第三节溶血性贫血的实验室检查溶血性贫血是由于各种原因使红细胞生存时间缩短，破坏增多或加速、而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其损耗时所发生的一类贫血。
正常红细胞的生存时间平均为120天，故体内红细胞每天约有1/120衰老而被破坏。
当红细胞生存时间缩短，破坏增加。
骨髓将代偿增生以维持平衡。
正常人骨髓具有6～8倍的代偿造血功能，当溶血程度较轻，骨髓代偿能力足以补偿细胞的损耗时，可不发生贫血，称为代偿性溶血病。
如红细胞生存时间缩短至15～20天以下，破坏速度超过骨髓的代偿能力，才出现贫血，称为溶血性贫血。
一、溶血性贫血的分类红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血这种内在缺陷大多是遗传性的，包括红细胞膜缺陷、血红蛋白中珠蛋白肽链的合成量或结构异常、以及与红细胞代谢有关的酶缺陷。
常见的疾病如遗传性球形细胞增多症、异常血红蛋白病及海洋性贫血、葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症等。
但也可有获得性的红细胞内在缺陷．如阵发性睡眠性血红蛋白尿。
红细胞外来因素所致的溶血性贫血溶血可因免疫反应、化学、物理及其他生理因素作用于红细胞而发生。
如自身免疫性溶血性贫血、化学毒物或药物、心脏瓣膜置换术后或微血管病、溶血性病原体感染等所致的溶血性贫血、脾功能亢进等。
这一类溶血性贫血都是后天获得性的。
按溶血发生的部位分类，可分为血管内溶血和血管外溶血。
血管内溶血是红细胞在血管内(循环血液中) 以溶解方式直接破坏，血红蛋白被释放入血浆，形成高血红蛋白血症，多为获得性的溶血性贫血，常表现为急性溶血。
血管外溶血是红细胞在单核-巨噬细胞系统(主要是在脾)，被巨噬细胞吞噬而破坏。
释出的血红蛋白就在巨噬细胞内分解代谢，不形成血红蛋白血症，多为遗传性的(遗传性酶缺陷所致的溶血性贫血则为血管内溶血)，常表现为慢性溶血。
有些溶血性贫血则兼有血管内和血管外两种溶血方式，如自身免疫性溶血性贫血。
二、溶血性贫血的实验室检查(一)显示红细胞破坏增加的依据l.红细胞寿命缩短、破坏增加的有关检验(1) 红细胞寿命测定：用51Cr标记红细胞测定红细胞的半衰期（T1/2），正常红细胞半衰期为25～32天。
溶血性贫血时常小于15天。
此项检验是确诊溶血性贫血最直接而确实的证据。
但限于实验室的条件、尚未能普遍开展。
(2) 红细胞形态改变：某些溶血性贫血的血涂片中可见到红细胞破裂的征象，如出现小型球形细胞、盔形细胞、破碎红细胞等。
有时可出现典型的异形红细胞，常可为病因诊断提供重要的线索。
(3)血浆乳酸脱氢酶测定：红细胞破坏后，细胞内的乳酸脱氢酶同工酶LDH1、LDH2释放入血，使乳酸脱氢酶增高。
2．血浆游离血红蛋白增高的有关检验血管内溶血时,大量血红蛋白游离至血浆中，使血浆游离血红蛋白定量增高。
血浆中的游离血红蛋白需与结合珠蛋白结合后被输送至肝分解，故使血浆结合珠蛋白减低。
通常每升血液中的结合珠蛋白的含量可以结合1.3g游离血红蛋白。
当血浆中增高的游离血红蛋白量超过结合珠蛋白的结合能力时，血浆中结合珠蛋白已经消耗殆尽。
剩余的游离血红蛋白有小部分与血浆中的血结素结合，使血结素减低。
一部分剩余的游离血红蛋白可转变为高铁血红蛋白，与血浆中白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白，在血浆中出现。
大部分剩余的游离血红蛋白可通过肾排出(血红蛋白肾阈为1.3g/L)，形成血红蛋白尿。
从肾小球排出的血红蛋白经过肾小管时被再吸收，在肾小管上皮细胞内转变为含铁血红素。
这种肾小管上皮细胞脱落随尿排出即为含铁血黄素尿。
