预构皮瓣的研制及其进展(一).

预构皮瓣的研制及其进展(一) 预构皮瓣是按照一定的设想和设计，通过手术将皮瓣预先施以加工，改造成具有一定要求，功能和特性的皮瓣，使其更便于修复器官缺损，更好地恢复其功能与形态。也由于在皮瓣内植入轴型血管或大网膜或肌肉，将随意皮瓣变成轴形血管皮瓣，扩大了游离皮瓣供区的选择。这一技术已逐渐被广大整形外科医生所重视，并视为整形外科领域中又一个新进展。1994年Prifag将血管植入皮瓣形成轴型皮瓣称为预构皮瓣(Prefabrication)。而在皮瓣中填加骨，软骨等行器官再造称为预置(Prelamination)，我们姑且将二者合在一起，统称为预构皮瓣，现在已经被临床应用的有：预构皮瓣鼻成形术，预构皮瓣耳成形术，预构皮瓣眼睑成形术，预构皮瓣阴茎成形术。预构大网膜轴型皮瓣，预构血管植入轴型皮瓣。预构肌皮瓣，预构扩张皮瓣等等，均获得了良好的临床效果。 Development and Manufacture of Prefabricated Skin Flaps Hui Bosheng The 3rd Hospital of Beijing Medical 100831 〔Abstract〕 Prefabricated skin flap is a skin flap with specified require, function and property, according to specified idea and design it is modified in advance prior to transfer by means of operation. so that the function and appearance of the organs is recovered better. Also owing to the vessel is implanted into skin flap so that the random pattern skin flap can be turned into axial pattern skin flap, thus the choice of the donor site of the free skin flap is increased. So as a new technique and advance in the field of plastic surgery the prefabricated skin flap has been accepted widely. In 1994 Julian J. Pribaz proposed that prefabrication shoued be restricted to its original meaning i.e. the implantation of a vascular pedicle into a new Territory and to transfer that tissue via its implanted pedicle, prelamination should be used to describe the implantation of tissue such as bone, cartilage, or devices into a skin flap prior to its transfer. Tentatively we would often refer to the both of modification of skin flap as prefabrication. Up to now a lot of prefabricated skin flap has been applied in clinic such as