静脉血栓栓塞症(VTE)的诊疗及预防

• 发病 1~2 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。 血 栓 位 于 小 腿 肌 肉 静 脉 丛 时 ， Homans 征 和 Neuhof 征呈阳性。
临床表现
• 严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT 中 最严重的情况，临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮 肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消 失，全身反应强烈，体温升高。
1.0分
凹陷性水肿（症状侧下肢）
1.0分
有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张） 类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断
1.0分 -2.0分
预测可能性分级：低可能＜1分 ；中可能性1-2分；高可能性＞=3分
临床可能性：低度≤0 分；中度
DVT 诊断流程
临床DVT可能性评估
低可能性
中、高可能性
D-二聚体检测
(-)
静脉血栓栓塞症（VTE） 的诊疗及预防
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和机 诊制 断
目 录
逼格 P oP wo ew re
格调 p r op io ni tn t
什么是VTE
静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病机 制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同 阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。
(+)
排除DVT 静脉超声检查
诊断DVT
排除DVT
静脉超声检查
(+)
(-)
诊断DVT
造影或CTA等 影像学检查
(-)
(+)
排除DVT
静脉造影
下肢 DVT 的临床可能性评估
预测下肢深静脉血栓形成的
变量
分数
临肿瘤床模型（Wells 评分）
1.0分
瘫痪或近期下肢石膏固定
1.0分
近期卧床＞3天或近12周内有进行大手术
1.0分
沿深静脉走行的局部压痛
1.0分
全下肢水肿
1.0分
与健侧相比，小腿肿胀长周径大于 3 cm
1.0分
既往有下肢深静脉血栓形成病史
深静脉血栓形成（DVT）：是 引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉， 脱落后随血流循环进入肺动脉 及其分支，PTE常为DVT的合并 症。
凝血系统组成:抗栓与促栓因子构成
血管壁：丰富的内皮细胞（抗栓与促栓Baidu Nhomakorabea重作用
） 血浆蛋白：凝血因子 （促栓作用），抗凝
血酶（抗栓作用）
血小板（促栓作用）
PAI-1抑制tPA、uPA α2-AP抑制纤溶酶
凝血系统与纤溶系统的关系
• 凝血与纤溶是矛盾的两个方面 • 凝血系统决定血栓是否形成 • 纤溶系统决定已经形成的血栓是否存活 • 凝血因子与抗纤溶因素促进血栓形成。抗凝与促纤 溶成分抑制血栓的形成 • 生理情况下，是一个和谐的乐章，病理情况下则产 生血栓或出血
• 下肢 DVT 的诊断，无论临床表现典型与否，均需 进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以 免漏诊和误诊。
辅助检查
• D-二聚体
• 敏感性高，特异性低—其它可引起D-Dimer升高因素： DIC，恶性肿瘤，术后，危重，感染，外伤等。
• 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠
• 多普勒彩超：诊断DVT“首选”
血流淤滞
• 房颤 • 左心室功能障碍 • 活动受限（术后制动）或瘫痪 • 静脉机能不全或静脉曲张 • 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压
• 静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢和 高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡，触发 瀑布式凝血连锁反应，理论上讲静脉血栓形成对血小板 的依赖程度很低，而临床实践也证实抗血小板治疗并不 能带来明确的益处，因此静脉系统血栓的防治以抗凝治 疗为主。
临床分期
根据发病时间，DVT 分为急性期、亚急性期和慢性期 • 急性期—发病 14 天以内 • 亚急性期—发病 15~30 天 • 慢性期—发病大于1月； • 早期 DVT 包括急性期和亚急性期
临床表现
• 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等， 体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮温 增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患 侧髂窝有压痛。
注意二个概念：FDP与D-二聚体
• 纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下，降解为小片段，统称FDP • 只有交联的纤维蛋白（共价键形式存在）在纤溶酶的作用下才能降解出
D-二聚体
•D-二聚体是血凝块形成的敏感指标 •FDP具有抗凝和抗血小板功能。表示体内纤 溶亢进：高凝状态，血栓形成，DIC等
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维克氏三角
静脉血栓一旦脱落，可随血 流漂移、堵塞肺动脉主干或 分支，根据肺循环障碍的不 同程度引起相应PE 的临床表 现。
VTE的远期危害
• 血栓后综合症（PTS）
• 一般是指急性下肢 DVT 6个月后
• 疼痛 • 肿胀 • 湿疹 • 色素沉着 • 静脉曲张 • 浅表溃疡
VTE诊断
• 近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧 床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方 和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢 DVT 的可能性 大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下 肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。
凝血系统
内源性凝血系统 外源性凝血系统
XIIa
VIIa 、 III
抗凝血酶III
XIa IXa
组织因子途径抑制 物
VIIIa
Xa
蛋白C/蛋白S
Va
IIa
纤维蛋白原
血栓形成
纤溶系统的组成
• 纤溶成分：纤溶酶原、纤溶酶原激活物（tPA、uPA） • 抗纤溶成分： 纤溶酶抑制物α2-PI、 α2-AP、PAI-1
血管壁损伤
维柯氏三角 （
Virchow’s triad）
高凝状态
• 恶性肿瘤
•感染、脓毒血症
• 妊娠和围产期
•易栓症
• 创伤、烧伤或下 •炎性肠道疾病
肢、髋部、腹部 •口服避孕药
或骨盆手术
•激素治疗
• 肾病综合征
•化疗、免疫抑制
• 红细胞增多症
治疗
血管壁损 伤 • 创伤或手术
• 静脉穿刺术 • 化学刺激 • 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 • 动脉粥样硬化 • 留置导管（中心静脉置管）
• 敏感性、准确性均较高，临床应用广泛
• 静脉造影：诊断下肢 DVT“金标准”
• 缺点:有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管 壁的损伤等
• CT静脉成像（CTV）： • 对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异 性94-100%，对于小腿血栓的诊断率仍较低
• CTPA（肺动脉CT）：诊断肺栓塞（PE）