血浆中游离血红蛋白增高的有关检验有：(1)血浆游离血红蛋白测定：[参考值] ＜50mg／L (1～5mg/dl)[临床意义] 血管内溶血时血浆游离血红蛋白增高。
血管外溶血时血浆游离血红蛋白正常。
(2)血清结合珠蛋白测定：[参考值] 0.7～1.5g／L (70～150mg/dl)[临床意义] 各种溶血时血清结合珠蛋白均有减低，以血管内溶血减低为显著。
严重血管内溶血，血浆中游离血红蛋白超过1.3g/L时，甚至可测不出。
肝脏疾病、传染性单核细胞增多症、先天性无结合珠蛋白血症等也可减低或消失。
感染、创伤、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、类固醇治疗、肝外阻塞性黄疸等可有结合珠蛋白增高。
(3)血浆高铁血红素白蛋白试验：有生化法和电泳法检测。
生化法原理为高铁血红素白蛋白能与硫化铵形成铵血色原，在558nm处有一吸收光带。
电泳法系进行醋酸纤维膜电泳，出现一条高铁血红素白蛋白区带。
[正常结果] 阴性[临床意义] 阳性结果表示严重血管内溶血，此时结合珠蛋白已消耗殆尽(4)血红蛋白尿检验：血红蛋白尿通常只见于急性溶血发作后的首1～2次尿中。
肉眼观尿液至樱红色，酸性尿时，部分血红蛋白被氧化成为高铁血红蛋白，使尿液呈棕黑色。
将尿液离心沉淀后取上清液进行隐血实验呈阳性。
(5)含铁血黄素尿试验(Rous试验)：[原理] 含铁血黄素的铁离子在酸化的低铁氰化钾溶液中作用，成为呈蓝色的低铁氰化铁，即普鲁土蓝反应。
如尿液中脱落的肾小管上皮细胞中含有铁血黄素。
用尿沉渣进行此反应，然后在显微镜下观察尿沉渣中有呈深兰色物质者即为阳性。
[正常结果] 阴性[临床意义] 慢性血管内溶血可呈阳性，并持续数周。
常见于陈发性睡眠性血红蛋白尿。
在溶血初期，肾小管上皮细胞尚未充分将再吸收的血红蛋白转变为含铁血黄素以及含有含铁血黄素的上皮细胞尚未衰老脱落，因此本试验暂可呈阴性。
3.胆红素代谢异常的表现(1)血清非结合胆红素增高。
(2)尿中尿胆原排泄量增高，尿胆红素阴性。
(二)显示红细胞代偿增生的依据1．外周血网织红细胞增多。
2．外周血涂片中见到提示骨髓中红细胞系增生旺盛的红细胞形态改变，如红细胞大小不匀、出现嗜多色性红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly小体、Cabot环、有核红细胞等。
有时可见某种类型的异形红细胞，则对溶血的病因诊断可有参考价值。
3．增生性贫血骨髓象(见本篇第二章骨髓细胞学检验)。
三、溶血原因分析的有关检验根据上述两方面的实验室依据确定为溶血性贫血后，再结合病史、红细胞形态学观察以及特殊试验，进一步分析引起溶血的原因：1. 红细胞膜缺陷的检验有红细胞渗透脆性试验、温孵育后渗透脆性试验、自身溶血试验及其纠正试验、酸溶血实验、热溶血试验、蔗糖水溶血试验等。
2. 红细胞内酶缺陷的检验即红细胞内葡萄糖酵解通路有关的酶缺陷分类试验，如自身溶血试验及其纠正试验、变性珠蛋白小体生成试验、高铁血红蛋白还原试验、氰化物-抗坏血酸盐试验、以及有酶的活性测定等。
3.珠蛋白合成异常的检验如血红蛋白电泳、胎儿血红蛋白(HbF)测定即碱变性试验、HbF酸洗脱法测定、血红蛋白H包涵体生成试验、红细胞镰变试验、异丙醇沉淀试验、热变性试验、变性珠蛋白小体生成试验等。
4. 免疫性溶血的检验如抗人球蛋白试验、冷溶血试验、冷凝集试验、血型检验等。
总之，有关溶血性贫血原因分析的检验项目很多，范围广而复杂。
故必须首先确定是否为溶血性贫血；再根据血浆内有无游离血红蛋内明显增高及结合珠蛋白明显减少，以及出现血红蛋白尿或含铁血黄素尿等，确定是否为血管内溶血；进一步根据病史和血片中红细胞形态学观察综合分析，考虑导致溶血的可能原因，然后选择有针对性的特殊试验加以确诊。
