。
C A1929是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物,为细胞膜上的糖脂质,国内外文献报道对消化道肿瘤的鉴别诊断有较优的临床价值。
本文结果表明,未转移组术前术后及术前、术后的差值,都无显著差异,而转移进展组术后明显高于正常,且术前术后差有显著差异,其升高的机制可能是患者消化道细胞变性坏死,使有核细胞内某些肿瘤标志物释放入血,或因细胞基因突变使抗原表达异常有关。
Chantajitr S [10]研究认为,CA1929的水平增加和肝内胆管扩张有关,在原发性肝癌混合型患者被视为独立的因素,提示预后较差。
至于是否与患者肝功能免疫功能低下有关,是否能成为预示转移复发的肿瘤标志物还有待进一步证实。
本组病例术前相对过高的AFP 及CA1929,预示T ACE 后预后不良,对这类患者,检测AFP 、GGT 及CA1929这三项指标可为密切观察预测病情变化和指导治疗提供可靠的实验室依据,有一定的临床实用价值。
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子宫肌瘤动脉造影及介入栓塞治疗的临床应用目的探讨子宫肌瘤的动脉造影及介入栓塞治疗的临床应用。
方法对56例症状性子宫肌瘤患者进行超选择性子宫动脉造影和栓塞，随访4～10个月（平均7个月），观察术后症状缓解情况及子宫肌瘤缩小程度。
结果子宫肌瘤的动脉造影表现为子宫动脉明显增粗，分支数量增多、迂曲，子宫体增大、染色明显且排空延迟等。
56例完整随访者术后7个月肌瘤体积缩小85.5%，12例肌瘤消失，临床症状均明显改善，且未见明显副作用。
结论选择性子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤疗效肯定，值得临床推广。
Abstract：Objective To explore the clinical application of angiography and interventional embolization of uterine fibroids treatmentMethods In 56 patients with symptomatic uterine fibroids underwent super selective uterine artery angiography and embolization，the follow-up of 4-10 months （average 7 months），postoperative symptoms and narrow degree of uterine fibroids.Results Angiography of uterine fibroids showed markedly dilated uterine arteries，branch number，tortuosity，uterine enlargement，staining obvious and emptying delay etc.. 56 patients with complete follow-up 7 months after operation the myoma volume reduction was 85.5%，12 cases of disappearance of tumor，clinical symptoms were improved significantly，and no obvious side effectConclusionSure of selective uterine artery embolization for treatment of symptomatic uterine fibroids curative effect，is worth the clinical promotion.Key words：Uterine leiomyoma；Uterine artery；Embolization子宮肌瘤的发病率居女性生殖器官良性肿瘤的首位，但其绝对发病率很难确定，一般认为子宫肌瘤的发病率为5%～50%，可高达70%。