rhinoplasty, blepharopedlasty, auroplasty, phallopeasty, reconstrouction of organs with prefabricated greater omental axial patterm skin flap; with a scondary axial pattern skin flap by neans of vascular implantation into skin flap, with secondary musculocutaneous flap, with expanded skin flap and so on. All of these have been achieved good clinical effect. 〔Key Words〕 Prefabrication prelamination 预构皮瓣(Prefabricatd skin flap)亦称预制皮瓣或预成皮瓣，其含义都是按照一定设想和设计，通过手术将皮瓣预先施以加工改造成具有一定要求，功能和特性的皮瓣，使其更便于或更有利于修复器官的缺损，更好更完美地恢复其功能与形态。这一技术近年来已逐渐被国内外广大整形外科工作者所重视，并视为整形外科领域中又一个新技术、新发展，被更广泛地加以研究和应用。 众所周知，任何体表器官的修复与再造都要用皮瓣做为它的表面覆盖材料并加以塑形、成活而成，故皮瓣是修复与再造人体体表器官最基本的技术和手段，器官再造的速度与质量和皮瓣技术息息相关，要提高器官再造的速度与质量就必然要改进皮瓣技术，在现实的皮瓣技术中也确实存在着许多不足和局限性，需待解决，如：它的血运有限、大小、部位不能随心所欲，在移转的过程中要受强迫体位之苦，术后感觉不好，外形臃肿不美观等等，距人们的要求还有很大差距，因此，大家在应用的过程中必然会针对上述的诸多不足进行各种改进，如：Gillies和Filatov将皮瓣做成皮管，更便于移转和使用。六十年代随着显微外科技术的发展，借助显微外科技术游离皮瓣移植成功，大大地缩短了疗程，也免去了皮瓣移转中所受的强迫体位之苦。到八十年代随着血管解剖学的发展，人们对皮肤血管解剖有了进一步认识，发展了筋膜皮瓣、肌皮瓣，以及带骨关节的皮瓣，使皮瓣技术从理论到实践都有了很大的发展和改进。那么，在这期间预构皮瓣的实验研究和临床应用也是改进和发展皮瓣技术之一。它预先在皮瓣中植入知名的动静脉束，使其血运增加，防止坏死。在皮瓣下方预先埋入扩张器用以扩大皮瓣的面积，使头皮缺损整旧如新。在皮管内植入小皮管形成尿道预构阴茎。在皮瓣下预先移植耳甲皮肤软骨复合片行鼻再造等等。近三十年来在国内外研制和应用预构皮瓣的种类繁多，方法各异，可谓繁花似锦，硕果累累。 1.预构皮瓣鼻修复术： 鼻再造的历史由来已久，但传统的方法都是用皮瓣折叠做内鼻的衬里形成鼻前庭和鼻翼，由于皮瓣本身就厚，再重叠一次等于两个皮瓣相加就越发肥厚，术后不仅外形臃肿失真，而且鼻腔狭窄通气不畅。1964年我科收治一患者由于血管瘤切除导致半鼻缺损。当时朱洪荫教授、王大玫教授改变传统作法、设计左侧前额镰刀状皮瓣，在皮瓣形成之前先在前额皮瓣远端切开皮肤和皮下，并向上方剥离呈一拱窝，再自耳甲腔切取耳甲软骨及附有前侧皮肤的复合组织片移植至前额形成的拱窝的皮瓣侧，而前额侧则游离植皮。愈合后即成未来的鼻翼。在延迟前额皮瓣时在皮瓣肉面植皮做未来内鼻的衬里，前额侧植皮覆盖创面。二周后将皮瓣完全掀起移至鼻缺损部与健侧创缘对合，三周后断蒂，修复完毕，术后鼻孔通气流畅，外形美观。这一方法恰似建楼房中的预制件，所以当时我们就借用了建筑业中的术语，更形象地称此法为预构法。并流传至今。中华整形烧伤外科杂志1995年第二期报道了郝新光教授在1987年用上臂皮瓣作衬里在胸大肌皮瓣上预制鼻，修复鼻及唇颊部缺损，获得满意结果，称为预成鼻再造法。 2.预构皮瓣耳修复术： 在上述用预构法修复鼻缺损的基础上我们进一步将此法用于耳廓修复。