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外科围手术期VTE的预防与处理策略（全文）VTE=静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism VTE）DVT=深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT ）PE = 肺动脉栓塞症（pulmonary thromboembolism PE）DVT与PE 在发病上一致的同一疾病在不同部位，不同阶段的两种表现形式。
随着人口老龄化程度的不断进展、静脉血栓栓塞性疾病（VTE)发病率呈上升趋势，血栓栓塞性疾病的防治和处理，越来越受到各学科的关注和重视。
研究表明；80％的静脉血栓栓塞前没有症状，静脉血栓栓塞症(VTE)是一位危险的“无声杀手”，这就给我们预防带来了很大困难，尤其是围手术期病人VTE的预防。
外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。
此外，还有的患者在接受外科手术的同时使用抗凝药物，常见的如慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。
对于长期服用抗凝药物并需要进行外科手术的患者，外科医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗凝药物应用，以预防VTE。
据报道，外科手术患者DVT发生率约为10-40％，大型手术同时具有多种VTE危险因素（年龄＞40,VTE病史，肿瘤等），致死性PE发生率5％，VTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短有关，肿瘤病人围手术期风险与肿瘤类型，辅助放化疗，静脉置管等有关。
有证据显示，合适预防措施，DVT相对风险50-60％下降；PE相对风险降低近2/3。
ENDORSE研究—全球VTE预防现状显示，欧美地区外科患者接受规范VTE预防措施的比例约为60-80％。
而亚洲地区外科患者的VTE风险不低于欧美，但接受规范预防措施的比例远低于欧美。
胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防与管理，看这一版指南就够！李辉教授专访丁香园肿瘤时间 2022-08-01 20:31 发表于浙江肺癌和食管癌在我国发病率高，作为常见的胸部恶性肿瘤，围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）发生率高[1]，严重影响患者预后，有致残或致死风险。
一项单中心前瞻性队列研究显示，未行VTE 预防性治疗的胸部恶性肿瘤患者术后 VTE 总发生率为 13.9%，其中肺恶性肿瘤术后 VTE 发生率为 16.4％，食管癌术后 VTE 发生率为 27.4％[2]。
但是 VTE 发生多无症状，具有隐蔽性，即使患者发生 VTE 时临床医生也难以发现[2]。
因此，胸部恶性肿瘤手术围术期VTE 的规范化预防至关重要。
对此，我们特别邀请到首都医科大学附属北京朝阳医院李辉教授，请他就最新发布的 2022 版中国胸部恶性肿瘤围手术期 VTE 预防与管理指南进行探讨。
亮点抢先看：1. 胸部恶性肿瘤术后 VTE 危害严重，临床预防比例低2. 改良 Caprini 评分，引进 IMPROVE 评分3. VTE & 出血风险双评估，更实际的帮助临床决策平衡4. 大量临床操作细节更新，科学、实用、可操作性强胸部恶性肿瘤术后 VTE 频发，但规范性预防比例低，严重影响患者生存质量单独制定胸部恶性肿瘤 VTE 预防指南迫在眉睫VTE 预防是影响医疗质量安全的重要指标，提高 VTE 规范预防率是 2021 和 2022 年国家提出的十大医疗质量安全改进目标之一。
它关系到患者的安全、减少并发症、改善患者生存期等多个方面。
国内胸外科面临的两大病种，食管癌和肺癌，不论是新发病例还是死亡病例在中国占的比例都很高[1]，两大病种占了胸外科90% 以上的病例。
胸部恶性肿瘤术后患者一旦发生VTE，其死亡率将会大大增加[1,3]。
研究证实，如果肺癌手术术后患者一旦发生VTE，那么其死亡率将增加7.7 倍；食管癌手术术后患者一旦发生VTE，相较于从未发生 VTE 的患者，其死亡率从 6.9% 增至 13.6%[1]。
胸外科围术期静脉血栓栓塞症知识科普
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，后文简称VTE）,这类疾病主要分为下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，后文简称DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，后文简称PE）两种，接受外科手术治疗的患者在术后常会发生这类疾病，属于外科手术术后常见的一种并发症。
患者术后若是发生了VTE就会延长治疗时间，不仅影响患者的恢复也增加了患者再次手术的风险。
国外对此类并发症已经提出了大量的临床预防方案，但我国对这类并发症的防治措施还不够完善，本文就为广大胸外科患者来详细阐述围术期VTE相关知识和预防措施。
1.