四、溶血性贫血常用的实验室检验（一）、红细胞渗透脆性试验[原理]红细胞在低渗氯化钠溶液中，水分透过细胞膜进入细胞内，使红细胞逐渐膨胀甚至破裂而溶血。
本试验是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶液的抵抗力。
这种抵抗力即为红细胞的渗透脆性，它与红细胞膜面积与细胞容积的比值有关。
正常红细胞呈双凹圆盘形，膜面积与容积的比值较大，故在一定浓度的低渗氯化钠溶液中仍能保持稳定。
如红细胞膜面积减少，使面积与容积的比值减小，红细胞厚度增加，逐渐趋向变为球形，则对低渗氯化钠溶液的抵抗力也减少，易于溶血，称为渗透脆性增高。
反之，抵抗力增强者称为渗透脆性减低。
本试验是将病人的红细胞加至按比例配制的不同浓度低渗氯化钠溶液中观察其溶血的情况，结果以被检红细胞对低渗氯化钠溶液的最小抵抗力(开始溶血时氯化钠溶液的浓度)和最大抵抗力(完全溶血时氯化钠溶液的浓度)来表示。
[参考值]开始溶血0.42％～0.46％(4.2～4.6g/L) NaCl溶液，完全溶血0.28％～0.34％(2.8～3.4g／L)NaCl 溶液[临床意义](1)脆性增高开始溶血及完全溶血时氯化钠溶液的浓度均较正常对照提前两管(0.04％或更高)，即开始溶血＞0.50％、完全溶血＞0.38％NaCl溶液时为脆性增高。
主要见于遗传性椭圆形细胞增多症，温抗体型自身免疫性溶血性贫血病人的红细胞有继发球形化，渗透脆性也可增高。
脆性增高也可见于遗传性椭圆形细胞增多症。
轻症病人或急性溶血发作后，外周血中球形细胞较少，检测结果可能在正常范围，此时应考虑做温孵育后渗透脆性试验。
(2)脆性减低常见于海洋性贫血。
也可见于缺铁性贫血、某些肝硬化及阻塞性黄疸等。
温孵育后渗透脆性试验[原理]红细胞在温育过程中，葡萄糖消耗大为增加，又不能继续获得葡萄糖来源，使ATP产生减少，钠泵作用减弱。
经孵育24h后，再与系列低渗氯化钠溶液混合，进行红细胞渗透脆性试验，显示渗透脆性增高。
[临床意义]正常人红细胞经温孵育后，其渗透脆性变化不大，仅轻度增加。
轻症遗传性球形细胞增多症的红细胞经孵育后，渗透脆性显著增强。
丙酮酸激酶(PK)缺乏症病人的孵育后渗透脆性也显著增强。
（二）、自身溶血试验及纠正试验[原理]先天性非球形细胞溶血性贫血病人，由于红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，以维持细胞内钠泵作用。
将病人红细胞，无菌条件下在自身血浆中温育48h，经孵育的红细胞不能继续从血浆摄取葡萄糖供作能量来源，使人ATP储备减少。
钠泵作用减弱，导致溶血增强。
在孵育过程中，分别加入葡萄糖核ATP作为纠正物，并以氯化钠溶液作为对照，观察溶血是否能被纠正，可用作遗传性球形细胞增多症和先天性非球形细胞溶血性贫血的鉴别诊断。
[参考值]正常人红细胞经孵育42h后，红细胞仅轻微溶血，溶血度＜3.5％；加葡萄糖和加入ATP孵育，溶血明显纠正，溶血度均＜1％。
[临床意义]遗传性球形细胞增多症时，红细胞经孵育后溶血明显增强。
但因其红细胞并无酶的缺陷，故加入葡萄糖及加ATP后孵育，溶血均得到明显纠正; Ⅰ型先天性非球形细胞溶血性贫血（萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏）时自身溶血加重，但加葡萄糖和ATP均可使溶血部分纠正;Ⅱ型先天性非球形细胞溶血性贫血(丙酮酸激酶缺乏症)时自身溶血明显增强。
因酶缺乏不能酵解葡萄糖以产生ATP，故加入葡萄糖孵育，但溶血不能得到纠正，只有加入ATP才能纠正。
（三）、酸溶血试验又称Ham试验。
[原理]正常人红细胞置于自身血清中，在弱酸性(pH6.6-6.8)条件下，经37℃孵育lh后不发生溶血现象。