巨大者可出现典型”四征”，即盆腔直肠、膀胱受压和腰腹痛征；不孕征，痛经征，月经量增多征。
治疗多采用保守治疗、子宫切除术及子宫肌瘤摘除术等方法，但均具有一定的局限性。
自国内陈君辉[1]首次利用栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤取得较好的临床疗效后，经过近20年的研究和发展，已成为微创治疗子宫肌瘤的首选治疗方法。
1 资料与方法1.1 一般资料56例患者均于术前7d进行彩超检查确诊并测量肌瘤的径线大小及体积。
本组56例患者年龄34～51岁，平均40.2岁。
多发肌瘤20例，单发36例，肌瘤直径在3.5～12.5cm。
其中36例以月经量多、时间长为主要表现，15例伴有不同程度贫血（血红蛋白50～83g/L，平均65g/L），盆腔压迫症状（尿频达5次/d）22例，痛经不适者33例，”四征”都具备者45例。
1.2设备和材料北京驰码特SMC-Ⅲ型高频移动式C型臂X光机（15KW）；高压注射器为深圳安特ASA-200H；栓塞材料为PV A颗粒（直径500μm）、碘化油、明胶海棉等。
1.3 方法所有患者均于月经干净后7～10d进行。
入院后常规行血液生化、肝肾功能及妇科检查，术前作碘过敏试验，双侧腹股沟备皮。
术前4h禁食、禁水。
患者排空膀胱后，平卧于摄影床上，常规消毒铺无菌巾在局麻下，采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺，置入5F cobra导管，在电视监视下，导丝引导，将导管送入一侧子宫动脉，对超选择插管困难者可采用同轴微导管。
高压注入碘比醇25ml（5ml/s）行子宫动脉造影，确定导管在子宫动脉内，并观察肌瘤的供血情况。
经导管注入PV A颗粒（直径500μm）+地塞米松5mg+庆大霉素8万单位+碘化油20～30ml行末梢性栓塞，确认无残留肿瘤血管，用3～5条明胶海绵条栓闭近侧动脉。
再用成袢技术超选择插入对侧子宫动脉造影并栓塞。
术毕拔管，加压包扎穿刺点，嘱患者平卧并制动穿刺侧肢体10h，术后预防性应用抗生素3d，对症处理，无特殊情况者4～7d出院休息。
1.4随访术后患者均于4～10个月来院彩超检查随访。
测量肿瘤的方法同术前检查，采用何志军等[2]介绍的方法计算主要瘤体的体积，比较栓塞前后主要瘤体的体积，并采用统计学方法配对检测。
专科医师负责随访患者的临床情况。
2 结果2.1 子宫肌瘤造影征像本组56例患者动脉血管造影提示双侧子宫动脉均参与肿瘤供血，且血供丰富，供血动脉明显增粗、增多、扭曲，呈螺旋状改变，并交织成杂乱的血管网，呈”抱球状”，实质期肿瘤染色均匀，瘤体呈”圆球状”或”不规则形”，静脉期可见有粗大的静脉引流。
术中所有病例均未发现动―静脉畸形及静脉早期显影等征象。
子宫动脉栓塞后，术中血管造影显示子宫动脉完全闭塞，肿瘤征像消失。
2.2 栓塞术后肌瘤大小及症状改变栓塞后4个月复查，56例患者中，临床症状改善率达95.5%，月经恢复正常，血红蛋白均在100g/L以上，通过彩色多普勒检查，肌瘤体积平均缩小约65%，肿瘤内均未探及明显血流信号，并有12例肌瘤消失。
栓塞7个月以后，临床症状进一步改善，血红蛋白均在100g/L以上，肌瘤体积平均缩小达5.5%，1例经彩色多普勒检查肿瘤内见血流信号，经再次子宫动脉造影示子宫动脉再通，并有大量吻合支参与子宫肌瘤供血，行二次治疗。
2.3 栓塞术后并发症所有患者均出现不同程度低热及下腹部钝痛，部分患者出现阴道少量流血、胃肠道反应及膀胱刺激症状，以上症状发生在栓塞后1～2d。
9例患者栓塞后出现月经异常。
本组病例中均未出现下腹部剧痛、穿刺部位血肿、子宫感染及异位栓塞所致的膀胱坏死、穿孔等。
3 讨论子宫肌瘤，传统保守治疗应用抑制或拮抗雌激素作用的药物，可获得一定的疗效，但有疗程长、药物副作用多和停药后易复发的缺点。
子宫切除术从根本上去除了肌瘤生长的基础，但不适于育龄妇女。