静脉血栓栓塞症的临床表现与诊断
VTE主要分为DVT、PE两种症状，两种症状的主要表现和常用检测方法如下所示：
①下肢深静脉血栓（DVT）
DVT患者临床的主要表现通常为下肢发生肿胀和疼痛，且患肢的两侧皮肤会变成暗紫色，而属于腓静脉型的DVT的患者则可能不会产生上述这些临床表现，有一半左右出现了以上症状的患者血栓可向近端发生延展。
通常胸外科患者在入院后临床医师都会对患者进行一个DVT临床可能性评估，该评估主要是初步预测患者在术后产生DVT的风险，Wells是很多临床医师会选择用到的评估表，其评估方式和得分情况如下表所示。
表1 Wells评分表
患者具体表现、既往病史分值
曾有过DVT临床病史1
下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1四周内卧床超过三日，或者四周内曾接受过大型手术1
下肢有明显肿胀情况1
深静脉走行会产生局部压痛感1
可作出非深静脉血栓形成的其他诊断-2两侧胫骨结节下游10cm外周径只差大于3cm1
进展期癌症1
患肢两侧小腿产生指陷性水肿1
临床医师一般会根据我们的Wells得分情况制定手术方案，得分小于2分的患者术后发生DVT的几率非常小，而大于2分或者2分的患者在术后就有很大的风险会发生DVT。
针对一些临床没有很明显表现的患者，医师一般都会选择静脉加压超声或者是多普勒超声对患者进行检查，90%以上的患者可直接通过多普勒超声检查出静脉血栓形成情况，而一些静脉血栓形成位置较为深入的患者，可能
无法通过多普勒超声检查进行诊断，这时通常就会运用到加压超声对其进行探查，据相关医学调查报告显示，加压超声探查方法诊断准确率可达97%。
②肺栓塞（PE）
诱发胸外科患者发生PE的因素主要是其肺动脉主干、分支发生了堵塞，导
致发生堵塞的因素可分为内源、外源性。
患者发生堵塞之后可能还会并发肺循环
障碍和呼吸障碍等情况，PE可包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞以及羊水栓塞等。
其中PTE是临床发生率最高的一种PE，很多时候我们常说的PE其实就是指PTE。
据近年来调查结果显示，在胸外科患者围术期间PTE发生多为下肢静脉系统的栓
子脱落，有少部分患者可能会发生心房纤颤和心房栓子脱落，这些都是导致胸外
科围手术期患者死亡的主要原因。
一般来说，患者若是产生了PE，都会出现不同
程度的临床症状，主要有胸痛、呼吸困难和晕厥。
导致患者呼吸困难的原因主要
是患者的肺部中心位置发生了PE，而患者会感到胸痛则是因为其胸膜受到了刺激，这个刺激因子为远端栓子，产生晕厥现象的患者则是因为其脑动脉供血量减少，
发生了无诱因的低氧血症所致。
PE的诊断标准较为简单，一般若是患者发生了呼吸困难、低热、下肢浮肿、
黄疸、血沉、咯血、心衰、昏厥等情况都可能是PE。
目前临床检查PE的主要手
段有X线和放射性核素检查，一般情况患者的X线检查若显示肺部为契形影且放
射性核素检查呈肺灌注缺损则可诊断其为PE。
1.
静脉血栓栓塞症（VTE）的风险评估和预防措施
任何可能会诱发人体经脉损伤、血液高凝、经脉血液停滞的发病机制都是导
致患者发生VTE的危险因素，这些因素可根据其性质分为原发性和继发性两种，
原发性的原因主要是因为患者的遗传变异所引发的，比如说患者治疗前就患有蛋
白C缺乏症、抗凝血酶缺失等。
而继发性的诱因主要还是后天所引起的，常见的
因素有手术操作、化疗、药物、止血带等。
无论是继发性因素还是原发性因素，
患者在接受胸外科手术治疗之前都需要将自身的具体情况告知麻醉医师，并与麻
醉医师取得交流，共同协商共同制定整个围术期相关的放置VTE的措施，这样才能有效地降低VTE发生率。
VTE的预防措施可按种类分类，分别为基本、物理、药物预防三种，基本预防通常包括有帮助患者抬高患肢，对患者进行相关预防知识的宣教，及时为患者补充液体，劝导患者调节生活方式，鼓励其多饮水避免发生脱水的情况，有高血压、糖尿病病史的患者还需要积极配合医师戒烟戒酒，住院期间随时注意调整血糖、血脂浓度。
物理预防是指充分利用机械原理帮助患者促进下肢静脉血流，令其血流加速以此减少血流的滞留时间。
常见的物理机械有足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等。
但需要注意的是，单物理预防只适用于临床评估结果为高危险出血风险和合并凝血疾病的患者，如果是其他症状则不能只用物理预防，还需要在使用物理预防的前提下结合药物预防。
药物预防顾名思义就是通过对患者用药来预防其产生VTE，常见的预防药物有Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂、低分子肝素、直接Xa因子抑制剂。
以上就是胸外科围术期VTE的主要表现、诊断标准以及预防措施，希望可以为广大胸外科手术患者提供有利参考！。