1965年我们收治一患者左耳廓全耳黑痣，黑如墨染、表面隆起凹凸不平，我们只好将全耳切下，见耳廓软骨完好弃之可惜，遂将黑色皮肤剥掉软骨完整保留埋入左胸部真皮下、二个月后保留的耳廓软骨完好，在左胸做一胸肩峰皮管，将埋植的耳廓软骨包含在皮管的胸端，一个月后以肩峰端为蒂，切断胸端，将远端包埋有耳廓软骨的皮管向上移转到左耳缺损的基底部，切除局部疤痕，将耳廓回植，一个月后皮管断蒂，修复完毕。1967年美国整形外科杂志58卷第4期报道了土耳其医生Onur O.Erol在颞浅动脉区切开头皮暴露颞浅动脉，将皮缘向两侧牵开折叠固定，然后以颞浅动脉为中轴在其表面做中厚游离植皮，三周后将颞浅动脉连同其表面的植皮掀起形成预构的皮瓣用以修复耳廓。1981年美国整形外科杂志68卷第3期报道了沈祖尧教授将颞浅动静脉束向下移转穿过皮下隧道植入颈部12×2.5cm的皮管中，3～5周后将皮管远端及隧道顶部的皮桥切断，然后，以颞浅动静脉束为蒂将预构的颈部皮管移转到残存的耳廓修复耳轮缺损。他们用同样的方法为5个烧伤后耳廓缺失的病人修复了耳廓，都获得了满意的结果。 3.预构皮瓣法眼睑修复术： 1976年我们收治一例由于视网膜母细胞瘤，眼上下睑及眶内容全切术后的女性患者，需要再造眼睑以佩戴异眼，我们设计前额部的镰刀状皮瓣做上下睑，但缺乏衬里，于是我们设计预构一带衬里的前额皮瓣，我们先在前额皮瓣两侧切开皮肤相对剥离相通，分别在皮瓣底面和骨膜的表面做中厚游离植皮，预构成带衬里的皮瓣，三周后形成镰刀状前额皮瓣移转至眶缘与眶部的切口对合。三周后断蒂形成上下睑，四周后切开眼裂佩戴异眼。 4.预构皮瓣法阴茎再造术： 按Gillies法行阴茎再造术就是在腹壁预构一个含有尿道和软骨的管状皮瓣，再将该预构的皮瓣移转到阴茎的残端形成再造的阴茎。其步骤是先在下腹壁的内侧做两平行切口，宽4cm、长度依所需的尿道长度而定，自两切口的皮下做相向剥离，每侧均勿超过宽度的三分之一，将两侧剥离起来的皮瓣提起相互对合并缝合皮下和真皮形成一个皮面向里，肉面向外的皮管即为尿道，中间放置橡皮导尿管。再在其外方另做一宽11cm，长大于尿道长度3～4cm的双蒂皮瓣，同时切取肋软骨，修剪成适当形状和大小后埋入在皮瓣底面的脂肪组织内充当阴茎海绵体。然后，将此皮瓣向内推移覆盖在所做的尿道之上。其内侧缘与腹壁切口内侧缘相对缝合。其外侧则行中厚游离植皮。4周后将此皮瓣自皮壁揿起使两缘对合卷成含有尿道和软骨的双蒂皮管并缝合两缘。腹壁创面行中厚游离植皮。六周后将皮管的上端横断后向下翻转至阴茎的残部，切除残部的瘢痕与皮管断端相对合，将尿道的残端与皮管中的尿道相对合吻接，用细丝线缝合皮下和真皮，将残存的阴茎海绵体与皮管内的软骨相接缝合固定，再缝合皮肤。六周后切断皮管的下蒂，形成具有排尿和勃起功能的阴茎。在六十年代我科孔繁祜教授和牛星焘教授也曾用同法在大腿内侧预构含有尿道的皮管行阴茎再造。亦获得满意结果。 5.预构大网膜轴型皮瓣游离移植修复器官缺损： 1978年沈祖尧教授首先设计并预构了大网膜轴型皮瓣游离移植，成功地为三例烧伤病人修复了头皮颅骨，左膝关节和面颊部缺损。手术步骤：上腹正中切口进入腹腔，分离结扎胃网膜左动静脉和附着于胃大弯及横结肠的系膜和血管、游离一片以胃网膜右血管为蒂的、保留完整血管网的大网膜，面积20×15cm，在右上腹部设计一15×11cm的皮瓣，其蒂位于外侧，从浅筋膜层掀起皮瓣，将做好的大网膜瓣引出腹腔平铺于皮瓣下方的创面上，周缘与创面固定数针以防卷缩。将皮瓣覆盖其上，闭合腹腔，缝合皮肤。二周后行腹部皮瓣延迟手术，切断位于腹腔外侧的皮瓣蒂，并在大网膜深层游离皮瓣基底约1/4范围。缝合皮肤切口。三周后再行手术，先探查胃网膜动脉搏动良好，再将皮瓣自深筋膜层连同大网膜完全掀起，只保留胃网膜血管蒂相连，观察皮瓣红润，血运良好，即可切断血管蒂，将皮瓣移植到受区与受区的动静脉吻合。 1980年O.O.Erol和Melvin Spira报告了他们用猪做的大网膜加游离植皮