旋髂浅动脉轴型皮瓣临床应用体会
旋髂浅动脉皮瓣又称腹股沟皮瓣，临床上常用于手部及会阴等处损伤或畸形的修复，是最常见的腹部轴型皮瓣之一[1-2]。
20世纪70年代就有成功应用的报道。
但此后因多种原因而逐渐被其他皮瓣所取代，2010年～2014年笔者结合超薄皮瓣技术，采用旋髂浅动脉轴型皮瓣对15例手部低温烧伤及会阴部畸形创面进行了修复，取得了良好效果，同时针对无法直接缝合的供瓣区，设计脐旁岛状皮瓣进行转移修复，很好地恢复了腹部的外形。
1 临床资料
本组共15例，其中男性8例，女性7例，年龄12～48岁，12例手部低温烧伤III°创面，均有骨外露，肌腱外露，掌指关节开放2例，指间关节开放3例，3例会阴部瘢痕萎缩畸形，创面最大面积为12cm×7cm，最小面积5cm×4cm。
2 方法
2.1 手术设计：根据创面大小设计旋髂浅动脉轴型皮瓣，皮瓣形成后，根据受区组织的厚薄对皮瓣进行修剪，携带旋髂浅动脉轴型皮瓣移植于受区创面。
下腹部供瓣区若张力不大，潜行分离侧直接拉拢缝合；若张力过大，或法缝合时，根据下腹部继发创面的形态及大小，设计同侧脐旁岛状皮瓣转移进行修复，而供瓣则区直接拉拢缝合。
2.2 手术方法
2.2.1 旋髂浅动脉皮瓣（髂腹股沟皮瓣）设计：患者取仰卧位，髂下用软枕垫高。
全麻插管满意后，消毒，铺巾。
首先确认腹股沟韧带的位置，其它自髂前上棘到耻骨结节连一直线，用美蓝在皮肤上标出，在腹股沟韧带的中点稍内处触到股动脉，在皮肤上画出股动脉及其内侧的股静脉。
标记旋髂浅动脉的走行：它于腹股沟韧带下2～3cm处自股动脉发出，平行腹股沟韧带走向外上，终于髂前上棘处。
皮瓣的内侧边在股血管外侧缘，外侧边可达髂前上棘外8～10cm处，上下边平行于腹股沟韧带，分别为2～3cm和7～8cm，根据创面大小设计皮瓣。
2.2.2 从外侧向内侧掀起皮瓣。
先切开皮瓣远端，向内侧掀起皮瓣，到缝匠肌外侧缘切开深筋膜，结扎切断肌支及保护动脉主干的情况直到将皮瓣完全掀起。
寻找旋髂浅动脉时，可先找到大腿外侧皮神经，再找到与之交叉的动脉。
如果皮瓣臃肿可修剪脂肪，薄厚适中待用。
2.2.3 清创手部低温烧伤创面，清除坏死组织，尽量保留间生态组织，如果关节开放用克氏针固定，会阴部瘢痕松解，瘢痕切除，继发创面用生理盐水及双氧水冲洗后，彻底止血。
将皮瓣旋转覆盖创面，创缘全层缝合，留置负压引流。
蒂部向内翻转，缝成皮管，外用油纱覆盖，无菌干纱及棉垫包扎、固定，3周断蒂。
2.2.4 同侧脐旁岛状皮瓣的设计及切取：根据患者下腹部继发创面的大小及外形，以脐下3cm与脐旁2cm交界点为轴点，以此点与肩胛骨下角连线为轴线，设计同侧脐旁岛状皮瓣。
逆行法自远端锐性分离皮瓣至腹直肌外侧缘，之后钝性分离皮瓣并注意保护腹壁下动脉的脐旁穿支。
在明确穿支点后沿原设计分离皮瓣近腹中线部分，并形成岛状皮瓣，转移覆盖下腹部继发创面，上腹部供瓣区予以直接拉拢缝合。
3 结果
本组15例患者的旋髂浅动脉轴型皮瓣，面积6cm×5cm～15cm×20cm，其中修剪成薄皮瓣者12例，其余3例皮瓣本身厚薄与受区相近，未予修剪。
14例旋髂浅动脉轴型皮瓣术后成活良好，伤口Ⅰ期愈合，1例皮瓣远端部分坏死，术后2周给自体皮片移植治愈。
本组病例术后随诊3个月至2年，皮瓣受区及供区效果均满意。
下腹部供瓣区直接拉拢缝合者11例，4例因供瓣区过大，予以设计同侧脐旁岛状皮瓣，面积为5cm×15cm～9cm×20cm，旋转90°～145°后修复继发创面，术后皮瓣均成活良好。
4 讨论
旋髂浅动脉皮瓣的血供主要为旋髂浅动脉及其伴行静脉。
解剖研究发现，旋髂浅动脉及其伴行静脉在腹股沟韧带下方约2.5cm处起于股动脉及其伴行静脉。
虽然旋髂浅动脉在起始点（30%～50%）与腹壁浅动脉共干，本组共干率为41%和起始口径（0.8～1.8mm）等方向有较多变异，但其分支和走行基本恒定：浅支穿出深筋膜向髂前上棘走行，深支继续在深筋膜下向上外方向走行。
其浅支所支配的髂腹股沟皮瓣为临床上常用的下腹部轴型皮瓣，具有切取面积大，血管可靠，转移方便，供瓣区继发损伤小且较为隐蔽等诸多优点。
该皮瓣作为轴型皮瓣，用于临床，由于存在血管变异多，口径细，组织过于肥厚等不足，近年来已鲜有报道。
鉴于此，针对本组病例，笔者首先在形成皮瓣前就其蒂部进行血管解剖，以充分了解其变异情况及血管走向，有效地避免了因蒂部血管变异给皮瓣设计造成的风险；其次，在形成皮瓣后，笔者又利用超薄皮瓣的技术和原理参照受区组织的厚度，对皮瓣的筋膜层及脂肪过厚所造成的皮瓣臃肿等现象，使其旋转移植后与受区结构可以良好的匹配，最后在供瓣区的外理方面，针对少数张力过大或无法缝合的创面，笔者充分利用患者上腹部的条件，设计脐旁岛状皮瓣进行转移修复，较好地恢复了腹部的外形，既避免了直接缝合后切口张力过大而导致腹中线脐部的移位，切口愈合不良等，又避免了自体皮片移植后所造成的局部明显凹陷性瘢痕以及皮片后期回缩带来的腹部外形改变及痛痒等不适感。
笔者建议此轴型皮瓣可用于手部及会阴组织相对较薄，血管较为表浅等部位畸形及损伤的修复。
同时，当供瓣区过大时，同侧脐旁岛状皮瓣可以在覆盖继发
创面的同时，良好地修复腹部的整体外形。
[参考文献]
[1]刘刚义，张西翠，席志峰，等.旋髂浅动脉分叶皮瓣修复多指软组织缺损[J].实用手外科杂志，2008，22：184-185.
[2]韩军涛，谢松涛，陶杰，等.旋髂浅动脉岛状分叶皮瓣在修复下腹部及会阴区瘢痕中的应用[J].中华烧伤杂志，2012，28：153-154.
[3]陈尔瑜，何岩篪，程耕历，等.腹股沟区皮瓣的血管[J].解剖学报，1981，12：337-345.
[4]潘峥，陈振光，林海澳，等.髂腹股沟区血供的应用解剖研究及其临床意义[J].医学新知杂志，2004，14：175-177.。