子宫肌瘤摘除术可保留子宫，但仍有复发的可能性，且对多发性及非浆膜下肌瘤效果欠佳。
子宫动脉栓塞术适于有生育要求、症状明显且不愿接受外科手术的子宫肌瘤患者，尤以经保守治疗效果不佳的症状性子宫肌瘤患者。
大量的研究[3]表明，UM-UAE不仅具有很好的近期和远期疗效，还能成功地保留患者的子宫及生育能力。
正常子宫主要以双侧子宫动脉供血，并与髂内动脉所属的卵巢动脉、阴部内动脉及闭孔动脉等形成吻合。
子宫动脉栓塞治疗，通过栓塞肿瘤动脉的血管床，达到阻塞肿瘤的永久供血，使肿瘤缺血，瘤细胞液化坏死，肿瘤内纤维组织形成，肌瘤纤维化、缩小。
病理证实，栓塞后肿瘤呈凝固性坏死改变，镜下肿瘤组织均匀红染，无细胞核结构，间质有少量淋巴细胞聚集。
吴德慧[4]等报道证实，子宫动脉栓塞术对雌二醇（E 2 ）、促卵泡素（FSH）及黄体生成素（LH）水平与术前比较差异无显著性。
谭国胜等[5]应用子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的动态影像学监测及其机制研究子宫及肌瘤血供变化显示，子宫肌层血供在栓塞术后7d 即恢复到术前正常水平，3个月时与术前比较差异仍无显著性，而肿瘤区呈持续缺血状态。
3.1栓塞材料的选择及疗效评价子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是栓塞、封闭肿瘤的血管巢，栓塞材料选用永久性、末梢性栓塞物质为宜。
目前，常用的为PV A 颗粒和超液化碘油+平阳霉素，也有应用不锈钢圈、白芪颗粒及手术用丝线等的少数报道。
平阳霉素碘油乳剂中，平阳霉素是广谱抗肿瘤药物，有祛血管作用，使血管内膜水肿变性，管腔缩小，导致血栓形成，闭塞肿瘤血管床而达到治疗目的。
在推注平阳霉素碘油乳剂时易发生反流，回流入盆腔淤血的静脉内起硬化作用，可发生臀部瘀紫、肌肉变硬、弹性差等并发症，此类情况在颗粒栓塞剂则不会发生。
PV A颗粒现以其稳定的疗效及无抗原性逐渐被国内患者所认同。
PV A 颗粒能数分钟将血管床永久阻塞，使肿瘤急性缺血坏死，且PV A颗粒不易结块，可产生均一、持久的栓塞微动脉血管网的效果。
现在常应用的PV A颗粒直径有300～500μm和500～720μm两种类型。
关于PV A颗粒的选用，我们主张在超选择插管的情况下可任意选用；若不能超选择插管时不可选用直径<500μm的PV A 颗粒。
我们在实践操作中上述两种直径的PV A颗粒差异无显著性，均取得较好的疗效。
子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤国内外均有多例报道，评价指标主要有临床症状缓解及肌瘤缩小程度。
张景岳等[6]用碘化油与平阳霉素混悬液及明胶海绵颗粒行子宫肌瘤栓塞治疗61例患者，3个月后肌瘤体积缩小平均约50.2%，6个月后缩小约59.2%。
轻、中度贫血患者12个月后贫血完全改善，重度贫血患者明显改善，临床压迫症状不同程度的缓解。
赵晶清等[7]用平阳霉素乳剂+明胶海绵与聚乙烯醇颗粒作栓塞剂治疗子宫肌瘤78例患者，具有相同的临床效果和安全性。
3.2不良反应及并发症不同的栓塞剂栓塞子宫动脉均会产生不同程度的并发症，我们应用PV A颗粒作为栓塞材料的子宫动脉栓塞术，其不良反应主要是栓塞后综合征，特别是剧烈的缺血性疼痛。
本组56组患者经在PV A颗粒的混悬液中加入地塞米松后均未出现剧烈盆区疼痛，考虑与地塞米松减轻渗出水肿、抑制炎症介质的产生有关；本组有1例患者出现子宫动脉再通，原因不明，考虑与侧支循环建立有关。
其他症状如低热、胃肠道反应及膀胱刺激症状经对症处理后均于3～5d消失，月经异常患者均于术后3个月恢复。
栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤疗效确切，可保留子宫功能及正常生育能力，并且有创伤小、操作简单、术后并发症发生率低等优点，值得临床推广应用。
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